冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease溫州醫學院附屬第二醫院邢大偉TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化、血栓形成是致命性疾病不穩定心絞痛ACS心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作嚴重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡動脈粥樣硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化的危險因素年齡、性別

血脂異常TC、LDL、TGHDL

高血壓

吸煙糖尿病和糖耐量異常肥胖、胰島素抵抗等家族史TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化病變的發展過程(病理)脂質點TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化病變的發展過程(病理)脂紋期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化病變的發展過程(病理)斑塊前期粥樣斑塊纖維粥樣斑塊TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動脈粥樣硬化病變的發展過程(病理)復合病變（斑塊破裂期）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

CoronaryHeartDiseaseTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。每年全世界近1200萬人死于心血管疾病，其中絕大多數是冠心病；TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、危險因素高血壓高脂血癥糖尿病吸煙冠心病家族史其它：高同型半胱胺酸血癥、A型性格、老年男性等。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、分型心絞痛心肌梗死無癥狀心肌缺血缺血性心肌病猝死TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

急性冠狀動脈綜合征的概念

（acutecoronarysyndrome，ACS）是由于冠狀動脈內粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現有不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeACS的病理生理學脂質池巨噬細胞內部張力外部切變力Mural血栓

(不穩定性心絞痛/

非ST抬高型心肌梗死)阻塞性血栓

(ST抬高型心肌梗死)斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心絞痛AnginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義穩定型心絞痛是指冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起急性、暫時性心肌缺血缺氧而引起的以發作性胸痛為主要表現的臨床綜合征。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、病因與發病機制病因：冠狀動脈粥樣硬化致管腔嚴重狹窄（90%以上）其它：冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變等發病機制：均是由于氧供與氧需失衡，從而導致心肌暫時性缺血缺氧，產生心絞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

粥樣硬化劇烈活動痙攣激動休克心衰心動過速

供O2↓需O2↑

發病機制：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、臨床表現部位胸骨上中段后(手掌大小)，界限不清性質壓迫、緊縮、發悶、燒灼感，常中止活動誘因激動、勞力、飽食、寒冷、心動過速

持續時間3～5分鐘內緩解緩解方式停止活動、舌下含硝酸甘油數分鐘緩解

癥狀：心絞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、臨床表現平時無特殊體征心絞痛發作時心率↑，收縮壓↑，多伴出汗可有暫時性心尖區收縮期雜音

體征：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、實驗室檢查心電圖靜息時正常，或陳舊性心梗、非特異性ST－T改變發作時一過性ST段移位，T波改變（常見ST↓＞0.1mV，T波倒置）負荷試驗運動時心絞痛、ST↓＞0.1mV持續2min為陽性標準動態心電圖(Holter)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心絞痛的輔助檢查---心電圖

心絞痛發作

靜息時TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠狀動脈造影（CAG)冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脈造影右冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脈造影左冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷與鑒別診斷心絞痛的診斷：典型癥狀既可診斷，ECG等需結合臨床綜合分析，有困難時需行冠脈造影心絞痛嚴重度的分級（見書）心絞痛的鑒別診斷：急性心肌梗死；其它疾病引起的心絞痛；肋間神經痛和肋軟骨炎；心臟神經官能癥；不典型疼痛。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、治療治療原則：改善冠狀動脈供血和減低心肌的氧耗，治療動脈粥樣硬化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（一）發作時的治療休息 藥物硝酸甘油

0.3~0.6mg舌下含服硝酸異山梨醇酯（消心痛）5~10mg舌下含服TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）緩解期治療緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治療控制冠心病危險因素如戒煙、降血壓、降血脂、減輕體重、控制糖尿病消除誘因避免過勞或情緒激動，必要時在體力活動前含服硝酸甘油或消心痛治療并發的其它系統疾病 如甲亢、貧血、心衰、膽囊疾病等TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療抗心絞痛藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等）

用藥原則：β受體阻滯劑為主，可合用硝酸酯制劑或鈣通道阻滯劑抗血小板聚集藥物（阿司匹林等）調節血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、介入治療和外科血運重建術經皮冠狀動脈成形術（PercutaneousCoronaryAngioplasty,PTCA)其成功率可達95%以上，適用于各型心絞痛患者，≥70%狹窄的單支和多支血管病變冠狀動脈旁路移植術（CoronaryArteryBypassGraftSurgery,CABG)適用于左主干病變，二或三支血管病變不宜行PTCA者TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）緩解期治療緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療不穩定型心絞痛unstableanginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊出血、纖維帽裂口、表面血小板聚集或冠脈痙攣，導致缺血性心絞痛。介于穩定型心絞痛與心肌梗死之間的一種不穩定的心肌缺血癥候群，易發展為急性心肌梗死或猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、臨床表現1月內疼痛的頻率、程度、時間、誘發因素、緩解因素變化1月內新發的心絞痛靜息時心絞痛或變異型心絞痛繼發性不穩定心絞痛貧血、甲亢、心律失常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治療住院臥床休息，吸氧，予以心電監護每日記錄心電圖，取血查心肌酶治療有關的發病誘因三、處理原則TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療抗心絞痛藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等）抗血小板聚集藥物（阿司匹林等）調節血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療用藥原則：用足量的硝酸酯類、β阻滯劑或鈣通道阻滯劑以及抗血小板、抗凝、調脂穩定斑塊的綜合治療常用藥物硝酸酯類β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板聚集藥物（阿司匹林、波立維）抗凝藥物（肝素、低分子肝素）調節血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、血運重建 PTCA和CABG：經藥物積極治療，心絞痛仍難以控制或心肌標記物升高者，可急診行冠狀動脈造影，以選擇血運重建方式。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarctionTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、心肌梗死定義在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應的心肌嚴重而持續地缺血導致心肌壞死。臨床表現為持續性疼痛、血清心肌標記物↑及心電圖動態改變，常發生心律失常、休克或心衰，屬冠心病嚴重類型。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、發病機制基本病因是冠脈粥樣硬化→管腔狹窄；一旦某些因素使血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重缺血達20-30分鐘，即發生急性心肌梗死。

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College三、臨床表現先兆大部分病人發生心梗前數日有以下前驅癥狀：乏力、胸悶、氣悸、心絞痛→初發型心絞痛、惡化型心絞痛。

ECG：ST↑(變異)ST↓，T倒置或T增高（假正常化）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、疼痛：最早出現，部位、性質類似心絞痛發作，但持久，硝酸甘油片不能緩解，常有煩燥不安、大汗淋漓、恐懼、瀕死感。不典型表現：無痛、上腹痛、胸悶、頭頸部痛2、全身癥狀：發熱38℃左右，持續1周左右，心動過速、白細胞升高。三、臨床表現癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、胃腸道癥狀劇痛時出現惡心、嘔吐、上腹脹痛4、心律失常多發生于發病1-2天，見于75%～95%病人。室性心律失常：室早、頻發室早、短陣室速、室顫。下壁心梗常出現房室傳導阻滯。三、臨床表現癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College5、低血壓和休克：心源性休克見于約20%的AMI患者。病因：心肌廣泛壞死，心排量下降；神經反射導致血管擴張；疼痛；容量不足6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞出現右心衰伴有低血壓。三、臨床表現癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeⅠ級無心衰表現

Ⅱ級輕-中度左心衰表現，兩肺有羅音（＜1/2肺野）

Ⅲ級急性肺水腫，兩肺羅音＞1/2肺野

Ⅳ級心源性休克急性心梗的泵功能Killip分級TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心界可輕、中度擴大心率多加快S1↓，奔馬律、心包磨擦音、心尖區SM或喀喇音血壓較前下降或升高心衰、休克相關體征三、臨床表現體征TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心電圖心電圖有進行性動態衍變，是診斷AMI的關鍵，且對AMI的定位、范圍、估計病情程度和預后也均有幫助1、急性ST段抬高性AMI心電圖改變1）高尖T波2）ST段抬高3）寬而深的Q波4）T波倒置TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死的圖形演變及分期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現的導聯為定位標準（詳見教科書）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

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CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心電圖2、急性非ST段抬高性AMI的心電圖改變不出現異常Q波，但有持續性ST段壓低，或有典型T波改變不出現異常Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、血心肌壞死標記物改變一般指標：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌壞死標記物增高：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的參考價值，特異性及敏感性均不如以上心肌壞死標記物。各種酶演變特點參考教科書P248TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷和鑒別診斷（一）診斷1、典型的急性心肌梗死診斷主要依據：1）嚴重而持續的胸痛2）特征性心電圖演變3）血心肌壞死標記物的動態變化三項中具備兩項診斷即可成立TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷和鑒別診斷2、對突然發生的原因不明的嚴重心律失常、休克、心力衰竭，均應考慮本病的可能，需進行心電圖和血清心肌酶測定等的動態觀察以確定診斷。3、對非Q波心肌梗死患者，血心肌壞死標記物的診斷價值更大TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）鑒別診斷心絞痛時間見P249表3-4-5急性心包炎心電圖、心超急性肺動脈栓塞心電圖、酶學急腹癥心電圖、酶學主動脈夾層CTAMRI確診

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College心絞痛和急性心肌梗塞的鑒別要點：鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞疼痛部位胸骨上中段之后相同性質壓榨性或窒息性相同，但更劇烈誘因勞力激動受寒飽食等不常有時限短，＜15min長，數小時或1~2天頻率頻繁發作不頻繁硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克心包磨擦音無可有壞死物質吸收的表現發熱無常有

WBC↑（E↓）無常有

ESR↑無常有血清心肌酶↑無有ECG

無變化或暫時變化特征性和動態性變化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療治療原則：挽救瀕死心肌，防止梗塞擴展，縮小梗死面積；及時發現和處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（一）監護和一般治療

確診或疑診AMI者應立即收CCU1、休息 2、吸氧 3、監測 4、護理 TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（二）解除疼痛 嚴重疼痛需鎮痛1、哌替啶（杜冷丁）、

嗎啡 2、亞冬眠療法 哌替啶和異丙嗪 3、硝酸甘油（三）抗血小板治療（四）抗凝治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（五）再灌注療法

再灌注心肌可有效的解除疼痛。起病12小時內，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護心功能，改善預后，是一種主動積極治療措施。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療介入治療1、直接PCI：梗塞血管的開通率能達到90%以上，ST段抬高或非抬高心梗均適宜。適應癥:ECG上相鄰≥2個導聯S-T段抬高＞0.1mV新出現的LBBB合并心源性休克有溶栓禁忌一般不超過12小時，特殊情況下24小時內非ST段抬高性心梗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療介入治療溶栓失敗后補救性PCI溶栓成功后擇期PCITheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

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CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College4個月12個月24個月PrePostCYPHERTM支架FIM研究兩年造影結果TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療2、溶栓療法適應癥:ECG上相鄰≥2個導聯S-T段抬高＞0.1mV新出現的LBBB發病6小時內，一般不超過12小時持續性胸痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療2、溶栓療法禁忌癥（見書P252）溶栓再通的標準：1、直接判斷：冠狀動脈造影（金標準）2、間接判斷:心電圖：抬高的ST段2小時內回降50%胸痛2小時內基本消失2小時內出現再灌注心律失常血清CPK-MB酶峰值提前（14小時內）3、緊急冠狀動脈旁路搭橋術TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（六）ACEI和ARB

早期低劑量開始應用，有助于改善重構，降低心衰的發生率，降低死亡率。（七）調脂治療七、治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療抗心律失常1室早或室速：利多卡因、可達龍2心動過緩：阿托品3室顫：電除顫4AVB：臨時心臟起搏

控制休克補充血容量；應用升壓藥；應用血管擴張劑。治療心衰主要是急性左心衰。1用嗎啡和利尿劑為主，或血管擴張劑和多巴酚丁胺。