胸痛的診斷誤區

蔣錦林嘉定區安亭醫院嘉定區安亭醫院蔣錦林胸悶胸痛就是冠心病？嘉定區安亭醫院蔣錦林

一個癥狀

=一種疾病？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關節病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃/食管病變膽道系統疾病神經官能癥……應通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理約1/3=冠心病淺深嘉定區安亭醫院蔣錦林1、皮膚帶狀皰疹帶狀皰疹常沿神經分布發生，如發生于左側肋間神經處，即似心絞痛通常可見局部皮膚病損，但有時不在心前區，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺過敏、觸痛或麻木感，數日后才出現皰疹，故易漏診

嘉定區安亭醫院蔣錦林病例1：男性79歲，因心前區持續性疼痛5日來診。自述疼痛特點為“自深部向外拱動”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來院急診當時心電圖示I度房室傳導阻滯，無ST-T改變。急診科醫生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請心臟核素掃描及Holter患者回家后即開始服藥，次日疼痛加重，并發現左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強調“抗心絞痛藥物無效，反而可能引起了藥物過敏性皮疹”，故來復診嘉定區安亭醫院蔣錦林查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續斜行向上至脊柱左緣。診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現皮疹）

嘉定區安亭醫院蔣錦林帶狀皰疹的病原是一種親神經病毒，中醫稱為“纏腰龍”，認為一旦侵及兩側，即可致死。實際上，臨床所見帶狀皰疹均為一側性。但曾見一例83歲患者，訴持續性左側胸、肩、臂、肩胛及左側頭痛，用速效救心丸后減輕，自疑心肌梗死。經心臟科檢查未發現異常，其后證實為右側胸腰部帶狀皰疹。像這種病變與癥狀分離的情況很少見，機理不清楚。

嘉定區安亭醫院蔣錦林病變病史體征2、皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結可腫大、壓痛3、肌肉勞損勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動作使疼痛加重4、頸椎病、肩周炎中老年患者、電腦族多見相關肢體活動受限5、肋骨骨折、骨軟骨關節病變相關病史局部壓痛，活動受限，呼吸、咳嗽加重點評：凡有局部紅腫/壓痛點，均表明病在胸廓外嘉定區安亭醫院蔣錦林6、胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸疼痛為持續性伴相關的病史及癥狀無壓痛點，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發性，以憋氣為主嘉定區安亭醫院蔣錦林胸腔積液（肺下）嘉定區安亭醫院蔣錦林右中葉肺炎嘉定區安亭醫院蔣錦林右側肺癌（肺不張）嘉定區安亭醫院蔣錦林7、其他各種心血管病包括心包炎、心肌炎、心內膜炎、風濕性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主動脈瘤、主動脈夾層等相應的心臟病史癥狀的誘發因素常為勞累激動，不因局部關節活動或咳嗽而加重，與體位有一些關系（平臥時加重）嘉定區安亭醫院蔣錦林右側氣胸（肺被高度壓縮）右側水氣胸嘉定區安亭醫院蔣錦林主動脈夾層是主動脈壁內層撕裂，血液通過裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙嘉定區安亭醫院蔣錦林主動脈瘤（巨大），氣管右移嘉定區安亭醫院蔣錦林病例2：64歲女性主訴半年來有逐漸加重的胸悶憋氣，近二周不能平臥。曾在外地按冠心病治療數月，始終無效。細問病情，癥狀持續存在，可因勞動加重，但非發作性。夜間憋氣加重，坐起能減輕。從無心前區疼痛發作嘉定區安亭醫院蔣錦林查體：血壓正常，心率110/分，心音弱、遠，下肢輕度浮腫，膝反射消失病人來自內蒙，生活較貧苦心電圖有竇性心動過速及T波低平，肢導低電壓（表明有肢體水腫）嘉定區安亭醫院蔣錦林超聲心動圖示心臟普遍增大，搏動弱，并有心包積液后前位胸部平片：心影明顯增大（燒瓶樣）嘉定區安亭醫院蔣錦林診斷：腳氣病性心臟病（繼發性心肌心包病變）給予維生素B1及B12肌注，1周后，癥狀基本消失因經濟困難，未復查，帶維生素B1、Bco片劑回家嘉定區安亭醫院蔣錦林8、肥厚型心肌病用硝酸酯類藥疼痛不緩解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脈壁內段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導致心內膜下缺血另一方面由于硝酸酯類藥加速心率和動作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動脈根部壓比左心室內壓低得多，進一步減少了冠脈血流嘉定區安亭醫院蔣錦林病例3：男性74歲，主訴走路氣短，已十余年。初期曾被某醫院經心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類藥后癥狀加重超聲心動圖證實為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明為非對稱性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后給予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自覺良好嘉定區安亭醫院蔣錦林9，胃/食管病變前者疼痛與進食有一定的時間規律，后者有吞咽困難或吞咽痛嘉定區安亭醫院蔣錦林病例4：52歲女性，胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個月，自己懷疑是冠心病，醫生也擬診冠心病，將她收入某心臟病專科醫院病房經心內科做了詳細的全面檢查，未發現異常，故認為是神經官能癥，囑出院其后癥狀未見減輕，三月后，出現吞咽時疼痛加劇的現象。去另一醫院，經食管鏡檢查，發現為食管癌，已潰破，繼發化學性縱隔炎嘉定區安亭醫院蔣錦林潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規則鋇斑位于食管的一側壁（箭頭）；鋇斑周圍可見環堤（空心箭頭）嘉定區安亭醫院蔣錦林10、膽道系統疾病疼痛多與進油膩食有關有的也與體力活動有關嘉定區安亭醫院蔣錦林病例5：女性，71歲，半年來常有左肩背痛。一日，在家拖地時突發胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務勞動時，又有同樣發作，家人和患者自己都認為是心肌梗死，即送到院急診。經查心電圖正常，TnT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車試驗，結果也無異常發現。其后，經B超證實有多數小膽石最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征嘉定區安亭醫院蔣錦林膽心綜合征發病機制由于支配心臟的胸2~5脊神經與支配膽囊的胸4~

9脊神經在胸4~5處發生交叉，當膽囊疾病疼痛發作時，可通過胃冠反射引起冠狀動脈痙攣、缺血而誘發心絞痛或心律失常嘉定區安亭醫院蔣錦林內臟牽涉性痛與脊髓節段的關系內臟器官產生疼痛/感覺過敏區的脊髓節段膈C4心臟C8~T5胃T6~

10小腸T7~

10闌尾T（8、9）10~L1（右）肝、膽囊T7~

10，也有沿膈神經至C3~

4胰T8（左）腎、輸尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2嘉定區安亭醫院蔣錦林內臟器官疾病時的牽涉性痛區嘉定區安亭醫院蔣錦林11，神經官能癥疼痛與情緒有關，與勞累關系不大，常因嘆息或噯氣而暫時緩解多見于青中年女性嘉定區安亭醫院蔣錦林病例6：50歲的女病人，因為突發劇烈胸悶憋氣近一小時，由丈夫送來急診科。心電圖有竇性心動過速、ST-T改變，未見心肌梗死圖形。醫生鑒于癥狀較重，留急診科觀察，點滴硝酸甘油。多次復查心電圖及酶，均無重大異常發現。嘉定區安亭醫院蔣錦林12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，醫生和公眾印象深，警惕性高，很少漏診只要有胸悶痛都認為是冠心病誤診率高嘉定區安亭醫院蔣錦林病例7：男性73歲，身高172厘米，體重40公斤。血脂不高，但因有胸悶憋氣，醫生仍按冠心病給予復方丹參滴丸等藥，并囑限油膩。患者來我院門診，檢查：心電圖無異常，血壓130/80，心率94/分，有典型喀喇音（類似道林紙翻動的聲音）超聲心動圖證實為二尖瓣脫垂（身體瘦弱、結締組織力量弱者易產生）。給予阿替洛爾，并囑加強營養，增加體重。嘉定區安亭醫院蔣錦林總結：對胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清：癥狀是發作性或持續性（長期持續性者多非心絞痛）發作誘因是什么（勞力、激動、飽餐、油膩……）嘉定區安亭醫院蔣錦林心絞痛特點（發作性）誘因:勞累/激動/飽餐/頂風疾走（當時）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/頸/下頷/劍突下性質:擠壓/緊縮/燒灼/窒息感

不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時:3-5分鐘,一般不到半小時規律:各次發作情況基本相同治療反應：抗心絞痛藥有效持續性：不是心絞痛嘉定區安亭醫院蔣錦林硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛——它對胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說用硝酸甘油有效，但細問才知是要過40~50分鐘才見效。實際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解

—因為硝酸甘油應在3-5分鐘內起作用硝酸鹽類的快速耐藥問題

—不適合于長期使用！嘉定區安亭醫院蔣錦林查體疼痛（不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）有無皮疹（帶狀皰疹）有無壓痛點，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窩組織炎，

肌肉：肌勞損、筋膜炎，

神經：肋間神經痛，

骨：骨折、骨髓炎、多發性骨髓瘤嘉定區安亭醫院蔣錦林舉雙臂、向后摸肩背、旋轉頸部：是否加重疼痛（不適）(+)

病在胸廓/神經頸胸椎/椎旁壓痛(+)

病在肌肉/神經/骨骼兩臂端平，手掌相對用力(+)

病在胸大肌兩臂端平，向后擴胸(+)

病在背闊肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（觸右肋緣下深吸氣）(+)

病在膽囊劍突下壓痛(+)

病在胃、十二指腸……

嘉定區安亭醫院蔣錦林由于近些年冠心病患病率較以往增高，醫生們首先想到它是可以理解的但從以上分析可知，一遇胸悶胸痛就認為是冠心病，是非常片面的想法嘉定區安亭醫院蔣錦林心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血——冠脈病變心肌肥厚、勞損——高血壓病理性Q波——心肌病藥物影響——洋地黃束支傳導阻滯——老年性改變、心肌炎電解質失常——鉀、鈣、鎂精神、心理因素……

要看形態、程度、規律……嘉定區安亭醫院蔣錦林時刻記住：胸悶憋氣≠心絞痛胸悶憋氣＋心電圖ST-T改變≠冠心病冠心病也不一定有心電圖ST-T改變沒有冠脈病變也可有心絞痛癥狀應通過臨床思維仔細鑒別治療冠心病的藥有多種要尋找導致心絞痛的基本疾病做個體針對性處理嘉定區安亭醫院蔣錦林

老年人也并非只會得冠心病，應該仔細了解病情，進行個體化的臨床思維我曾見過70多歲的先天性房中隔缺損、風濕性瓣膜病、病毒性心肌炎、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病竇、房室或束支傳導阻滯等，也可能是心肌老化的結果，而不一定是冠心病嘉定區安亭醫院蔣錦林古代名醫孫思邈在談到臨床思維的難度時曾經指出：

“病有內同而外異，也有內異而外同”

意思是：一方面，同一種疾病可能出現不同的癥狀；另一方面，不同的疾病也可出現相同的癥狀

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這些見解是頗有根據的嘉定區安亭醫院蔣錦林冠心病診斷”金標準”

特制心導管--股動脈穿刺--主動脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--診斷冠脈病變冠狀動脈造影右冠脈狹窄 左旋支狹窄嘉定區安亭醫院蔣錦林思考題1，胸悶憋氣胸痛的病因（D）A,都是冠心病B,幾乎都是冠心病C,一半以上是冠心病D,不到一半是冠心病嘉定區安亭醫院蔣錦林2，心前區痛，有壓痛點，可能為（B