容量反應性以及其判斷一、何為容量反應性容量反應性指心臟對靜脈輸液的反應。容量有反應定義為通過輸注5ml晶體，心輸出量可以增加10%以上。當患者處于心功能曲線的上升段時，輸液可以明顯增加心輸出量，增加氧輸送，改善組織灌注；當處于心功能曲線平臺段時，輸液不能增加心輸出量，不能改善組織灌注，反而增加左心舒張末期壓力，加重肺水腫。研究顯示，重癥患者僅有約50%的患者有容量反應。因此，對于需要進行液體復蘇的患者，正確評價患者的容量反應性至關重要。如果患者沒有容量反應性，那么液體復蘇就會導致組織水腫，增加血管和組織之間的距離，加重病情。由此可見，容量反應性是液體復蘇的基礎。但反過來，有容量反應性卻不一定需要擴容補液治療。只有臨床上出現需要補液擴容的切入點比如低血壓、少尿、花斑、乳酸增高等，且患者具有容量反應性，才可以進行液體復蘇。那如何評估患者的容量反應性呢？可以通過快速補液試驗、被動抬腿試驗、下腔靜脈變異度來評估容量反應性。那如果臨床無法監測CO呢？可以使用其他替代方法，比如：1.HR下降〉15%；2.SBP增加〉15%；3.PP增加〉20%；4.Scvo2增加〉5%。在進行容量反應性判定的時候，需要保證患者除了輸液之后，其他任何指標都沒有改變，比如沒有情緒激動、沒有血管活性藥物調整。二、快速補液試驗靜脈輸注5ml晶體，比較輸液前后心輸出量的變化，如果輸液后心輸出量增加＞10%,則定義為患者容量有反應（目前認為增厚前負荷后，心輸出量增加^15%，稱為容量反應性良好）。鑒于補液后，液體會很快重新分布，因此強調補液要快。一般情況下，半小時5ml晶體液即可。如果考慮患者耐受性不佳，可15分鐘輸注250ml晶體液。快速補液試驗之后，可以通過監測CVP來評估患者的容量耐受性。如果患者輸液之后，CVP迅速上升，說明心臟處于壓力-容積曲線的垂直階段，少量的補液就會導致壓力的急劇上升，也就是壓力的增加遠遠大于容量的增加，說明心臟順應性差，可以通過硝酸甘油等改善心臟舒張功能。如果快速補液之后，CVP無明顯上升，說明耐受性良好。三、被動抬腿試驗即Passivelegraising（PLR），通過抬高患者的雙下肢，可以使得雙下肢的血液回流至心臟，增加心臟前負荷。有研究證實，被動抬腿試驗可以使回心血量增加3-4ml。具體方法為：基礎體位為45°的半臥位，然后改為平臥位并抬高雙下肢至45°，維持至少1分鐘。如果被動抬腿后心輸出量增加10%以上，定義為容量有反應（重申：心輸出量增加15%以上，認為容量反應性良好）。被動抬腿試驗無需額外補充液體，是自身模擬容量負荷試驗，前負荷增加的效應可逆。被動抬腿試驗有兩個體位變化，在整個抬腿過程中，需要避免用手接觸患者以免引起交感興奮，導致試驗誤差（不是抬大腿，不是抬大腿，不是抬大腿）。同時強調，下肢抬高的時間需要維持至少1分鐘。如果患者在PLR期間，心率增加＞10%，認為患者存在交感興奮。四、下腔靜脈隨著呼吸運動，胸腔壓力的改變將引起回心血量的改變，下腔靜脈的直徑相應出現改變。下腔靜脈直徑在吸呼氣間的改變稱為下腔靜脈變異度。當容量不足時，由于吸氣引起的回心血量增加會引起下腔靜脈直徑明顯縮小。研究證實，