輸血安全與根本原因分析1999年美國醫學研究機構(Instituteofmedicine,IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingasafeHealthSystem“每年約44000-98000美國人因醫療行為而死亡位居當年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人數)JamesReason瑞士乳酪理論(SwissCheeseModel)Theicebergmodelofaccidentsandnear-missevent1/600,000Fatalities1/30,000ABOincompatibletransfusion1/12,000incorrectunitsadministered

?????????NearMissEvents進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則SAC

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數週11

2

3

3

一年數次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫院應用臨床過程中的警訊事件(Sentinel)、不良事件(Adverseevent),甚至跡近錯誤(NearMiss)事件調查.根本結構是屬于反應式(reactive)質化(qualitative)的處理分析技術,補充量化資料不足,輔助掌握實際的情況與決定對策.

通報系統與RCA執行程序概念事故通報系統事件通報系統事故事件RCA系統原因特殊原因根本原因改善行動根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序需在45天內完成RCA報告主要做系統及流程問題探討而非個人問題RCA的優缺點優點焦點集中于系統流程而非探討個人問題RCA以質化分析方式在沒有數據資料的情況下可以充分配揮根本原因探討的優點能夠很清楚的辨識系統上或組織上的問題,并強調及建議流程設計上的改善對策,以防范未來的事件或事故再發生缺點當RCA分析確認事故根本原因后,不太可能再去驗證通過RCA發掘出的根本原因就是事故的肇因.RCA的準確性也可能會受到專業人員個人過去處理事故經驗的偏見,以及RCA分析深度與當下盛行的看法等偏見所影響.

進行RCA的主要目標是要發掘

發生什么事?事情為什么會進行到此地步?如何可預防再發生類似事件?

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RCA工具箱

RCA進行步驟

RCA查核表事件流程時間表探索近端原因及其潛在原因列出有問題的系統或程序近端原因系統圖根本原因檢查表根本原因對策擬定表

RCA專區

定義及執行步驟

RCA工具箱

建議及改善措施

學習案例分享

研考品管組

醫務企管室

高雄榮民總醫院http://.tw/rde/ten_ps/ps_.htm第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA執行程序What分清發生了什么事情Why為什么會發生How剖析原因擬定對策Action執行改善對策與稽核管制專案小組事件描述事件發生詳細時間表比對標準作業規范相關文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認根本原因建議改善方案

RCA與品質改善工具結合程序圖WHAT界定問題?問題描述法事件發生事故發生品質工具運用WHY找原因?<人為因素><系統缺乏>HOW剖析原因擬定改善對策ACTION執行改善對策與稽核管制流程圖/魚骨圖/因果樹流程解構法(SIPOC)管制表或管制計劃防止RCA應用實務案例輸血錯誤案例事件類別:輸血錯誤時間:X月X日下午2點提報單位:A病房發生地點:XXX事件描述:甲護士輸錯了別床病人之血袋<步驟一:界定問題>:品質工具運用問題描述<步驟二:找原因>:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟二:找原因>:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟三:剖析原因擬定改善對策>:品質工具運用流程解構圖輸血錯誤SIPOC<步驟四:執行改善對策與稽核管制>:管制表與管制計劃

管制表報告大綱專案小組事件描述事件發生詳細時間表比對標準作業規范相關文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認根本原因建議改善方案專案小組組織成員：小組長：病檢部李正華主任輔導員：病安委員會執行秘書黃鴻基代主任小組成員：病檢部曾主任暉華、病檢部李正華主任、急診外科黃主任豐締、護理部王督促、醫務企管室黃鴻基代主任、血庫陳嘉文技師、醫務企管室研考品管組李曉蕙專員執行干事：研考品管組黃助理開會時間：95年4月2日至95年4月12日開會次數：2次事件描述事件摘要事件類別：輸血相關事件發生時間：95年2月27日13時15分發生地點：血庫問題描述：1.血庫醫檢師（甲）吸取錯誤檢體，造成病人輸錯血。（警訊事件(sentinelevent)）2.血庫醫檢師（乙）未依SOP操作合血，造成發錯血品，但為血庫醫檢師（丙）及時攔下。（跡近錯失(nearmiss)）事件發生詳細時間表（1）時間事件95/02/27病人診斷：急性腹主動脈剝離合并破裂，于急救室處置時血壓偏低，準備緊急手術并開立備、領血醫囑，備領血PackedRBC4個單位，其入院紀錄血型不詳。13:14急診開立領取4個單位packedRBCs，血庫于13：14簽收。13:15急診部下午1點14分送來1支病人林※賓的備領血檢體至血庫，同時另有其他3支急件備領血檢體待處理。血庫醫檢師（甲）第一次操作該檢體血型檢驗時，因吸取的檢體不足，再次吸取此病人的檢體時，誤吸取另一病人B型的血液檢體，導致此次檢驗結果為B型，而誤將B型血發給林※賓。事件發生詳細時間表（2）時間事件13:16輸血前，BUN：22mg/dL；Creat：1.9mg/dL。13:51急診護士接獲血庫發出血型報告為B血型，當時血壓值51/34mmHg。14:05急診護士接獲血庫發出PackRBC4個單位，依輸血流程查核血袋及血票無誤后(舊病歷病人基本資料血型欄未記載)，立即輸上第一袋血并予以加溫。14:06血庫醫檢師（甲）因在第一次血型檢驗時，曾懷疑該病人血型可能為O型。但因該病例為緊急備領血，并且手上有多支備領血檢體待處理，所以沒有進行確認下就發出血品。但事后覺得不妥，而再重驗血型，才發現為O型。并立即通知急診部急救室終止輸血并將未輸完的血袋送回。事件發生詳細時間表（3）時間事件14:07血庫來電告知病人血型可能是O+型，護理人員立即將輸血管路關閉，改為N/S滴注，醫師予IVpushAllermin、Decadron各1Amp、及抽血重驗血型。當時共輸入120-125mlB型血液，因血壓偏低故先至檢驗室領用緊急用血4個單位。14:38血庫更正報告，病人血型為O+。14:38因病人需緊急輸血，所以又申領紅血球及血漿各8單位，同時請班長于血庫等候領用。14:43病人入手術室。事件發生詳細時間表（4）時間事件14:59另一發血之血庫醫檢師（乙），因不知前述情況，在協助血庫醫檢師（甲）發血時，未依發血SOP流程操作，就先將血品發出、擬留下血條事候補做交叉試驗。這時幸被另一前來協助血庫醫檢師（丙）察覺，及時攔下發出血品，避免了林姓病人發生第二次輸血錯誤。23:23輸血后，BUN：27mg/dL；Creat：1.9mg/dL；T.Bil：3.5mg/dL。病人腎功能開始異常，血清膽紅素升高。95/02/2810:45BUN：36mg/dL；Creat：2.7mg/dL；T.Bil：2.7mg/dL。95/03/0104:39BUN：42mg/dL；Creat：3.2mg/dL；T.Bil：1.3mg/dL。事件發生詳細時間表（5）時間事件95/03/13病人腎功能恢復正常。95/03/2295/02/28日之后無輸血紀錄，病人自55病房出院。比對標準作業規范(一)

比對血庫制訂之「備領血標準操作規范」發現

1.對無ABO血型基本資料檢體，血庫醫檢師目前未進行覆驗其ABO血型。

2.醫檢師對于需領血病人未依照SOP進行交叉試驗，相配合者方進行發血。

3.目前血庫作業標準未明示多支檢體處理過程之注意事項。（二）比對血庫「交叉試驗標準操作規范」發現：

1.醫檢師未依照SOP進行交叉試驗，即進行發血品步驟。相關文獻：輸血醫學錯誤(I)In1990,approximately41%oftransfusionrelateddeathsreportedtotheFDAwereacutehemolytictransfusionreactions.SazamaK,Transfusion1990;30:583-590AccordingtotheFDACenterforBiologicsEvaluationandResearch(CBER),189transfusion-relateddeathswerereportedduringtheperiod1999-2001.Themajoretiologiesofthesedeathswerebacterialcontamination(15.4%),acutehemolytictransfusionreaction(14.3%),andtransfusionrelatedlunginjury(TRALI)(12.7%).http:///cber/meetings.htm(2001)相關文獻：輸血醫學錯誤(II)檢驗分析前的錯誤(35,922次缺失，40.8%)Physician＇sordermissedOrdersmisinterpretedDonor/recipientmisidentifiedWrongcontainerusedforcollectionSpecimencontainer/requisitionmisidentifiedSpecimenmishandledWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相關文獻：輸血醫學錯誤(III)檢驗分析的錯誤(3,727次缺失，4.2%)ABO/RhperformedincorrectlyAntibodydetectionperformedincorrectlyCross-matchprocedureperformedincorrectlyBloodtestingincompleteoncomponentreleaseWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相關文獻：輸血醫學錯誤(IV)檢驗分析后的錯誤(48,389次缺失，55%)ResultsmisinterpretedResultsmisidentifiedTranscriptionerrorResultsonwrongpatientResultssenttowrongphysicianResultsnotchartedcorrectlyTurn-aroundtimeexceededPhysiciannotnotifiedofproblem相關文獻：輸血醫學錯誤(V)檢驗分析后的錯誤(48,389次缺失，55%)－Cont.BloodcomponentadministeredimproperlyComponentdateexpiredPatientorcomponentmisidentifiedBaselinevitalsignsnotrecordedPatientnotobservedduringtransfusionPatientnotobservedaftertransfusionWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16辨識近端原因病人入院時，病人資料檔無血型基本資料，檢驗人員無比對參考依據。醫檢師執行備領血作業時，一次處理數位病人的多支檢體，易造成錯誤。醫檢師接獲領血單時，未依照SOP進行交叉試驗即發出血品。測量近端原因血庫備血檢體有無基本血型之統計現況：調查時間為3/10-3/27。調查結果：3/10-3/27總件數1028件，結果發現有鍵入基本血型占74.12%、無鍵入基本血型25.88%。其中無鍵入基本血型之申請單位多來自于SER-999、MER-999、SOER、MOER、住服中心，占51.5%。確認根本原因（1）系統原