2016年3月10日護理安全警示教育案例首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足；

以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學教育家張孝騫你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。

主要內(nèi)容護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級2護理不良事件的上報與處理流程4護理不良事件案例分析5引發(fā)不良事件相關因素6護理不良事件的報告原則3護理不良事件防范措施及重要性7

定義

護理不良事件是指在護理工作中，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負擔，并引發(fā)護理糾紛，包含護理差錯、護理事故及護理缺陷等。護理不良事件管理是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環(huán)節(jié)。護理不良事件分類

1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術器械、輸液輸血反應等；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良等；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；護理不良事件分類4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽人異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：包括身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外等；6類，管道護理不良事件：包括非計劃性拔管、管道阻塞等；護理不良事件分類

7類，職業(yè)暴露：包括針刺傷、割傷等；8類，公共設施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等9類，醫(yī)療設備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障，器械不符合無菌要求等；10類，供應室不良事件：包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符等。

不良事件分級標準

Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。不良事件分級標準

Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不良事件報告原則

（一）Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[2002]351號）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。不良事件報告原則

1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能處室將嚴格保密。不良事件報告原則3.非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4.公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關職能處室公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。護理不良事件上報與處理流程

（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理不良事件后應在第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）和護士長，配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度。處理情況應記錄病歷中，并進行上報。護理不良事件上報與處理流程

（二）上報渠道1.網(wǎng)絡直報：發(fā)生護理不良事件后48小時內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過網(wǎng)絡系統(tǒng)進行直報，內(nèi)容包括人員信息、不良事件情況、不良事件類別、報告人信息。2.書面上報：發(fā)生護理不良事件后48小時內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員填寫紙質(zhì)版不良事件上報表，填寫后上報至醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門，內(nèi)容同上。護理不良事件上報與處理流程（二）上報渠道3.緊急電話報告：僅限于在護理不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行網(wǎng)絡或書面補報。護理不良事件上報與處理流程（三）醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門在接到報告后，應及時調(diào)查核實，并反饋給科室負責人，督促相關科室限期整改、落實，及時消除可能/造成不良事件隱患。（四）護士長于事件發(fā)生后組織全體護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施并監(jiān)督落實。

不良事件管理的意義每件嚴重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件；存在30件未造成傷害的差錯可能存在600件引發(fā)意外的異常事件（中國職業(yè)安全健康協(xié)會2005年學術年會論文集）沒有一件不良事件應該被忽視！不良事件案例分析

案例案例1：

一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。

案例2：

M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。）案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。以上3組查對制度不嚴案例分析根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。專家點評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關，否則將承擔連帶責任。

案例6：實習護士送錯標本的風險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護士管理辦法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的有關規(guī)定在護士的指導下進行。”案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人。患者于11月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。發(fā)生在我們身邊的事2015年護理不良事件匯總件（共75件）

事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)管道脫出10跌倒、墜床15用藥錯誤22燙傷4抗生素未做皮試2壓瘡4采血試管錯誤1針刺傷2造影劑外滲1血標本采集錯誤1未作術前腸道準備1更換液體錯誤3輸液速度過快1腕帶佩戴錯誤1輸錯液體1磁共振檢查部位登記錯誤1血標本未及時送檢1未正確給氧1液體外滲1堵管（中心靜脈）1漏采集血標本1血標本試管選擇錯誤1

一、錯輸他人液體

責任護士在更換患者5%葡萄糖溶液250ml+異甘草酸鎂200mg時由于未認真查對錯將其他患者5%250ml+核糖核酸200mg為患者更換，后患者家屬提出疑問護士發(fā)現(xiàn)錯誤。原因分析:1未認真執(zhí)行三查九對制度2安全意識差3責任心不強

二、輸液劑量與醫(yī)囑不符

患者家屬找護士更換液體，實習同學未通知帶教老師，直接將第二天液體換上，更換時也未認真按操作流程核查治療單，換完液體后，發(fā)現(xiàn)與上袋液體一樣，便告知帶教老師，帶教老師立即到病人床前核實，給予拔針，誠懇地向病人道歉解釋，自行購買藥品保證明天液體按時輸入，并深刻檢討。原因分析：1.今明液體無醒目標識，明日液體擺放時間過早2.帶教老師未認真履行職責，帶教不認真，未做到放手不放眼3.護士長對帶教老師及實習同學的監(jiān)管不到位4.責任班護士午飯時間交接不規(guī)范5.實習同學安全意識差無視規(guī)定自行操作，也未認真執(zhí)行操作查對流程

三、口服藥物劑量錯誤

中心擺藥室不能擺藥，后臺護士開回一盒，責任護士為患兒發(fā)藥時，未看清藥品規(guī)格，造成患兒實際口服頭孢克洛咀嚼片藥量減半，患兒每天輸液完畢回家，家屬要求將藥品帶回家自服，責任護士分管患兒兩天均未發(fā)現(xiàn)錯誤，2日后更換責任護士發(fā)現(xiàn)錯誤通知護士長并與糾正。原因分析：1、當事人未嚴格執(zhí)行查對制度，在不確定藥品規(guī)格時未找另外一人核對。2、責任護士未經(jīng)后臺護士擺藥，直接將藥品發(fā)放給患兒，未經(jīng)兩人核對。3、住院患兒管理不到位，患兒每天離院，不能擺藥，缺少查對4、中心擺藥室不能對所有口服藥進行擺藥。5、未嚴格執(zhí)行操作流程，后臺班開回藥品后應擺好藥，責任班查對后負責服藥到口。

四、下達醫(yī)囑執(zhí)行類別錯誤，漏服口服藥物

患者術后夜班護士發(fā)現(xiàn)術前術后藥物不符，便電話通知醫(yī)生，醫(yī)生答復次日晨給予更改醫(yī)囑，次日晨夜班護士交班告知責任護士醫(yī)囑于7：30更改，并且病人已服用藥物，請注意核對醫(yī)囑。次日晨醫(yī)生手動錄入醫(yī)囑，該醫(yī)囑執(zhí)行單類別自動默認為護理醫(yī)技欄中，沒有給予更改，導致該藥在口服藥匯總單中無法體現(xiàn)。責任護士沒有認真查看病人床頭的治療護理單，3日后早晨責任護士交接班時查看床頭護理單發(fā)現(xiàn)藥物分在病人的基護單里，經(jīng)查詢后發(fā)現(xiàn)病人藥物漏服。原因分析：1.醫(yī)生下醫(yī)囑存在執(zhí)行單類別錯誤。2.當班發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤時，醫(yī)生未能給予及時糾正。3.夜班核對醫(yī)囑時只查對電腦與打印病例的醫(yī)囑，未將電腦、病例、匯總單三者核對。4.責任護士擺口服藥發(fā)現(xiàn)有多余藥未能及時查找原因5.夜班護士抄寫基護單信息方法有缺陷，易將病人非常規(guī)的治療遺漏。6.責任班晨間護理時未認真查看病人治療護理單全部內(nèi)容，治療結(jié)束后讓病人簽字時也未能認真查看所有治療護理的落實情況

五、介入手術前漏用藥物

患者去介入科進行冠脈造影術，1小時后科室護士發(fā)現(xiàn)未給予術前異丙嗪注射液25mg肌注，電話詢問介入科，患者已手術完畢，無不良反應。(責任護士是機動護士）原因分析：護士長對機動護士培訓時間過短，護士長對機動護士培訓效果未印證2.帶教老師監(jiān)管不到位3.手術交接不嚴格，送手術護士未詢問術前準備情況，責任護士未交術前準備情況4.介入術前針醫(yī)囑提前一天下，當天床邊治療單不能體現(xiàn)5.醫(yī)生未打印當天醫(yī)囑

六、病人私自調(diào)節(jié)滴速，輸液速度過快

患者于23:15靜滴第二袋大劑量甲氨蝶呤，護士調(diào)節(jié)滴速10滴/分，1:15巡視時滴速仍是10滴/分，于1:55巡視病房，患者安靜入眠中，輸液速度10滴/分，3:50巡視病房，患者安靜入眠中，靜滴速度約40滴/分，液體約剩150ml，給予調(diào)節(jié)滴速4-6滴/分，4:30患者呼叫告知液體靜滴完畢，自述無不適。甲氨蝶呤提前6.5小時滴完

原因分析:1.護士方面：護士責任心不強，未加強巡視，未對患者反復宣教，未告知患者輸液速度的重要性以及輸液速度過快引起后果的嚴重性，引起患者重視；發(fā)現(xiàn)滴速過快，未及時查找原因。2.患者方面：患者是長期住院病人性格固執(zhí)，對輸液速度不重視，腰背部酸痛，心情煩躁。3.家屬方面：家屬不重視，未按醫(yī)囑留陪人。4.儀器方面：科室已申請輸液泵，設備科未及時送達科室

七、給患者應用抗生素未做皮試

責任護士接到醫(yī)囑后未查看書面醫(yī)囑，打印輸液瓶簽，未做皮試給病人更換了哌拉西林靜滴，后查看醫(yī)囑查詢單時發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行皮試醫(yī)囑，立即通知值班醫(yī)生，主任，護士長；定時監(jiān)測患者的生命體征，神志的變化，病人未出現(xiàn)不適癥狀。原因分析：1.護士的未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，及醫(yī)囑執(zhí)行制度2．護士的工作責任心不強。3．給患者更換液體時護士未及時發(fā)現(xiàn)未做皮試。4.操作前未與病人做好溝通。八、血標本錯誤遵醫(yī)囑給20床和17床分別抽血化驗，20床分別抽血查血型和BNP，17床查BNP，醫(yī)囑要求給20床合血，護士誤把17床血標本跟20床血標本同時送入輸血科化驗，化驗后發(fā)現(xiàn)血型不符，立即取回錯誤試管，經(jīng)雙人核對重新給患者采血送輸血科。

原因分析：工作不認真，粘貼條碼前未落實查對制度，雙人核對不到位，安全輸血管理制度落實不到位。

患者術前查體后，要求至親戚家，經(jīng)主治醫(yī)生的同意，責任護士做外出宣教后，病人隨同家屬離院。患者走路時在斜坡處不慎扭傷左足，家屬及時攙扶，值班醫(yī)生讓家屬將患者送至X光室，拍片示左足第五跖骨骨折。

原因分析：1.管理者以往對老年患者的安全管理沒有重視。2.患者入院風險評分低度風險，責任護士沒有引起重視，健康宣教不全面。3．發(fā)生不良事件后，責任護士沒有及時上報，也沒有重新進行評估。4．病人自我評估過高，邊說話邊走路，沒有注意腳下。5.老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。6.當患者要求離院時，護士沒有勸阻。

九、病人離院后走路摔倒

十、壓瘡

患者術后進入麻恢室，皮膚交接時麻恢室護士向手術室護士指出部分皮膚壓紅。手術室護士未進行確認及查看皮膚，也未在病人交接記錄單上記錄。麻恢護士采取改變臥位、解除局部壓力等方法進行護理，半小時后壓紅仍未解除，未請手術室護士再次查看，繼續(xù)采取減壓方式進行護理。直至患者轉(zhuǎn)往ICU治療，與ICU護士交班后，ICU護士判斷為I期壓瘡。原因分析：1、責任護士對壓瘡判斷指標及防范、護理措施未掌握。2、責任護士進行皮膚交接時態(tài)度不嚴謹，對壓紅部位未書面交接。3、責任護士對皮膚護理及交接重視程度不足，出室前未再次查看皮膚狀況。4、科室對壓瘡護理培訓不到位

護理不良事件發(fā)生的主要原因★

評估不到位★

溝通不到位★

疾病因素★

管理不到位★

培訓不到位★

違規(guī)操作★

能力欠缺★

個人自律缺陷★

服務不一致★

環(huán)境因素★

操作設施缺陷★

醫(yī)囑錯誤★

其他因素小細節(jié)、大事件容易被忽視的細節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。

引發(fā)不良事件相關因素

引發(fā)護理不良事件的四個基本要素

護理不良事件違反操作規(guī)程責任心不強不遵守規(guī)章制度技術水平低引發(fā)不良事件相關因素⊙責任心不強、查對制度執(zhí)行不嚴⊙安全意識不強⊙護理理論技術水平及工作經(jīng)驗不足⊙管理人員素質(zhì)缺乏⊙護理質(zhì)量考核不嚴，獎罰力度不夠⊙護理人力資源不足引發(fā)不良事件相關因素責任心不強、查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在

◆缺乏工作熱情

◆缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

◆基礎護理落實不到位

◆對不能自理病人過于依賴家屬

◆規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

◆病情觀察不仔細

◆對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引發(fā)不良事件相關因素安全防范意識不強，表現(xiàn)在：

護理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關，俗話說：“人命關天”。提高護理人員對護理不良事件的認識，提高風險意識、防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風險，杜絕不良事件的發(fā)生。引發(fā)不良事件相關因素

理論技術水平、工作經(jīng)驗不足，表現(xiàn)在：

1

專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓、考核抱有抵觸情緒；

2經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應變、應急能力缺乏。引發(fā)不良事件相關因素

管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：

護士長是臨床護理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業(yè)務、領導能力直接影響護理質(zhì)量的高低。

易出問題環(huán)節(jié)

①危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實習生③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴④對新護士和護生的業(yè)務培訓未及時跟上引發(fā)不良事件相關因素護理質(zhì)量考核不嚴，獎罰力度不夠，表現(xiàn)在：

1護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量考核標準，考評結(jié)果缺乏真實性。

2護士應付檢查，日常護理質(zhì)量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。

3病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是安全隱患。護理不良事件發(fā)生特點

46.27％發(fā)生在護齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護士職稱；

護士的評估和溝通能力

直接影響護理質(zhì)量。

有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗性思維定勢

細節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來的個性

克服它

因為意外會發(fā)生在我們疏忽的時候

憑感覺做事情

必將是異想天開因此護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范，是護理質(zhì)量管理重點，是保證護理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護理管理水平高低的準繩。實現(xiàn)護理安全“零缺陷”是護理質(zhì)量管理持續(xù)改進永恒的主題。護理不良事件防范的重要性護理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對高危患者的觀察能力加強安全教育，提高護理風險防范意識提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)和技術水平護理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動上報激勵機制根據(jù)工作量合理配置護理人力資源實施人性化的護理管理護士核心能力培養(yǎng)護士核心能力是護理專業(yè)的焦點問題，是護理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護士核心能力包括評估和干預、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力。

質(zhì)量管理與安全文化關鍵詞一線員工的參與開放的安全文化系統(tǒng)思維團隊合作為什么需要重視一線員工的參與專業(yè)性具體性復雜性多變性自主性

成長需求激勵需求成就感科室護理工作模式以完成護士長要求為中心的護理單元工作模式：護士對工作的描述：“護士長說，我們必須……..”這個情景，護士還會說“護士長，這件事你沒有和我說，我不知道怎么辦？”科室護理工作模式護士和護士長明確共同的工作目