循證醫學和心血管病臨床指南循證醫學和心血管病臨床指南循證醫學和心血管病臨床指南指南來自臨床證據大型隨機對照臨床試驗薈萃分析系統性評價證據來源：且多為A級證據指南是循證醫學應用于實踐的生動例證指南來自臨床證據大型隨機對照臨床試驗薈萃分析系統性評價證據來源：且多為A級證據指南是循證醫學應用于實踐的生動例證AMI的溶栓治療“應在AMI發病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關血管得到早期、充分、持續再開通。”中國《急性心肌梗塞溶栓療法參考方案》（1996年7月）“癥狀出現后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。”中國《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2001年12月）“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性……應在患者到達的30分鐘內進行。……選擇溶栓治療則不必行PTCA。”美國ACC/AHA《急性心肌梗死治療指南》（2000年4月）急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療

60分90分非溶栓對照組溶栓組SKAPSACｔ－PA（3ｈ）強化ｔ－PA（90ｍｉｎ）15%21%48%51%60%70%60%74%70%84%＊Granger等總結58項試驗14124例1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在＜3ｈ時，藥物間有差異，＞3ｈ時則相似2、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率3、ST加BBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），獲益程度與ST部位相關：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例4、獲益與溶栓開始時間遲早有關延遲／獲益關系為非線性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無明顯關系阿斯匹林治療心血管病已成為常識

“所有心電圖ST段抬高患者必須服用阿司匹林……”

ACC/AHA《AMI治療指南》

（2000年4月）“聯合應用阿司匹林，普通肝素和GP?b/Шa受體阻滯劑是極其有效的”

ACC/AHA《不穩定型心絞痛和非ST段抬高MI治療指南》

（2000年9月）“1、藥物治療預防MI和死亡，減輕癥狀

I類（1）無禁忌證時使用阿司匹林。”

ACC/AHA《慢性穩定型心絞痛治療指南》

Meta-analysisoftrialsaspirininacuteMI絕對療效(1/千)：13(2)2(1)24(4)2P：＜0.000010.02＜0.00001抗血小板治療組對照組發生率5%10%非致死性再梗塞非致死性卒中總死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)圖2：阿斯匹林治療急性心肌梗塞的綜合療效Meta-analysisofantiplatelettrials

抗血小板療法治療心血管疾病的療效

(嚴重心血管病事件發生數)治療周期治療組對照組絕對療效病人類型(入選人數)罹患率罹患率(1/千)急性心梗一個月(20，000)10%14%40既往心梗二年(20，000)13%17%40急性腦梗*一個月(40，000)8%9%10既往腦梗三年(20，000)18%22%40其它心血管病一年(20，000)7%9%20*共二項研究，其中一項為中國急性腦卒中抗血小板臨床實驗(入選21，000人，1997年在《柳葉刀》上發表)“適應癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%)的患者，均可應用ACEI，除非有禁忌癥；無癥狀的左室收縮功能不全(NYHAⅠ級)患者亦應使用，可預防和延緩發生心力衰竭……。”中國《慢性收縮性心力衰竭治療建議》(2002年1月)ACEI公認為CHF治療的基石“ACEI適用于慢性HF患者的長期治療，不論HF程度屬于輕度、中度或重度。”美國《慢性心力衰竭治療指南》(1999年)ACEI治療CHF療效評價

(已有39項臨床試驗證實)CDMR研究卡托普利6周結果：運動耐量改善，利尿劑量↓住院↓SOLVD試驗依那普利41個月結果：總病死率↓16%，HF住院+死亡↓26%V-HeFTⅡ試驗依那普利20mg／d2.5年結果：死亡危險↓28%CONSENSUS試驗依那普利10mg／d6個月結果：總病死率↓27%梗塞后應用ACEI臨床試驗的結果試驗名稱病例數入選標準藥物開始用藥時間隨防時間對死亡率影響SAVE（1992年）2231EF≤40%卡托普利3－6天2－5年＋CONSENSUS－Ⅱ（1992年）6090年有患者依那普利＜24小時1.5－6月－AIRE（1994年）2006充血性心衰雷米普利3－10天6－30個月＋GISSI－3（1994年）20000所有患者Lisinopril＜24小時6周＋ISIS－4（1991年）60000所有患者卡托普利＜24小時5周＋TRACE（1994年）1749左室功能障礙Trandopril3－7天2－4年＋CCS（1994年）10000所有患者卡托普利＜36小時5周＋SMILE（1995年）1556前壁心梗Zorenolril＜24小時5周＋指南對臨床工作可產生巨大影響大大改變了對許多心血管疾病的認識和處理方案推廣和普及新的治療方法Clearresultschangeclinicalpractice

ISIS－2發表后對臨床常規治療的積極影響

（英國ISIS－2發表前后治療狀況對比）治療方法常規使用比例（%）1987年1989年阿斯匹林984鏈激素268目前中國急性心梗治療中阿斯匹林使用率＞90%美國近20多年血壓控制狀況1976－19801981－19911991－19941999－2000知曉率51736870治療率30555459控制率10292734美國JNC7頒布原因：1、許多新的臨床研究結果發表2、臨床醫師需要新的、更清楚的、明確的治療指南3、需要簡化血壓分類目的：基層一線醫師中普及高血壓防治知識進一步提高血壓控制率降低醫療開支指南不僅僅是建議臨床醫師有一定的道義上的和法律上的責任來執行指南已遇到的醫療糾紛并可能進入司法程序οAMI患者未采用靜脈溶栓治療οCHF患者長期未應用ACEIοACS患者未推薦使用阿司匹林指南的局限性對此須有清醒認識實踐中應予注意1、指南并未完全解決疾病的治療問題SOLVD治療試驗輕中度CHF應用ACEI平均41.4個月病死率治療組35.2%對照組39.7%絕對降幅不大在3.5年治療中仍有1/3患者死亡臨床試驗顯示的良好效益是一種群體性的相對的幅度并不大的結果并非每一例患者均有益呈現完全不同結果很有效、較有效不怎么有效無效甚至惡化仍需因人而異，具體病例區別對待2、資料多來自國外，不一定都適合中國，如何應用有待進一步研究ACEI治療CHF臨床上小劑量應用，十分普遍認為同樣有效是一種誤解須達到目標劑量或最大耐受劑量臨床試驗中有益結果是在達到目標劑量時才獲得常用ACEI參考劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg，3次/d25－50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25－2.5mg，1次/d2.5－5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5－10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20－40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1－2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5－20mg，1次/d注：參考歐洲心臟病學會心力衰竭指南常用ACE抑制劑量的參考劑量Bucker等（1999年）薈萃分析59項調脂治療臨床研究其中應用他汀類13項結果：總病死率顯著降低RRR0.75,95%CⅠ0.65-0.86冠心病相關病死率顯著降低RRR0.66,95%CⅠ0.54-0.79他汀類在臨床試驗中的劑量試驗名稱劑量4S試驗辛伐他汀20－40ｍｇ/ｄCARE試驗普伐他汀40ｍｇ/ｄLIPID試驗普伐他汀40ｍｇ/ｄWOSCOPS試驗普伐他汀40ｍｇ/ｄ美國ATPⅢ對高脂血癥的危險分類WHO對高血壓的危險分類歐洲高血壓防治指南（2003年）中國高血壓防治指南（1999年）資料均來自國外利尿劑在高血壓治療中的地位噻嗪類利尿劑應用于大多數無并發癥的高血壓病人，可單獨或與其他藥物聯合用，多數患者需要聯合用藥，如血壓超過目標血壓20/10mmHg，應考慮選用2種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑《美國JNC7》（2003年）大多數病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯合應用其他藥物（ACEI、ARB，?受體阻滯劑，CCB）使用包括足量利尿劑在內的聯合降壓治療可大大消除對藥物反應的差異。《美國JNC7》（2003年）用于高血壓治療的利尿劑應滿足下列要求：同時降低收縮壓和舒張壓用藥維持在24小時以上不良反應時間短作用于遠曲小管對糖脂代謝影響小只有極少數的利尿劑（吲達帕胺）能滿足上述要求，作用時間長，對血鉀影響小，（失鉀僅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）對糖耐量和血脂代謝無不良影響Emeriau等研究發現吲達帕胺可明顯降低收縮壓，效果優于雙氫克尿噻和CCB我國市場上可應用的利尿劑，尤其噻嗪類，種類少。我國多數醫師的臨床經驗大多數病人不能耐受長期用雙克劑量≤25mg/d，降壓效果不理想劑量＞25mg/d，副作用多見龔蘭生（上海瑞金醫院）利尿劑作為治療高血壓的首選藥在國外，尤其在美國應用較多。因為其對高血壓伴有心臟衰竭者確實有效，但利尿劑在國內是否作為首選，還需進一步分析證實。錢榮立（北京大學第一醫院）對JNC7強調首選噻嗪類利尿劑治療高血壓，從糖尿病角度講是絕對不行的此類利尿劑對?胰島細胞分泌胰島素有影響雖然ALLHAT研究顯示，長期使用利尿劑不會增加總死亡率，但確實引發了較多的糖耐量異常另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。在20世紀80年代，國內資料顯示高滲性昏迷的病死率是40-70%，目前仍高達20%，因此對內分泌科醫師來說，將噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的首選是有顧慮的。潘長玉（解放軍總醫院）在降壓藥物選擇上，JNC7強調利尿劑，但我們糖尿病科的醫師們難以接受，因為利尿劑的確可以引起糖尿病患者許多代謝問題，從降壓的目的看，對不同的病人，用藥應有差別，在我們的指南中，應允許針對不同病人用藥有所側重。技術條件限制應用急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實施時受到下列因素限制術前時間窗（家→醫院→導管室）醫院設備手術者的經驗和團隊的水平急診CABGAMI后靜脈溶栓治療不良反應的可能性限制了應用

ACEI:咳嗽、血管神經性水腫，尤其喉頭水腫

利尿劑:電介質紊亂（低鉀、低鎂）

糖代謝紊亂

脂質代謝紊亂

他汀類:肌炎、肌溶解、肝功能損害降壓藥物選擇的其他考慮

潛在的不良影響痛風或有甲狀旁腺功能減退的患者慎用噻嗪類利尿劑BBs阻滯劑應避免用于哮喘患者、反應性氣道疾病、2度或3度傳導阻滯ACEIs和ARBs禁用于孕婦或可能懷孕的婦女ACEIs不應