PAGEPAGE9心臟射頻消融術的X線解剖定位FarreJ，AndersonRH，CabreraJA,etal. Fluoroscopiccardiacanatomyforcatheterablationoftachycardia. PACE.2002;25:76-94用射頻消融術治療快速心律失常的廣泛應用重新引起人們對心臟結構的興趣。新近的研究主要集中在以下三個方面：一是關于作為快速心律失常基質的心臟結構的詳細解剖、結構特征、組織學特點；二是建立一個從X理研究和射頻消融過程中的心臟X線解剖。到目前為止，心臟電生理學家依靠X線影像和放在特定位置的電生理導管的關系來推測心臟的解剖。導管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束區域以及冠狀竇。但這些參照點的價值有局限性。有時，作為電極標測的輔助，心臟造影有助于確定Koch三角和下位峽部（下腔靜脈和三尖瓣之間）動過速的重要解剖區域。冠狀竇造影用于懷疑有冠狀竇憩室的旁路病人。肺靜脈造影用于房顫病人進行射頻消融術時。作為肺靜脈射頻消融的一個并發癥，肺靜脈狹窄的診斷需要肺靜脈造影。磁共振和經食道超聲心動圖也用于射頻消融術后肺靜脈狹窄的診斷。新的電極導管標測技術不使用X線，以計算機技術為基礎，能夠顯示心腔及與標測位點、消融位點的位置關系。心腔內超聲也被用于確定解剖標志，監測消融效應。然而，簡單易行的X消融時的心臟X線解剖。一、X線防護和影像質量射頻消融術時X和醫務人員的X間；②XX線照射；③用平行光管來限制投照區域；④建議使用盡可能大的影像增強器，因為放大圖象要增加X線劑量；⑤使用12.5/秒的脈沖X線，不使用連續X12.5幀/秒的數字X35mm電影膠片；⑦使用所有可能的防護設備如含鉛的丙烯酸防護屏置于病人與操作者之間，使用鉛圍裙、鉛圍脖、鉛眼鏡，以及X線濾過裝置；⑧所有人員盡可能遠離X線；⑨盡量減少從鎖骨下或頸靜脈途徑操作導管，而選擇股靜脈途徑，這樣散射線較少；⑩盡可能在右前斜位（RAO）操作導管，因左前斜位時二次照射較多。后前位或正位投照時X線劑量居中。違反以上原則可能導致以下危險的增加，如放射性皮炎、新生物、眼晶狀體和甲狀腺損害，最終可能導致基因缺陷。二、常用X線投照方法和體位命名雖然各種特定角度投照常規用于冠狀動脈造影以便更好地觀察不同的血管節段，但在射頻消融術中并不需要如此，通常只需后前位和斜位即可。雖然各人對斜位投射的角度有自己的選擇，作者傾向于45位右房、右心耳頂端、右心房外側及希氏束區域。前位還用來從逆行主動脈途徑進入左心通常用來放置冠狀竇的導管。通過單一投照體位來判斷某一導管的頂端位置是困難的。而通過互相垂直的兩個投照位，如兩個斜位，則能夠更準確地給三維心腔內的導管定位（圖1）。從一個體位的視角來看，RAO提供了平行于影像增強器平面的前、后、上、下方位,比如房間溝、Koch角、肌部室間隔等平面的方位；LAO則提供了左右房室溝的上、下、前、后方位，此時房室溝平面幾乎與影像增強器平面相平行(見圖2B，圖3)。使用一個軟件ＶisibleHumanSliceandSurfaceServer）可以更加方便地理解線投照下的心臟解剖。這一軟件有助于我們理解由歐洲心臟協會和北美起搏與電生理協會制定的新的心臟解剖標志體位命名法。三、右心房㈠界嵴和右心房平滑部右心房后部是平滑的靜脈段，前外側是由梳狀肌構成的心耳部，兩者由界嵴分開。界嵴在上腔靜脈口下方向外下方走行，形成“C”狀結構，分叉為梳狀肌，向前扇形散開，X嵴幾乎平行于影像增強器平面（圖3）。心律失常學家對界嵴和右心房平滑部產生興趣的原因有多種。在峽部依賴性的順鐘向或逆鐘向房撲，界嵴被認為是一個天然的傳導屏障。近來，通過對峽部依賴性房撲病人的研究，發現功能傳導阻滯線位于界嵴后方的右心房平滑部，而不在界嵴區域。這說明界嵴處的阻滯并非房撲維持的必需條件。另外，三分之二的無器質性心臟病病人的局灶性房速起源于界嵴，心腔內超聲證明了這一點。界嵴處的射頻消融也用于不適當竇速病人。㈡、竇房結區域人的竇房結位于上腔靜脈與界溝交界處的心外膜下。以下原因使竇房結較少受到射頻消融的破壞：①更接近于心外膜，而不是靠近右房內膜；②可通過良好的位于中央的竇房結動脈來散熱；③竇房結在上腔靜脈與右房交界區的體部被界嵴最厚處與右房內膜分開；④竇房結結構上分散廣泛，其心房出口因人而異，在同一個人身上又因時而異。以上因素可以解釋為何射頻消融治療不適當竇速不象治療其他右房房速那樣有效。㈢、右心耳要特征就是圍繞三尖瓣前庭的梳狀肌。但這一認為右心耳只是三角形頂端的看法是錯誤此處存在連接右心耳與右心室肌的房室旁路。㈣、歐氏瓣、歐氏嵴、Todaro腱在胚胎心臟，有一個瓣膜引導下腔靜脈血流進入卵園窩。成人時，這一瓣膜部分被吸收，遺留為歐氏瓣（圖1A，圖4）此區域是以前被稱為房室隔的心房心室肌重疊處，下方的房室溝把房室分開。嚴格意義上講，這一結構并不構成間隔，切除這一區域可以不涉及心腔。把造影劑注入下腔靜脈靠近右房處可以顯示歐氏瓣（圖4）。而如果從上腔靜脈注入造影劑則不易在X線下顯示此瓣（圖5A）。歐氏嵴包含了Todaro腱，此腱是歐氏瓣游離緣的直接延續，是一個纖維結構。關于Todaro腱在成人中是否恒定存在近來尚有爭議。如果Todaro腱發育良好,它通常沿歐氏嵴向上方走行，指向中心纖維體。Todaro腱終止于房室結與希氏束的交界處，或直接止于希氏束上方。即使進行造影，也難以X線屏幕上顯示或定位歐氏嵴和Todaro狀竇的上緣或歐氏瓣的最高點與三尖瓣隔瓣的前上緣的連線來代替歐氏嵴或Todaro腱（4，5）。在歐氏瓣的前下方，準確的講在位于冠狀竇口的Thebesian瓣的下方，有一個袋狀結構或隱窩，向前與三尖瓣的光滑的前庭相延續（圖4）。這兩個結構均可以通過下腔靜脈注入造影劑而得到清晰顯示（圖4）。正如圖5顯示的與三尖瓣前庭的邊界因人而異。㈤、下位峽部（下腔靜脈三尖瓣峽部）下位峽部是構成順鐘向或逆鐘向右房房撲的大折返環的緩慢傳導區。它在較為少見的被稱為低位襻折返（lowerloopreentry）的下位右房房撲中也發揮重要作用。如一些文獻所述，下位峽部后方受限于歐氏瓣，前方受限于三尖瓣隔瓣附著點（圖4）。峽部由一袋狀隱窩構成，后方為膜狀，向前為肌性成分并有小梁。與前方三尖瓣的光滑前庭延續（圖4，5）。光滑前庭由一層薄的心肌構成。如前所述，隱窩和前庭在無造影劑的情況下無法在X線下顯示。左前斜位提供了X線下可彎曲導管探查下位峽部的最佳角度（5：006：00，或在外側即體位上的前下7：00）（1B，2B）。經過右房造影發現，與正常對照人群相比，下位峽部依賴性房撲患者的右房和下位峽部擴大。右房擴大及其對下腔靜脈三尖瓣峽部結構的影響可能是持續房撲的病理基礎或廣泛存在的解剖基質。㈥、Koch三角WalterKoch并未描述過所謂Koch區域，因而這一命名被形態學家、外科醫生和電生理學家廣泛應用于心律失常文獻中。Koch三角還是間隔旁路、間隔旁旁路等房室旁Koch三角的尖。歐氏嵴，包括Todaro腱，以及三尖瓣隔瓣的附著點，構成KochKoch三角的底是冠狀竇口和從冠狀竇向三尖瓣延伸的前庭區（5）。在右前斜45度，Koch三角平面平行于影像增強器（圖4-6）。為確定導管是否位于Koch三角區，必須結合兩個投照斜位（圖1，6）。在右側房室交界區，左前斜位可以區分導管是位于間隔旁，還是下位（以前的后位），還是前下（以前的后外）。希氏束位于上（圖2,5），而冠狀竇位于下（圖5，左側一組）Koch三角可能更趨于水平，一些病人的冠狀竇口可能位于希氏束的后方而不是下方。如圖4-6所示，通過在右房注入10-20cc造影劑（最好在下腔靜脈與右房的交界處），可以顯示Koch三角的標志，可以觀察到Koch三角的邊，即歐氏瓣、三尖瓣、下位峽部（圖4,6），這一50或60cm的8F鞘，由4FKoch最大希氏束電位點的位置關系以及與三尖瓣環平面的關系。如圖5所示，Koch有差異。一些病人的Koch三角更垂直些，而另外一些人的Koch竇隱窩和三尖瓣前庭的大小也有變異。最大希氏束電位點并不總是與造影顯示的Koch三角的前上位的頂點一致（圖5）可能是由于膜部間隔的伸展情況不同。因此，在三尖瓣下記錄到希氏束電位說明膜部間隔伸展較大。這對判斷房室結緊密部的位置有重要意義，因房室結緊密部就在希氏束的近端。房室結是一個無保護結構，對射頻消融電流敏感。偶爾，在房室結緊密部附近標測可導致短暫的希氏束上阻滯。除非病人的病情需要進行房室結阻滯，否則應避免在房室結緊密部附近放電。當傳導軸進入膜部間隔并被纖維組織包繞時，房室結就變為希氏束，這時希氏束受到保護，與房室結緊密部相比不易受射頻消融電流損傷。希氏束旁旁路位于這一膠原纖維帽的表面，并走行于心內膜下。因此希氏束旁旁路易被導管操作時的機械刺激阻斷，并可在不造成希氏束阻滯的情況下接受射頻消融。右前斜位下右房造影不僅可顯示Koch三角的邊界和各種伸展變異，也可顯示射頻導管的準確位置以及與三尖瓣邊界的位置關系（圖6）。這一方法可用于對房室結折返性心動過速病人的射頻消融，以及用于所謂后間隔旁路（下間隔旁）、中間隔旁路（現稱為真間隔）、前間隔旁路（上間隔旁包括希氏束旁）的病人和以各種方式起源于Koch三角的Koch損傷。理論上講，當Koch三角較小時更易于導致對房室結的不必要損傷，因為能夠安全釋放射頻消融電流的空間太小，短的邊界也使消融導管頭部不易保持穩定。在進行慢徑消融時，由于心內電圖的特異性不強，此時在左前斜位可以幫助確定導管指向Koch三角表面，而不是下位峽部。㈦、卵園窩和房間溝（房間隔）卵園窩是傳統上被稱為房間隔區域的右房面的一個凹陷。在左房面，有一個膜性瓣覆蓋此區域。此活性瓣無肌性組織。當它完全封堵了兩個心房的血流通路時，此瓣代表了真正的房間隔，也即可以不出心臟而切除此瓣。除了前下方邊緣固定瓣膜的部分，其余大部分肌性房間“隔”是由左右心房肌對合而成，其中間是由心外膜脂肪延伸而來的纖維脂肪組織。這就是為什么作者堅持用“房間溝”這一名詞而不用肌性房間隔。房間溝從右向左斜行（圖3C，6E，7）。在左前斜位，房間溝幾乎垂直于影像增強器平面（圖6E，7）。卵園窩前方是一個突起的肌性邊緣，稱為肌性前緣（圖3C）。由于穿間隔的操作需求增加，卵園窩成為電生理試驗室感興趣的一個解剖標志，尤其是在房顫和左房快速心律失常病人需要射頻消融治療時。近來，有的電生理學家建議修正傳統的導管穿刺間隔技術。作Gonzalez等的看法，由于心臟在胸腔位置的個體差異，進行間隔穿刺時的X線投射角度也應因人而異。他們建議使用作者提出的正交左前斜位和右前斜位。斜位的角度也應個體化調整。右前斜位的角度應使冠狀竇近端垂直于影像增強器平面，這時的右前斜位一3070度之間（50±7度）部垂直于影像增強器平面，此時的左前斜位角度在30~86度之間（51±11度），在這個角度，卵園窩穿刺點位于希氏束電極的左邊（顯示在屏幕的右邊）（圖6，7）。當需要間隔穿刺放置導管時，必須保證穿刺在卵園窩水平。經過房間溝（傳統上的肌性房間隔）的穿刺在一個高度抗凝化的病人會導致心包積血。因為夾于左右心房肌間的纖維脂肪組織會被血流分開。㈧、冠狀竇和錐狀區本文把冠狀竇和錐狀區放在右心房一節論述的原因是作者通常經過右房入口進入這一(pyramidalspace)Sealy和Gallagher兩側分別是左右心房，底部是肌性室間隔和左心室。冠狀竇構成這一三角錐形的底邊。錐狀區的內部組織是下部房室溝心外膜組織的延續。從解剖意義上講，無論是肌性房間隔還是在Koch三角水平的房室隔都不是真正的間隔，而是兩個壁的對合，這兩個壁可以被分離而不進入任何心腔。在Koch三角水平，右房肌與肌性室間隔頂部緊密對合。在兩層肌肉之間，在特殊分化的房室傳導系統之外，還有包含動脈、靜脈、神經的纖維脂肪組織。這一“三明治”不是房室隔，而是下房室溝的延續，或可以簡單地稱為房室三明治（atrioventricularsandwish）。在射頻消融術中，多種途徑均可以接近這一區域。此處的房室旁路可以很復雜，一般被稱為間隔旁路和間隔旁旁路。以前被稱為后間隔旁路的旁路，從體位角度而言，應稱為下間隔旁旁路。這一名稱也許太為廣泛和簡單，對電生理學家的消融工作沒有多少幫助。下間隔旁旁路的消融可以從右心進行，可以從冠狀竇內或外進行，可以從心中靜脈進行,也可以從左心主動脈瓣下進行（圖8）。心中靜脈（圖7，8）位和右前斜位而言，心中靜脈在沿左心室下內側外膜表面向前彎行之前一直為向下方走行。由Jackman等命名的中間隔旁路位于希氏束和冠狀竇口之間。這些旁路的消融從Koch三角進行。在新的體位命名法中，這些旁路均被稱為間隔旁路。如前所述。為確定導管位Koch三角，必須結合兩個投照斜位（9）9隔（中間隔）或右下旁間隔（右后間隔）。作者的觀點是，這一旁路的消融在Koch三角三角的下位。象其他位于Koch三角內的旁路一樣，這一旁路是右房肌和肌性室間隔的連接。因此，它是一個心房間隔旁路，而不是真正的間隔部旁路。㈨、右房室溝旁路可以穿過右房室溝連接心房肌和心室肌。大多數右側旁路的消融選擇心房而不是心室插入點進行。圖10顯示了右前旁路的消融靶圖和心內電圖（圖10A，B，C）。請注意標測導管的遠端雙極電圖。可見顯著的心房波，其后是一獨立的可能代表旁路電位的轉折波形，以及心室電圖的預激波。如圖10D所示，對此處旁路的正確體位命名是前壁旁路，而不是傳統上的外側旁路。圖10E的右房室溝鐘面顯示這一旁路位于左前斜位上的9點鐘,121特制的鞘可以解決這一問題（10B，C）。四、右心室電生理檢查中一般需要常規在右心室置入導管，在射頻消融術中也經常需要這樣做。在一些程序刺激檢查中，導管需同時或先后放入右室心尖部和右室流出道。為把導管放入右室心尖部，通常只需正位X消融中使用較硬的導管時，為安全起見，應結合使用左前斜位。這可避免在導管進入右室流出道的過程中進入及損傷冠狀竇。心電監測可以同樣幫助避免發生這一錯誤，因在誤入冠狀竇后可記錄到心房和心室電圖（典型的呈冠狀竇近端圖形）。作者認為在右室室上嵴下也可以記錄到同樣圖形。從方位上講，右心室位于左心室的前方，如圖3C、3D所示，這一關系對左右心腔是如此，但對左右心室肌而言并非如此。右室流出道相對室上嵴和希氏束而言位于其前上方（圖2A，3A，3B，5A）。就標測而言，右室流出道在下列情況非常重要，如源于右室流出道的原因不明的室性心動過速、一些致心律失常性右室心肌病以及法樂氏四聯癥矯正術后與疤痕有關的室性心動過速。右室流出道與流入道的分界點在室上嵴（圖2A，2B，7F,8A）。與室上嵴有關的心律失常主要是一些傳統上的前間隔旁路，或新命名法的上間隔旁路，此時室上嵴是旁路的插入點。在此深入討論這個問題已超出本文的范圍。但如果旁路的心室插入點位于室上嵴，在左前斜位可以看到此時導管位置與位于膜部間隔的希氏束導管的位置是不一樣的。圖6顯示一例希氏束旁旁路。圖7F上嵴的旁路應認為是上位間隔旁旁路，這比認為是右上旁路要好，因為可以提醒操作者，此處的輕微導管移位就會損傷鄰近的正常房室傳導系統，雖然在室上嵴處進行射頻消融是安全的。右束支向前走行。在束支折返性心動過速，右束支是射頻消融的靶點，此時應盡量選擇遠離希氏束的靶點。右前斜位可以估測靶點與希氏束的距離（圖引導導管進入上位間隔旁的右心室，此時導管位于尚未發出分支的右束支主干處。五、左心房和肺靜脈（圖2，3，12，13）。旁路可在此連接左心耳和左心室。左心房通過卵園窩與右心房分開。在成人中的四分之一人群，卵園窩瓣膜與邊緣處于分離狀態，此時可不需穿刺而由右房把導管進入左房。在左房前部束連接起左右心房（圖12）Bachmann束右行到達右心房和上腔靜脈之間的界嵴處，向上與來自右心房上外側的肌纖維混合，此時恰位于右心耳尖部的下方（圖12A，B，D）。據一些文獻報告，Bachmann束在一些心臟中發育不良，且并非心房間唯一的肌肉通路。從X線體位上講，Bachmann束位于希氏束和卵園窩的上方，右心耳尖部的后方（圖12A，B）。軸向上，Bachmann束大約位于右上肺靜脈口和左上肺靜脈口的水平（圖12D）。在正位X線上，如果位于右心耳的導管指向前或指向脊柱，則Bachmann束也位于右心耳水平（圖 13）。如果作者從心內膜進行Bachmann束的標測，除前面所述投照方法外，還必須使導管在右前斜位指向前方。然而右前斜位投照時，標測Bachmann束的導管必須位于置于右心耳尖部的電極的后方（圖12）。近來，由于射頻消融技術的進步，房顫病人需要消融肺靜脈肌袖，因此覆蓋在肺靜脈近端的左房肌袖又受到重視。上肺靜脈的肌袖比下肺靜脈的肌袖要長。由于在尸檢心臟標本上也難以確定肺靜脈與心房的邊界，在電生理室即使使用造影技術，也難以進行界限劃分。一個常見的錯誤就是正位X線下當導管位于心臟輪廓之外時就認為導管位于肺靜脈內。如圖12，13所示，在正位時不需越出心臟輪廓就可以進入任何一只肺靜脈。事實上，右上肺靜脈的初始部分位于右房平滑部與上腔靜脈后壁交界處的后方（圖12A，B）。對右側肺靜脈而言，右前斜是最好的投照方位（圖8），而左前斜是左側肺靜脈的投照方位（圖7D）。肺靜脈造影時最好把導管直接置于每根肺靜脈。肺動脈造影的靜脈相不能提供足夠的解剖信息以確定射頻消融的靶點或術后肺靜脈狹窄的存在（圖12）。六、左心室左心室與右心室有很多方面的不同。首先，左心室壁遠比右心室壁要厚（圖 3C，D）。其次，左心室的流入道和流出道之間沒有肌性分隔，而右心室有室上嵴。因此，左心室在形態學上具有動脈-房室連續的特點（圖2B，7F）。第三，左房室瓣（二尖瓣）插入點的位置高于三尖瓣（圖3C）。在X線下，右前斜位時左右房室環形成一斜角，在上方重疊，而在后下方分離。這可以解釋為什么Koch三角包含了三尖瓣上右房肌與二尖瓣下心室肌的折疊區。左心室的置管通常用于左側旁路心室插入端和室性心動過速的射頻消融。通常從主動脈逆行進入左心室（圖14）。也可以經穿間隔途徑。左心室間隔部最好用左前斜位投照。而確定三維左心室內的成功靶點常需聯合應用右前斜位和左前斜位。盡管許多人在消融左側旁路時喜歡使用冠狀竇導管來引導定位，在經驗豐富的人員可不使用冠狀竇導管來進行左房室溝標測（圖14）。如圖14所示，所謂的單導管技術事實上需要兩個導管，一個是消融導管，一個是消融后用來心房、心室起搏的右心導管。通常情況是，左側旁路病人在竇性心律時預激不充分，需要右心導管進行右房起搏以增加經過旁路的激動傳導。連接左心耳和心室的旁路必須經穿間隔途徑進行射頻消融。以作者的經驗，此時從主動脈逆行途徑常不能成功，因為多數情況下左房插入端正位于左心耳口部或其下方，而心室插入端常位于心外膜脂肪（圖3B，白箭頭）入端進行。而此時難以通過主動脈逆行到達這一部位，經穿間隔途徑則容易得多。圖1A右前斜（RAO）45度顯示一個置于右心耳20極的Halo位置。B左前斜（LAO）45度顯示一個可彎曲導管位于冠狀竇（CS），另外一個可彎曲射頻消融導管位于下位峽部區域的前下方（以前的后外方）Halo導管頂端插入冠狀竇口。Halo導管的終末段位于下位峽部，而其中段、近端電極位于右房外側壁，界嵴的前方。圖2A、B分別為一男性心臟的右前斜和左前斜切面。錄自TheEPFL’sVisibleHumanSurfaceServer,EPFL,1998。A顯示下腔靜脈下位峽部室上嵴（SVC），主動脈以及右室流出道。其他縮略語見圖。白點代表膜部間隔，此處可記錄到最大希氏束電位。在左前斜位，可見房室交界區水平的右心耳（RAA）和左右心房，白點也代表希氏束區。請注意希氏束旁區域居于上，而非前。左心耳也位于上。圖3 A-D顯示由頭側向尾側順序的心臟軸向切面。 A界嵴（TC）把上腔靜脈（SVC）與右心耳（RAA）分開。界嵴還把右心房分為后方的平滑壁和前方的梳狀肌部（A-C）。界嵴起源于房間溝（A）。左前斜位易于顯示C形的界嵴。卵園窩是一個相當靠后的結構（C）。請注意卵園窩前方是被稱為肌緣的突起的肌性邊界。在D，下腔靜脈（ICV）被歐氏瓣（EV）與下位峽部或稱下腔靜脈三尖瓣峽部（CTI）分開。歐氏瓣向上走行，加入以前被稱為房室隔的下方（現在稱為房室三明治區）并與歐氏嵴融合。歐氏嵴起源于冠狀竇的上方，指向膜部間隔，構成Koch三角的標志之一。右室流出道位于右心耳的左側（A，B）和主動脈的前方。右室腔（，見D）位于左室腔的前右方。右室心尖部，見D）與左室心尖部（本圖未顯示）相比，更偏向人體尾側。三尖瓣的間隔附著點位于二尖瓣的前方。如AB部和上腔靜脈后壁的后方。有趣的是右心耳離右室流出道并不遠。右心耳尖部的底邊位于右心室的心外膜處。房室旁路可以連接右心耳和右心室。左心耳離左心室肌也不遠，此處也可存在房室連接。4A顯示通過下腔靜脈注入造影劑，在右前斜位顯示KochB為心臟的右前斜位斷面。C是右房造影的線條圖，請注意在歐氏瓣的前下方，下位峽部包括DAXKoch三角的上方頂點（在中心纖維體水平的三尖瓣間隔附著點）。這條假想線可用來代替RAO=右前斜位ICV=下腔靜脈EV=歐氏瓣RA=右心房右心室Ao=主動脈SVC=B中的白點代表理論上希氏束電位的位點。圖5左圖是右房造影顯示Koch三角。右側線條圖表示不同形狀和大小的Koch三角。左側造影圖對應右側D圖。右圖的黑點代表最大希氏束電位點。請注意在AD圖中KochC中,Koch三角內，三尖瓣邊緣的后側。在、F圖，希氏束位于Koch解剖結構。左圖中的線段代表X.圖6射頻消融希氏束旁旁路。圖A為消融靶點心內電圖。請注意在大頭電極（PE2-1）遠端電圖有一個高尖的心室預激波，其前的小波可能是旁路電位。圖B、C顯示消融成功的兩個投照斜位。請注意C圖中消融導管很接近希氏束，希氏束位于上而非前（右室尖部的導管比消融導管更靠前）。在左前斜位，消融導管頂端與右室心尖部導管的頂端排成一條線，這本身也提示其位于間隔。注入造影劑后，消融電極顯示位于三尖瓣水平（圖D，右前斜位投照）。右心房的左前斜位造影（圖E）顯示消融導管位于房間溝（以前稱為房間隔，IAS）的最上水平（黑箭頭）。左前斜位也顯示卵園窩的穿刺點位于希氏束的左邊（位于左前斜位投照圖象的右邊）RAA=右心耳 Tm=時間刻度。圖7 圖A-F是一例男性心臟由右后向左前順序的左前斜位連續斷面。注意圖F中的二尖瓣主動脈連續。圖C-E顯示錐狀區，其尖端為膜性間隔（圖白點）。房室溝（E）是一右房與心室肌間的三明治結構（后下方為左心室，上方為肌性室間隔），其內容為纖維脂肪組織，血管和神經。此區域在右房面對應于Koch三角，也可稱房室三明治。LA=左心房 OF=卵園窩 CS=冠狀竇 MCV=心中靜脈 左心室 RAA=右心耳LAA=左心耳Ao=主動脈SVC=室上嵴MV=二尖瓣。白點代表理論上希氏束電位的位點。圖8 圖A、B是一例男性心臟的右前斜位斷面圖，由左前向右后順序。圖C為一例復雜下位間隔旁旁路進行射頻消融時各電極導管的右前斜位圖。消融一方面從冠狀竇頂部進行，另一方面從主動脈下方的錐形區的左心室側進行。圖D中的白點代表最終消融電極在右側和左側的位置（圖D是圖B中方框的放大圖，右側消融時電極位于冠狀竇內，見圖C中的PE-CS；左側電極為。兩側消融電極頂端的距離為圖E）。本例曾使用穿過卵園窩的Mullins鞘，但逆行主動脈途徑到達主動脈下方的間隔旁區域更為穩定。圖E中的圓圈代表穿過卵園窩的點。請注意卵園窩在冠狀竇的后上方，通常也位于氏束的后上方（見正文）。圖B可見右上和右下肺靜脈。縮略詞見前圖。圖9 一例間隔旁路的射頻消融。圖A為同步記錄的12導聯心電圖和從消融電極遠端（PE-1）記錄到的未經濾波的單極電圖。注意在不到一秒鐘內，射頻消融電流就導致預激波消失。圖BC顯示消融成功時導管的兩個斜位X線投照圖。請注意消融導位于冠狀竇口的稍前方（圖B，右前斜位），以及希氏束的下方（見右前斜和左前斜位圖），消融靶點位于Koch三角的下位。把這一旁路稱為間隔旁路（傳統上的中間隔旁路）或下位間隔旁旁路（新命名法）對實際操作影響不大（見正文）。左前斜位顯示位于Koch三角的大頭導管與希氏束導管排成一條線。圖10 一例右房室溝前壁旁路的射頻消融過程。圖A顯示兩個體表電圖,V）和1 2心內電圖。請注意消融導管的末端雙極電圖（PE2-1）