實用標準文案單病種質量及臨床路徑管理制度單病種質量及臨床路徑管理制度為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據上級有關文件精神，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立三級醫療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，醫院醫療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關科室成立單病種質量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，科室質量監督員負責相關材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確；2.無其他合并癥、并發癥和伴發?。?.病人自愿（簽署知情同意書）4.診療過程中未出現其他明顯并發癥、合并癥。（二）實施過程控制與變異分析：（三）單病種質量控制指標1.診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。3.住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。4.費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。（四）單病種質量控制的主要措施1.按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；2.健全落實診斷、治療、護理各項制度；3.合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內感染；5.加強危重病人和圍手術期病人管理；6.調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。七、患者入院后，科室必須向患者明確其是否屬于“單病種質量與費用控制”對象，病人從住院到出院要按照單病種臨床路徑和護理路精彩文檔實用標準文案徑，向患者提供明白的診療、護理及康復計劃，按《病歷書寫規范》書寫病歷，明確診斷治療護理方案；加強醫患溝通，履行告知制度；明確檢查、檢驗的項目和報告時限；明確術前準備的內容和時限；明確藥物使用種類、時限；明確住院時限；療效判定。八、確定為單病種質量與費用控制的患者，如在診治過程中發現其他疾病或發生無醫療過失的并發癥時，科室須及時告知患者并說明另行收費的理由。九、管理考核（一）醫院實行單病種及臨床路徑質量控制“檢查、備案、督查”制度。每季度進行一次專項考評。同時通報單病種質量控制指標、費用指標完成情況和臨床路徑質量情況。（二）醫院將單病種質量及臨床路徑質量考核結果與責任人評聘、評優晉級和勞務分配等掛鉤。七、本規定自二〇一〇年十月一日日起開始實施，由單病種質量及臨床路徑管理領導小組負責解釋、說明。附：部分疾病臨床路徑單腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）□病史詢問與體格檢查□上級醫師查房，觀察病情變化，□手術□完成病歷行術前病情評估，根據評估結果確定□完成手術記錄和術后病程□上級醫師查房，指導手術方案記錄主要診斷及制訂治療方案□完成術前準備□上級醫師查房診療伴隨疾病會診□簽署手術知情同意書、自費/貴重□向患者及家屬交代病情及□工作用品協議書術后注意事項□向患者及其家屬交待圍手術期注□確定有無術后并發癥意事項長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：□外科疾病護理常規□外科疾病護理常規□今日在硬膜外或局麻+監□二級護理□二級護理測麻醉下行左/右側腹股溝疝□普食□普食手術□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□普通外科術后護理常規臨時醫囑：臨時醫囑□一級/二級護理□血常規、尿常規、大□擬明日在硬膜外或局麻+監測麻□飲食：根據病情重點便常規醉下行左/右側腹股溝疝手術臨時醫囑：醫囑肝腎功能、電解質、□術前禁食水□心電監護、吸氧（必要時）□血糖、血型、凝血功能、□常規皮膚準備□切口處沙袋加壓感染性疾病篩查□青霉素及普魯卡因皮試□觀察傷口情況□心電圖及正位胸片□預防性抗菌藥物應用□其他特殊醫囑必要時行肺功能、超聲心動□其他特殊醫囑圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查精彩文檔實用標準文案□介紹病房環境、設施□宣教、備皮等術前準備□觀察患者病情變化和設備□手術前心理護理□術后心理與生活護理□入院護理評估□手術前物品準備□指導并監督患者手術后活主要護理計劃□提醒患者術前禁食、水動□護理□指導患者到相關科室□夜間巡視工作進行心電圖、胸片等檢查□靜脈取血（當天或此日晨）□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5-7天（術后第1天）（出院日）□上級醫師查房，觀察病人情況，進行□上級醫師查房，明確是否出院手術及傷口評估，確定下一步治療方案□通知患者及其家屬今天出院□對手術及手術切口進行評估，檢查有□完成出院記錄、病案首頁、出院證明主要無手術并發癥書診療□完成常規病程、病歷書寫□向患者及其家屬交待出院后注意事工作項，預約復診日期及拆線日期□將出院小結及出院證明書交患者或其家屬長期醫囑：出院醫囑：重□普通外科術后護理常規□出院帶藥□一級/二級護理點□普食（流食/半流食）醫臨時醫囑：囑□止痛□傷口換藥主要□觀察患者病情變化□指導患者術后康復鍛煉□手術后心理與生活護理□幫助患者辦理出院手續、交費等事項護理□指導并監督患者手術后活動工作□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.精彩文檔實用標準文案護士簽名醫師簽名計劃性剖宮產臨床路徑表單適用對象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產術者（手術編碼ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： ≤9天時間住院第1天住院第2天（手術日）□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產科入院記錄主□常規輔助檢查□手術（剖宮產術）□上級醫師查房與分娩方式評估□完成手術記錄要□確定診斷和手術時間□上級醫師查房診□完成上級醫師查房記錄、術前小結□完成手術日病程記錄和上級醫師查房療□簽署“手術知情同意書”□向孕婦及家屬交代術后注意事項工□簽署“輸血知情同意書”□確定有無手術并發癥作□完成麻醉科“麻醉知情同意書”□確定有無麻醉并發癥（麻醉科醫師隨訪）□完成“術前準備”□向孕婦及家屬交代術前注意事項重長期醫囑：長期醫囑：點□產科常規護理□剖宮產術后常規護理醫□Ⅱ級護理□Ⅰ級護理囑□普食□禁食水12小時后流食精彩文檔□聽胎心1次/4-6小時□胎心監護1-2次/日臨時醫囑：□血常規、尿常規□凝血功能□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□胎兒超聲及臍帶血流檢查□擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術□明晨禁食水□明晨留置尿管□常規備皮□抗菌藥物皮試□必要時配血、備血□入院介紹（介紹病房環境、設施和設備）主□入院護理評估要□靜脈取血護□指導孕婦到相關科室行超聲等檢查理□術前患者準備（術前沐浴、更衣、備皮）工□術前物品準備作□術前心理護理□提醒孕婦明晨禁食水病情□無□有，原因：1.變異2.記錄護士白班中班夜班簽名醫師簽名時間住院第3天（術后第1日）□醫師查房，進行手術及手術切口評估，主要確定有無手術并發癥及手術切口感染□兒科醫師查房診療□完成日常病程記錄工作□完成上級醫師查房記錄□腹部切口換藥（必要時）長期醫囑：□剖宮產術后常規護理□Ⅰ級護理重點□排氣后半流食□測血壓1次/日醫囑□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護理□靜脈輸液1次/日□抗菌藥物

實用標準文案□ 測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況□ 尿管引流接無菌袋□ 會陰擦洗2/日□ 乳房護理□ 靜脈輸液1次/日□ 抗菌藥物□ 縮宮素□ 剖宮產新生兒護理常規：□ 新生兒撫觸 1/日□ 新生兒油浴 1/日□ 臍部護理臨時醫囑:□ 低流量吸氧（術后）□ 維生素K15mgim□ 注射卡介苗及乙肝疫苗□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□ 隨時觀察產婦情況□ 幫助產婦早開奶、早吸吮□ 術后心理護理及生活護理□健康教育包括飲食等指導產婦術后活動□ 夜間巡視□無□有，原因：1.2.白班 中班 夜班住院第4日（術后第 2日）□ 醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染□ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時）長期醫囑：□ 剖宮產術后常規護理□ Ⅱ級護理□半流食或普食□乳房護理□抗菌藥物□剖宮產新生兒護理常規□新生兒撫觸1/日□新生兒洗浴1/日精彩文檔實用標準文案□縮宮藥物□臍部護理□剖宮產新生兒護理常規□新生兒撫觸1/日□新生兒洗浴1/日□臍部護理臨時醫囑：拔除留置導尿管□隨時觀察產婦情況□隨時觀察產婦情況主要□指導產婦喂母乳□指導產婦喂母乳護理□術后心理護理及生活護理□術后心理護理及生活護理工作□指導產婦術后活動□指導產婦術后活動□夜間巡視□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：1.1.變異2.2.記錄護士白班中班夜班白班中夜班夜班簽名醫師簽名時間住院第5日（術后第3日）住院第6-9日（術后第4-7日）□上級醫師查房，進行手術及手術切口評□上級醫師查房，進行手術及手術切主要估，確定有無手術并發癥及手術切口感染口評估，確定有無手術并發癥及手術切□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄口感染診療□腹部切口換藥（必要時）□完成日常病程記錄和上級醫師查房工作記