幼兒園入園體檢表新表_第1頁(yè)
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PAGEPAGE2兒童入園（所）健康檢查表姓名性別年齡出生日期年月日既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.其他兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名過敏史體格檢查評(píng)價(jià)身高cm評(píng)價(jià)眼偉倫視力對(duì)數(shù)視力篩查結(jié)果處理及建議其他醫(yī)師簽名右眼S無(wú)異常近視遠(yuǎn)視散光保持良好用眼習(xí)慣三月后復(fù)查半年后復(fù)查進(jìn)一步診療C左眼S無(wú)異常近視遠(yuǎn)視散光保持良好用眼習(xí)慣三月后復(fù)查半年后復(fù)查進(jìn)一步診療C皮膚醫(yī)師簽名耳鼻咽喉左耳右耳鼻咽醫(yī)師簽名口腔牙齒數(shù)目齲齒數(shù)目氟化泡沫□已做□未做醫(yī)師簽名頭顱胸廓脊柱四肢醫(yī)師簽名心肺肝脾其他輔助檢查血紅蛋白（g/L）醫(yī)師簽名丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)其他體檢結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)師簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）(僅用于兒童入托使用）

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