會陰修復術

Episiotomy

PerinealRepair復旦大學附屬婦產科醫院顧春怡目

錄會陰切開術簡史會陰部解剖圖會陰切開術目的會陰切開術適應證及禁忌證會陰切開術指征會陰切開術麻醉會陰切開術切開方式會陰切開術縫合方法討論會陰撕裂分類縫針縫線選擇及修復技術會陰切開術后護理切開術后陰道功能恢復訓練簡史1.1742年，首先對難產者自陰道口向肛門方向切開2.1799年設計出正中切開術3.1857年，會陰切開術由Braun命名，并延用至今4.1851年傳入美國，但直到20世紀初才被逐漸接受;5.1920年后，美國婦產科學界頗有影響的Delee和Williams

發表文章，提倡采用會陰切開術分娩，尤其是中側會陰切開術

會陰解剖會陰部解剖圖會陰部解剖圖會陰切開術目的

（EmpiricalViewpoint）以一個直的、整潔的外科切口代替經常發生的不整齊的撕裂，更易于修補防止盆底組織松弛，避免發生膀胱膨出、直腸膨出及尿失禁避免盆底組織的嚴重撕裂傷及減輕受壓胎頭的碰撞傷【會陰切開術】產科最常用的手術擴大陰道口，利于胎兒及時娩出。避免會陰嚴重裂傷縮短第二產程，防止盆底組織松弛以初產婦為多見會陰切開術的循證醫學評價

——既往不準確的觀點整齊切口較不整齊的裂傷更易愈合（×）可以防止盆底組織松弛，避免發生膀胱和直腸膨出（×）因此在美國會陰切開不作為常規產科操作【適應證】會陰緊、水腫或疤痕，胎頭娩出前陰道流血，恥骨弓過低。第二產程過長、宮縮乏力、胎窘、產婦妊高征、合并心臟病等需縮短第二產程。巨大兒、早產兒，以預防顱內出血。陰道助產，如產鉗術、足月臀位助產術。會陰切開術的禁忌證

1.不經陰道分娩者

2.難以控制的出血傾向

3.拒絕接受手術干涉者相對禁忌證為:

胎兒較小,前次分娩會陰完整的經產婦會陰切開方式【會陰切開術種類】會陰側斜切開：自會陰后聯合中線45°切開

小切口切開：用于正常分娩

(球海綿體肌、會陰淺、深橫肌)

大切口切開：用于陰道手術產

(上述肌肉+肛提肌的恥骨直腸肌+部分尾骨肌)會陰正中切開：沿陰道后聯合中點與肛門連線切開

(球海綿體肌、會陰體)會陰側切開：中側切開(偏離陰道肛門連線15-30度);側切開

(球海綿體肌、會陰深橫肌、肛提肌內側纖維)

會陰正中切開與側切開的特點

內容正中切側切

手術修補容易困難愈合不良極少常見術后疼痛輕常見解剖復位很好偶有不良出血少多性交困難極少偶爾切口延長常見不常見會陰切開術的選擇原則：可能發生Ⅲ度或Ⅳ度撕裂，應用側切開除了可能導致Ⅲ度或Ⅳ度撕裂的情況外，正中切開更好【體位】仰臥屈膝位或膀胱截石位【麻醉】陰部神經阻滯麻醉局部皮膚浸潤麻醉

(止痛+松弛盆底肌肉)

【陰部神經阻滯麻醉】左手示指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶韌帶，用細長針自坐骨結節與肛門連線的中點進針，作個皮丘后進針朝坐骨棘尖端的內側和外側各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血應退針換個方向進針），邊退邊注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射。【局部浸潤麻醉】再將針頭抽回至皮下，沿切開側的大小陰唇、會陰體皮下、皮內做扇形浸潤注射，可松弛盆底肌肉。對側作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開時，則在會陰體局部行浸潤麻醉。注入藥液時應注意不可注入血管內及直腸【會陰切開術時機】@取決于宮縮強度、產道及盆底軟組織的彈性和產程進展情況@過早，切口出血多；過晚，無法避免撕裂@時機：宮縮時見胎頭撥露3-4cm，會陰明顯膨隆時，且與宮縮時切開，之后1-2次宮縮即能娩出@行產鉗或臀牽引術時，施術前切開【手術方法及步驟】(一)會陰斜側切開術，臨床上以左側斜切開為多術者以左手中、示指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手持會陰切開剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會陰后聯合中線向旁側呈45°放好，于宮縮時，剪開會陰3～5厘米。【手術注意事項】

(1)切開時間應在預計胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過早。

(2)剪刀應與皮膚垂直。

(3)陰道粘膜與皮膚切口長度一致。

(4)如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。

(5)如為手術助產則應在導尿術前準備就緒后切開。

(6)切開后應立即用紗布壓迫止血，如有小動脈出血應鉗夾結扎止血。(二)會陰正中切開局部浸潤麻醉后，沿會陰聯合正中點向肛門方向垂直切開，長約2～3厘米，注意不要損傷肛門括約肌。【會陰切開出血處理】出血活躍時，紗布壓迫止血。血管出血非常活躍時，結扎止血。【縫合注意事項】縫合應在胎盤，胎膜完全娩出后進行;先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布塞入陰道內，以免宮腔血液流出影響手術。胎盤娩出前縫合，有可能影響徒手剝離胎盤。對產鉗助產或懷疑有裂傷者，需在探查后縫合。按層次縫合，縫合時注意出血量，如出血多，應及時查找原因。縫針的選擇

組織粘膜和肌層皮膚大小2/03/0,4/0弧度1/23/8針型圓體針角針縫線的選擇手術縫合層次推薦 陰道粘膜層2／0快薇喬W9962

會陰肌層2／0快薇喬W9962

皮膚3／0快薇喬W9923/W9932(角針)

縫合方式的選擇皮膚陰道粘膜肌層連續縫合連續縫合連續縫合連續縫合皮內連續縫合間斷縫合【會陰左側斜切開縫合】

(1)縫合陰道粘膜

用中、示指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口，用2-0腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環。應對齊創緣。

(2)縫合肌層

以2-0線間斷縫合肌層，達到止血和關閉死腔為目的。縫針不宜過密，肌層切口緣應對齊縫合切開之下緣肌組織往往會略向下錯開，應注意恢復解剖關系。

(3)縫合皮下及皮膚組織

以3-0號腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內，影響傷口愈合，或造成拆線困難。

【會陰正中切開縫合】(1)縫合陰道粘膜

以2-0腸線連續或間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織，上端起自切口頂端上方0.5cm，下至處女膜。切勿穿透直腸粘膜，必要時可置1指于肛門內做指引。(2)縫合會陰筋膜和肌層

2-0腸線間斷縫合(3)縫合皮下脂肪及皮膚

以2-0腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用3-0腸線做皮內連續縫合。

【會陰切開縫合要點】止血、重建結構、盡量減少線結是成功的關鍵。切口對側有撕裂應先于縫合。縫合粘膜時，在頂端上方0.5厘米處縫合第一針以結扎回縮的血管，防止血腫形成。由于陰道切口頂端和皮膚切口呈扇形，縫合時進針方向與弧邊垂直。縫合陰道粘膜和會陰肌層時避免損傷直腸粘膜。各層縫線進針部位應錯開，以減少縫針數，保證血運，防止死腔，利于縫線吸收。在縫合球海綿體肌時，應盡量拉近斷端縫合以恢復陰道口形狀，但縫合不能過緊，否則影響性生活。縫合皮膚時縫線不應過緊，以免組織水腫。血腫縫合前應將血塊取出后于8字縫合。【縫合后處理】取出陰道紗布塞（EP塞）仔細檢查縫合處有無出血或血腫。常規肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應立即拆除，重新消毒縫合撕裂的分類撕裂分度描述Ⅰ度陰唇系帶、會陰皮膚、陰道粘膜（不包括筋膜和肌肉的損傷)Ⅱ度皮膚、粘膜的損傷、筋膜和肌肉（不包括直腸括約肌）。撕裂通常延向陰道的一側或兩側，形成不規則的三角形損傷Ⅲ度不全皮膚、粘膜、會陰體和部分肛門括約肌完全肛門括約肌完全斷裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直腸粘膜撕裂修補前對撕裂進行評估器械準備持針器、縫線、陰道紗條、Allis鉗（2把）、血管鉗、組織剪局部麻醉通知助手麻醉

進行會陰部中央麻醉局麻或會陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因

布比卡因髂腹股溝和生殖股神經

陰部神經

陰蒂背部神經

陰唇神經

直腸下部神經

股后部皮下神經會陰分支

尾骨和末端骶神經分支

髂腹股溝N

生殖股神經的生殖支

股后部皮下神經會陰分支

陰蒂背部神經

陰唇神經坐骨棘

會陰神經

痔下神經

骶骨棘韌帶

會陰阻滯縫合Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應查清范圍及周圍組織的關系，按解剖關系縫合。Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的處理：先用2-0號腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后縫皮。術后用抗生素等預防傷口感染。直腸粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜

膈

自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續縫合

目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔

括約肌

確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點不要牽拉過緊陰道自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合

關閉處女膜環

會陰體

間斷縫合或陰道連續縫合對缺損進行評估進行“冠狀縫合”或完全縫合

會陰

連續縫合關閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內縫合完全縫合至陰道內打結

外科修復后的評價

確保正確的紗布、器械數目陰道檢查對修復進行評估，檢查有無其他撕裂直腸檢查對縫合或缺損處觸診檢查對直腸括約肌的完整性檢查如果發現任何問題，再次修復書寫/口授手術記錄

會陰切開術后疼痛給予冰袋可以減輕局部腫脹，減少不適用含局麻藥的噴霧劑，如可待因有很好的效果有嚴重而持續的疼痛時，應仔細檢查。疼痛可能是一個很大的外陰、陰道旁或坐骨直腸血腫或會陰蜂窩組織炎小的血腫可以期待療法，如果疼痛嚴重或繼續增大，則要立即切開血腫切開后找不到明確的出血點，行大8字深層組織縫扎行陰道填塞12－24小時【術后觀察護理】鼓勵病人向未切側側臥，減少惡露對切口的污染保持外陰清潔，術后5天內，每次大小便后，用溫熟水擦洗外陰，勤更換外陰墊術后每日兩次擦洗會陰外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時內，可用95％酒精濕敷或冷敷，24小時后可用50％硫酸鎂紗布濕熱敷，或進行超短波或紅外線照射，1次／日，每次15分鐘。每日觀察切口是否有水腫、血腫及硬結。若發現感染，予清創，引流，換藥。陰道功能的恢復訓練縮肛運動50-100次/天抬腿運動左右各30次/天提臀運動30次/天【愈合時間取決因素】

年齡體重營養狀況是否存在脫水免疫反應慢性疾病局部感染糖尿病是否做過化療傷口愈合的關鍵時期CriticalWoundHealing