重癥患者的識別和科學化管理團結、協作、高效、執行、溝通、奮進蘭州大學第一醫院重癥醫學科李斌Thefirsthospitaloflanzhouuniversity大綱哪些患者是重癥患者？重癥患者如何早期識別？重癥患者的科學化管理重癥患者：存在威脅生命的高風險疾病的患者經過及時有效的治療有恢復的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人重癥患者的定義重癥的定義重癥患者通常伴有不同程度的臟器功能障礙常見的六類臟器功能障礙：腦功能障礙循環功能障礙（休克)呼吸功能障礙心功能障礙肝功能障礙腎功能障礙功能障礙的臟器數目越多，說明病情越危重多臟器功能障礙：兩個或兩個以上的臟器功能障礙主要表現：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等評分為15分：正常；13分～14分：輕度昏迷；9分～12分：中度昏迷；<8分：重度昏迷體動語言睜眼項目評分項目評分項目評分遵囑運動6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4言語混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發聲2無反應1刺激后四肢過伸2無反應1無反應1

格拉斯哥昏迷量表腦功能障礙循環功能障礙（休克）各種原因導致的全身有效循環血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程根據病因可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等呼吸功能障礙外呼吸功能嚴重障礙導致的動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓增高的病理過程診斷標準是在海平面、標準大氣壓下，靜息和吸空氣時動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）心功能障礙是心室功能障礙引起的一組綜合征左室障礙——（肺水腫表現）氣短，乏力

右室障礙——周圍組織和腹部液體聚集病因：1.心肌損傷-心肌梗死，心肌炎，心肌纖維化

2.瓣膜疾病

3.心律失常

4.全身性因素（高排血量心衰，系統性高血壓）

肝功能衰竭由于藥物、感染、中毒等各種因素導致的肝細胞壞死或肝細胞器功能嚴重障礙導致的臨床綜合征通常包括：急性肝壞死慢性肝硬化腎功能障礙指多種疾病導致腎臟在短時間內喪失排泄功能或者由于各種病因所致的慢性腎病發展至晚期而出現的一組臨床癥狀組成的綜合證通常包括：急性腎功能障礙慢性腎功能障礙引起重癥的常見疾病循環系統：心包積液及急性心包填塞、急性冠脈綜合癥、高血壓危

象、嚴重心律失常、大動脈夾層呼吸系統：支氣管哮喘、氣胸和氣壓傷、大咯血、重癥肺炎、窒息、肺栓塞神經系統：腦血管意外、腦炎、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征、癲癇持續狀態消化系統：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾病；膿毒血癥及各種重癥感染引起重癥的常見疾病嚴重創傷所致失血性休克或多發傷嚴重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴重燒傷嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）引起重癥的常見疾病任何一種疾病或并發癥，如果沒有得到及時，有效的治療最終都有可能引起重癥大綱哪種患者為重癥患者？重癥患者如何早期識別？重癥患者的科學化管理重癥患者的識別

沒有突然變化的病情只有突然發現的病情變化重癥患者的識別癥狀識別快速識別體征識別臨床危急值識別重癥患者的識別：癥狀識別A.Asphyxia窒息及呼吸困難常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻B.Bleeding大出血與休克短時間內急性出血量＞800mlC.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(Die)正在發生的死亡心臟停搏時間不超過8~10分鐘重癥患者的識別：快速識別體溫（T）高熱39.1-41℃、超高熱41℃以上；低體溫35℃以下脈搏（P）水沖脈、交替脈、奇脈、無脈呼吸（R）呼吸頻率及是否存在呼吸困難血壓（BP）

高血壓、低血壓、脈壓增大或減少重癥患者的識別：快速識別神志（T）煩躁、緊張不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）瞳孔（A）瞳孔大小及對光反射尿量（U）少尿（<400ml/24h）或無尿（<100ml/24h）皮膚（S）

蒼白、四肢濕冷（休克），紫紺（缺氧），黃染（黃疸），廣泛出血（DIC）等重癥患者的識別：體征識別營養狀態：超重、消瘦等面容：急性病容、慢性病容、貧血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水腫面容等體位：自主體位、被動體位、強迫體位等重癥患者的識別：危急值識別檢檢驗項目危急值危險性電解質指標血清鉀<3.0mmol/L呼吸肌麻痹>5.5mmol/L心律失常、呼吸麻痹血鈣<2.0mmol/L手足抽搦>2.8mmol/L甲狀旁腺危象心臟指標CK-MB>200Ul/L心肌損傷肌鈣蛋白>0.2ng/ml心肌損傷D-二聚體>1000ug/L炎癥、肺栓塞纖維蛋白原>8g/L或<1.5g/L高凝或出血傾向腎臟指標肌酐>650umol/L腎功能衰竭尿素氮>20mmol/L腎功能衰竭胰腺炎血淀粉酶>1000U/L急性或壞死性胰腺炎重癥患者的識別：危急值識別檢檢驗項目危急值危險性血常規血紅蛋白<60g/dL急性大量失血或嚴重貧血白細胞計數<2.0×10^9/L致命性感染>30×10^9/L急性白血病可能血小板計數<50×10^9/L嚴重出血>700×10^9/L原發性血小板增多癥糖代謝血糖>22mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒<2.8mmol/L缺糖性神經癥狀低血糖性昏迷重癥患者的識別：評分系統重癥患者的識別：評分系統APACHEII評分系統重癥患者的識別：評分系統SOFA評分系統重癥患者的識別：評分系統MODS/MOF評分0分：無死亡發生；9～12分：死亡率<25%；13～16分：死亡率50%；17～20分：死亡率75%；>20分：死亡率100%重癥患者的識別：危急值識別腦出血大面積腦梗死主動脈夾層動脈瘤肺栓塞重癥壞死性胰腺炎肝破裂、脾破裂、腎破裂氣胸、大量胸腔積液消化道穿孔CT或MRI危急值重癥患者的識別：危急值識別主動脈夾層動脈瘤心臟內游離血栓肝破裂脾破裂宮外孕（破裂出血）心包大量積液腹腔大量積液B超危急值大綱哪種患者為重癥患者？重癥患者如何識別？重癥患者的科學化管理重癥患者的科學化管理

防患于未然是重癥患者救治的

最高境界重癥醫學科的發展重癥醫學是醫學歷史發展的必然，將危重患者集中管理是重癥醫學的基本概念之一，早起可以追溯到南丁格爾時代。1863年，南丁格爾結合自己的體會，首先提出術后病人應放在一個特定的場所進行康復治療，這是最早的關于ICU的設想。重癥醫學的發展1920年，美國開始有腦外科監護室，也開始有特定的護士訓練。1940年，國外逐步建立了麻醉復蘇室，有效地保證了病人麻醉后的安全，進一步啟發和孕育了建立ICU的設想。1952年夏，哥本哈根發生了脊髓灰質炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。當時病被集中起來時死亡率顯著下降，這使有關醫生認識到加強監護和治療的重要性。1958年，美國正式成立了綜合ICU，當時隸屬麻醉科管理。1962年，美國成立了心臟病ICU。1963年，美國在全國范圍內首次大規模舉辦了ICU學習班。1970年，成立了危重病醫學會。重癥醫學的發展1982年，北京協和醫院最早成立了2張床位的手術后ICU，屬外科系統管理。1984年，北京協和醫院成立了綜合性ICU。1997年9月，中國危重病醫學專業委員會在北京正式成立。

2009年1月19日，重癥醫學成為與內科、外科等并肩齊立的獨立的二級學科。《醫療機構診療科目名錄》中“重癥醫學科”的主要業務范圍被確定為急危重癥患者的搶救和延續性生命支持、發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫學（CCM)和重癥醫學科(ICU)重癥醫學(CriticalCareMedicine，CCM)是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥醫學科(IntensiveCareUnit，ICU)是對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。重癥醫學科重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。ICU應用先進的診斷、監護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥醫學科的基本要求我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科，重癥醫學科屬于臨床獨立學科，直屬醫院職能部門直接領導。ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫護人員。ICU必須配置必要的監護和治療設備，接收醫院各科的重癥患者。重癥醫學科的規模要求重癥醫學科的病床數量一般以醫院病床總數的2%~8%為宜，可根據實際需要適當增加。重癥醫學科的床位使用率以65%~75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數不能滿足醫院的臨床需要，應該擴大規模。重癥醫學科的人員配備重癥醫學科專科醫師的固定編制人數與床位數之比為0.8~1:1以上。重癥醫學科專科護士的固定編制人數與床位數之比為2.5~3:1以上。重癥醫學科可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院可配備相關的技術與維修人員。重癥醫學科醫師的要求復蘇休克呼吸功能衰竭心功能不全、嚴重心律失常急性腎功能不全中樞神經系統功能障礙嚴重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴重內分泌與代謝紊亂水電解質與酸堿平衡紊亂腸內與腸外營養支持鎮靜與鎮痛嚴重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂ICU醫師應掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能重癥醫學科醫師的要求心肺復蘇術人工氣道建立與管理機械通氣技術纖維支氣管鏡技術深靜脈及動脈置管技術血流動力學監測技術胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術電復律與心臟除顫術床旁臨時心臟起搏技術持續血液凈化技術疾病危重程度評估方法重癥醫學科醫師一般臨床監護和治療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力重癥醫學科護士需要哪些素質有效獲取知識的能力突出的應變能力情緒的調節和自控能力非語言交流能力扎實的操作動手能力敏銳精細的觀察力重癥醫學科護士除獨立完成一般臨床監護和治療技術外，還應具備以下的能力重癥醫學科特點患者病情危重醫療設備高端、貴重醫護人員專業性強，處理急危重癥的能力強醫療費用高昂重癥醫學科是離上帝比較近的地方——中國ICU的先行者邱海波重癥醫學科特點高頻振蕩通氣ECOMCRRT聯合機械通氣治療MODS無創呼吸機+俯臥位通氣重癥醫學科重點技術區域動脈灌注聯合血液凈化治療重癥急性胰腺炎呼吸機聯合持續床旁血濾救治多器官功能衰竭高頻振蕩呼吸治療呼吸衰竭外科術后高危出血傾向患者的血液凈化治療主要診療技術—呼吸系統無創有創呼吸機治療呼吸疾病經皮穿刺快速氣切肺復張纖維支氣管鏡檢查VEST呼吸道清除治療ECMO治療呼吸衰竭患者高頻振蕩呼吸治療呼吸衰竭咳痰機纖維支氣管鏡VEST無創呼吸機主要診療技術—血流動力學監測Swan-ganz導管檢測血流動力學無創血流動力學監測主要診療技術—消化系統血液灌流、血漿置換、全血吸附治療中毒及肝功能衰竭床旁放置鼻腸營養管CT引導下膽囊穿刺膽道減壓雙套管負壓引流治療腹腔感染CT引導下腹膜后穿刺引流主要診療技術—其他系統血液灌流、血漿置換、全血吸附治療中毒及肝功能衰竭血液濾過亞低溫治療顱腦損傷重癥醫學科收住患者指征急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患者。存在