消防安全風險管理人員密集場所火災事故分析

多年來，群死群傷的人員傷亡火災事故時有發生，人們在沉痛的教訓中不斷總結、不斷警醒，并在預防和控制上積累了很多經驗。據有關資料統計，目前世界上每年在火災中死亡人數最多的國家依次是：印度、俄羅斯、美國、中國、日本、烏克蘭、南非、德國。雖然一些發達國家的火災死亡人數較多，但群死群傷的惡性火災事故已經得到了控制。在發展中國家，特別是一些正處在經濟快速發展階段的國家，這類火災事故還屢屢發生，特別是在人員密集場所又經常多發，給經濟發展和社會穩定帶來了重大影響。

（一）2兩起群體傷亡火災事故成因分析

2005年12月25日23時10分，廣東省中山市坦洲鎮“老虎吧”酒吧發生死亡26人、傷11人的特大火災，火災過火面積241平方米。去年9月20日22時49分，廣東省深圳市龍崗區舞王俱樂部發生44人死亡，64人受傷的特大火災，火災過火面積約100余平方米。這是兩起典型的公共娛樂場所群體傷亡火災事故，通過火災事故分析，我們發現：（1）火災發生時間是人員密集場所人員最集中、氣氛最激烈、管理最松懈的深夜

深夜時間是人們體力、腦力一天中最為放松、警覺性最差的階段，而在公共娛樂場所，夜間23時也是人員最為集中、娛樂表演節目最狂熱的時間。由于現場表演節目進入高潮階段，聚集圍觀的顧客多，場所管理人員疲于應付經營，而對安全管理往往人手不足而疏于防范。加上場所內外光照和燈光十分昏暗，顧客因飲酒、放縱等身心俱疲，精神愰惚，對危險侵害的預判力和應付能力很差。一旦遭遇火災最容易迷失自我、驚慌失措，以致難以正確找到安全出口及時逃生。如中山“12.25”火災發生在圣誕節當晚23時，241平方米的酒吧人員大量集中，正進行激情圣誕抽獎游戲節目；而深圳龍崗“9.20”火災發生在當晚22時49分，150平方米的大廳經營面積近400多人正在圍觀舞臺表演小品劇。在這一時刻，現場很多人根本就沒有意識到火災發生。

（2）造成人員大量傷亡的最主要原因是現場存在大量易燃裝飾材（聚氨酯泡沫）燃燒引發有毒煙氣兩起火災發生時，在場人員均看到著火蔓延過程，也采取了一些撲救措施，但仍有很多人因不及走避而喪生。究其原因是現場大量易燃裝飾材料（為聚氨酯泡沫）燃燒產生有毒煙氣，使人們在極短時間內失去了逃生能力。這兩家場所都采用了大量的吸音海綿等可燃、易燃材料，其中包括聚氨酯泡沫材料。這些材料燃點低、發煙大，燃燒產物毒性強，燃燒后生成大量的二氧化碳、一氧化碳、甲醛以及氰化氫等有毒煙霧，給火場被困人員造成了致命一擊。據有關資料證明，當空氣中的氰化氫濃度達到萬分之二點七時，足以讓人立即死亡；當空氣中的一氧化碳濃度達到百分之一時，可以讓人在一分鐘內死亡。同時，海綿、泡沫燃燒還會產生煙塵，這些煙塵被人體吸入后會直接引起呼吸道的機械阻塞，導致死亡。中山“12。25”火災以及深圳龍崗“9。20”火災起火燃燒時間不長，消防隊到達火場搶救迅速，但就在著火后的2分鐘內，有毒煙氣迅速籠罩整個場所，現場人員陷入逃生無門境地，很快被煙熏毒倒。

（3）嚴重超員造成人員逃生時封堵安全出口，疏散通道不暢導致人員不能迅速逃生

中山“老虎吧”和深圳龍崗“舞王俱樂部”場所都存在嚴重的超員經營現象。“老虎吧”在150平方米范圍聚集了近200人；舞王俱樂部150平方米左右的大廳竟容納了近400多人，超過規范允許容納人數的5倍。火災發生時，場內人員爭相涌向主出入口，相互擁擠并封堵了安全出口。兩場大火造成人員大量傷亡，絕大部分死者就堆疊倒在了安全出口處。另外，由于超員經營直接導致增添的桌椅大量占用了疏散通道，火災導致現場斷電，在濃煙籠罩下現場一片漆黑，嚴重影響了現場人員疏散逃生。

（4）場所內從業人員未依法正確履行組織顧客疏散的職責

根據公安、消防部門的調查，在兩起火災事故發生時，老虎吧、舞王俱樂部的消防安全管理人員、服務員沒有及時通知現場人員疏散和組織有效的逃生，致使火災發生后，大量顧客因為不熟悉場所內的安全出口而在同一時間內擁向同一個安全出口；而場所的服務人員則由另外一個安全出口全部順利逃生。這說明在場的工作人員沒有依法正確履行引導顧客疏散逃生的職責，沒有在火災發生瞬間采取及時有效的措施通知和引導在場人員疏散，錯過了逃生的最佳時機。正由于消費的顧客不熟悉場所內的疏散通道和安全出口情況，不懂得逃生自救技巧，現場又缺乏及時有效、有組織的疏散引導，加上極度的恐慌，逃生時互相擁擠、踩踏，導致重大人員傷亡慘劇。

（5）消防設施不完善導致火災迅速擴大、蔓延成災老虎吧、舞王俱樂部雖設置了滅火器、室內消火栓等消防設施，在火災發生初期現場服務員也使用了滅火器等進行撲救，但主要的自動消防系統缺失，仍使火災不受控制，有毒煙氣迅速蔓延。兩個場所都屬全封閉無自然排煙場所，且沒有按規定設置符合消防標準的機械防排煙系統；舞王俱樂部設置的自動噴水滅火系統也沒有及時起火初期迅速發揮作用，因而在發生火災后，當使用滅火器、室內消火栓等簡單設施滅火無法奏效時，火勢迅速蔓延擴大，大量有毒煙氣無法排出而迅速沉降，來不及逃出的人員便馬上身受其害。

（6）傷亡人群集中在一些弱勢群體和特殊人群中山老虎吧火災傷亡的人員主要是青年學生，而舞王俱樂部火災傷亡的也主要在青年打工一族。青少年、學生群體意識活躍，自控能力差、社會經驗不足。當前經濟社會快速發展，流動人員、外來人群大量增加，人們在不斷追求經濟利益的同時，往往忽視安全保護，從而形成了安全防范的弱勢群體和特殊人群。他們在公共娛樂場所消費時往往過度沉迷于聲、色、酒等娛樂中，自我防范和危機逃生意識不足。因而發生火災事故時，傷亡人群的年齡、身份、群體比較類似。

（二）人員密集場所群體傷亡火災事故預防控制

人員密集場所群體傷亡火災事故雖然發生次數少，但造成的損失和影響卻遠遠超過任何一般的火災事故，其預防和控制也絕非一勞永逸、一蹴而就所能完成的。歷年來群體傷亡火災事故的不斷發生說明，這類案件還沒有得到根本、有效的遏制，“政府統一領導、部門依法監管、單位全面負責、群眾積極參與”的消防工作格局還沒有真正形成，必須下狠招、出重拳，始終保持高壓態勢，充分發揮社會全體力量參與到這項工作中來。（1）人防

1、職能部門齊抓共管、防止失控漏管

中山老虎吧是經有關部門核準的西餐廳，后來擅自改變經營使用性質作酒吧使用。深圳舞王俱樂部雖然沒有經過相關部門的審批，但無證無照經營時間長達一年多，這兩個場所都屬于失控漏管的范圍。受執法力量等主客觀原因影響，目前還有一部分場所無證無照經營或者是違法“帶病”經營，這些場所也是最容易發生火災事故、最容易造成群體人員傷亡的地方。作為消防部門：一是要充分發揮公安派出所、社區（村）居委會的力量，建立健全以公共娛樂場所為重點的臺帳系統，利用基層派出所和居委會點多、面廣的優勢和特點，實現“無縫隙”監管。二是要嚴格落實執法工作機制，對發現的火災隱患要一查到底，對責令停產停業的要一追到底，防止執法中斷和不了了之。嚴格監督執法就是對人民群眾的最好服務，堅決查處違法行為就是對人民群眾生命安全的最大負責。從2006年開始，中山市各級消防部門把全部公共娛樂場所正式納入監管范圍，并按照火災危險等級分月、季度、半年由消防監督員進行防火巡查的監管制度。三是與工商、文化等部門建立互通互報機制。對責令停產停業、撤銷消防行政審批、未經消防驗收合格擅自投入使用、存在重大消防隱患的場所要依法書面告知工商、文化等部門，對變更用途、使用性質的單位，工商等部門也要及時函告消防等相關部門。

2、嚴格落實單位內部逐級和崗位消防安全責任制，推行標準化管理消防安全工作歸根結底還要靠單位自身來完成，必須以《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》為依據，督促單位全面建立健全逐級和崗位消防安全責任制。無數次的火災事故已經屢次證明，單位沒有落實好消防安全責任制，一旦發生火災后果就十分嚴重，而中山老虎吧、深圳舞王俱樂部火災的發生與其自身消防安全管理的嚴重不足是直接相關的。因而，在容易引起群體傷亡火災事故的場所必須嚴格落實防火檢查、防火巡查、消防設施維護保養、用火用電等消防安全管理制度，對消防安全重點部位、消防監控室等必須加強檢查力度。

3、加強消防培訓，提高從業人員防火滅火技能

消防知識的缺乏是造成火災多發和人員傷亡的重要原因，在公共娛樂場所更加要加大消防培訓力度，特別是持證上崗培訓、崗前培訓，并定期組織開展應急疏散演練。在強化社會面消防宣傳工作的同時，重點加強了三個方面的消防培訓工作：一是單位消防安全責任人、管理人員和專兼職義務消防隊員的持證上崗培訓，二是自動消防設施操作人員的持證上崗培訓，三是由各基層大中隊對社會單位開展的免費義務消防培訓，各級公安消防機構準備用三四年時間的持續努力，對全市常住人口、外來人口進行一次全面的消防安全知識培訓，從而全面提高全社會的火災抗御自救能力。（2）物防

1、嚴格消防、工商、文化等牌照發放、審驗手續

當前，各級職能部門之間在行政執法程序方面還存在一些漏洞和不足，因而造成了一些場所在改變了使用用途后無法及時發現。有的場所逃避執法檢查未經審批擅自裝修，有的政府部門對消防審核驗收文件作為發放牌照的前置條件界定不清、模棱兩可，有的公安消防監督執法人員對裝修材料見證取樣檢驗的送檢工作避重就輕或者是認為可有可無等，這些都埋下了眾多消防安全隱患。因而，各級政府職能部門必須相互之間明確職責，加強協作。

（2）嚴格控制建筑工程內部裝修材料，落實防排煙設施

幾乎每一次導致人員重大傷亡的火災事故都是因為可燃材料大量存在和防排煙設施不完善，造成了人員在短時間內吸入大量有毒煙氣而迅速致命的。在消防監督工作中，必須強力推進建筑內部裝修材料和消防產品檢測力度，特別是要嚴令禁止聚氨酯泡沫、海綿等易燃以及燃燒時能產生有毒氣體的裝修材料使用，在頂棚、墻面、裝飾物品等方面要根據《建筑內部裝修設計防火規范》的要求進行審定，對使用防火涂料的產品必須依法檢測，驗收時要嚴格把關，認真核對施工記錄和檢測報告。在公共娛樂場所的審核、驗收或安全檢查過程中，首要解決現場防煙排煙問題，要確保自然排煙窗開啟足夠的排煙面積，對不具備自然排煙條件的場所要安裝自動啟動的機構排煙設施，確保火災發生時，有毒煙氣能迅速排出室外，不能對在場人員形成威脅。（3）確保安全出口、封閉樓梯間等基本疏散設施的充足完善火災事故的發生雖然可控制，但也具有偶然性。充足、完善的安全出口和疏散樓梯是一旦火災發生情況下的“生命之門”。對安全出口上鎖、封閉樓梯間敞開、在安全出口設置鐵柵欄和門檻、踏步的違法行為必須嚴肅查處。

在公共娛樂場所的審核、驗收和安全檢查過程中，要仔細檢查安全疏散距離、安全出口寬度以及安全通道逃生設施設置是否合理，能否滿足現行消防技術規范要求，對疏散設計不符合要求的場所實行“一票否決”，堅決查處。（4）嚴格落實自動噴水、火災自動報警等自動消防設施的維護保養自動噴水滅火系統、火災自動報警系統、機械防排煙系統必須按照消防技術規范要求在公共娛樂場所投入使用前安裝、維護好，定期運行檢測，定期開展維護保養工作，確保完整好用。

（3）技防

1、大力推廣簡易噴淋系統

有些人員密集場所雖然沒有達到國家消防技術規范設施自動消防設施的要求，但這些場所的火災危險性卻十分大，經常超員經營、超負荷經營。中山老虎吧如果安裝了有效的簡易噴淋系統，在頂棚可燃材料著火后，就可以及時滅火，可以為人員逃生提供有力條件，也不會造成如此重大的人員傷亡事故。

2、大力推廣智能型逃生門鎖、獨立式火災報警器和逃生軟梯等為解決防火防盜矛盾等問題，在沒有達到消防技術規范要求的公眾聚集場所（特別是小娛樂場所）推廣使用智能型逃生門鎖、獨立式火災報警器和逃生軟梯，在一定程度上可大大降低火災風險，提高火場逃生自救的條件。公共娛樂場所存在人員流動性大、人群復雜、治安條件差等的特點，在這些場所需要進行安全控制的出口設置智能型逃生門鎖、在袋形走道盡端或公共通道靠窗處增設逃生軟梯可以有效解決場所安全防盜和走道設置不合理、出口不足的問題。

（3）推廣建設火災遠程監控系統

火災遠程監控系統不僅能夠有效地提高企業自覺履行消防安全管理職責，也能夠及時、有效地向消防部門實時反饋企業消防安全狀況，對于火災隱患的發現、整改、消防監管具有積極作用。該系統在公共娛樂場所、重要的人員密集場所等重點單位建成后，可以把各單位的火災自動報警系統聯接入全市消防監控中心，直接向消防部門反饋單位消