內科學炎癥性腸病臨床醫學第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

問題：

（1）這是什么疾病？（2）如何診斷？（3）如何治療？

第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日概述克羅恩病（CD）未定型結腸炎炎癥性腸病（IBD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發性炎癥，有終生復發傾向。潰瘍性結腸炎(UC)炎癥性腸病（IBD）第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

該病特點

（1）發病率越來越高（2）青壯年多發（3）病因不明（4）診斷不易：需排他診斷（5）治療較難：可能終身治療

第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因和發病機理病理輔助檢查診斷鑒別診斷治療預后發病情況炎癥性腸病臨床表現UCCD第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

發病情況

青壯年兒童老年男女第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因和發病機理：？

感染因素遺傳因素免疫因素炎癥性腸病環境因素第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日環境因素（飲食、吸煙、生活方式等）發達國家發病率持續增高我國發病率較往年明顯增多（現為常見病）快餐食品增加CD、UC的發病率，另過敏食物可能加重腸道反應第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

大量研究資料表明，其發病可能與遺傳因素有關：單卵雙胎高于雙卵雙胎.

一級親屬發病率高，其配偶發病率不高.

白種人發病高于黑種人。多數學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規律，是由許多對等位基因共同作用的結果，在一定的環境因素作用下由于遺傳易感性而發病。遺傳因素第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀、病理）。長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結果發現。

結核感染：CD組織采用PCR檢查發現結核分支桿菌DNA，

CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似。

病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差），多數學者認為細菌感染可能為其促發因素。感染因素第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結腸炎結合抗體）UC↑T淋巴細胞Th1參與細胞介導的免疫反應CD↑↑Th2產生體液免疫反應UC↑↑免疫因子、介質:調節性細胞因子IL-2免疫抑制性細胞因子IL-10促炎癥細胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復物質：反應性氧化產物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日IBD的發病機制

作用腸道菌叢參與環境因素遺傳易感者腸道免疫和啟動非免疫系統

免疫反應和炎癥臨床癥狀

第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日潰瘍性結腸炎(UC)

第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、病理

病變部位：多位于:直腸乙狀結腸亦可累及:全結腸回腸末端。

呈連續性彌漫性分布，病變主要限于黏膜與黏膜下層。

第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

病理表現

早期黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍，中晚期出現炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結腸袋消失、腸腔狹窄等，少數癌變。

潰瘍炎性息肉第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床表現

起病多數緩慢，少數急性起病，偶見暴發起病。病程呈慢性經過，發作期與緩解期交替，少數持續并逐漸加重。誘因：飲食失調、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現與病變范圍、病型及病期有關。第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1、消化系統表現

（1）腹瀉：多見。偶爾反有便秘。

（2）粘液膿血便：病變限于直腸者，鮮血附于糞便表面。病變達直腸以上者，血混于糞便之中。

第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（3）腹痛：

程度：多為輕度→中度。并發中毒性巨結腸者，可持續劇痛。部位：多為左下腹或下腹，少數全腹痛。特點：隱痛或陣痛，疼痛→便意→便后緩解

（4）其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、全身表現

發熱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質紊亂等

第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3、腸外表現

（1）外周關節炎

（2）結節性紅斑

（3）壞疽性膿皮病

（4）鞏膜外層炎、前葡萄膜炎

（5）復發性口腔潰瘍以上在病情控制后可緩解或恢復第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、骶髂關節炎

7、強直性脊柱炎

8、原發性硬化性膽管炎

9、淀粉樣變性

10、急性發熱性嗜中性皮膚病

以上可與UC并存，但與UC病情變化無關。第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、并發癥

（1）中毒性巨結腸

病情急劇惡化，毒血癥明顯，鼓腸、腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱或消失。腹平片示結腸擴大、結腸袋消失。預后差，易腸穿孔。

第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

患者女，53歲，有潰瘍性結腸炎史3年，近期出現劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部Ｘ線平片示巨結腸：橫結腸明顯擴張，左側結腸縮短和結腸袋消失。

第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）直、結腸癌變（3）其他并發癥：腸出血腸穿孔腸梗阻等第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（五）輔助檢查

1、血液檢查

Hb↓WBC↑ESR↑C反應蛋白↑血清白蛋白↓電解質失衡凝血酶原時間延長

第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、糞便檢查

（1）常規檢查

可見紅細胞膿細胞巨噬細胞等

第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）病原學檢查

目的：排除感染性腸炎要求：反復多次（至少連續3次）內容：

1）細菌培養①常規致病菌培養：如痢疾桿菌、沙門氏菌等②視情況特殊細菌培養：如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌等

第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

阿米巴滋養體血吸蟲及卵2）顯微鏡檢查

①找溶組織阿米巴滋養體、包囊

（新鮮糞便、保溫）

②血吸蟲檢查第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日直腸

乙狀結腸降結腸橫結腸升結腸回盲瓣3、結腸鏡檢查：正常結腸第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日（1）黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質脆，易出血，可附有膿性分泌物。

結腸鏡檢查：最重要、最常用第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（2）黏膜多發性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。

直腸乙狀結腸第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（3）假息肉（炎性息肉）、橋狀黏膜、結腸袋變鈍或消失。

第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

呈炎癥性反應，常可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少和潘氏細胞化生。4、黏膜活檢：第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

5、其它影像學檢查

結腸鏡檢查遇到腸腔狹窄無法通過時，可用鋇灌腸檢查、CT或MRI檢查。第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

鋇灌腸檢查

（１）多發性淺龕影或小的充盈缺損

第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、自身抗體檢查

外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）抗釀酒酵母抗體（ASCA）第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（２）黏膜粗亂和／或有細顆粒改變

（3）結腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短，可呈鉛管狀。

注：重型或暴發型病例不宜作鋇灌腸檢查，以免加重病情或誘發中毒性巨結腸。

第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（六）診斷

1、診斷依據

（1）臨床表現具有持續或反復發作的腹瀉、黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。

第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）結腸鏡檢查表現

1）黏膜粗糙呈細顆粒狀，血管網模糊，質脆，易出血，可附有膿性分泌物。2）多發性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。3）假息肉（炎性息肉），結腸袋變鈍或消失。第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（3）黏膜活檢

呈炎癥性反應，常可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少。

（4）鋇灌腸檢查表現

1）黏膜粗亂和／或有細顆粒改變2）多發性淺龕影或小的充盈缺損3）腸管縮短，結腸袋消失，可呈鉛管狀。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（5）手術切除或病理解剖

見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點。第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、診斷標準（2012年廣州共識）

在排除急性細菌性結腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎和結腸Crohn病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎的基礎上，按以下要點診斷：第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（1）具有上述典型臨床表現者：臨床疑診，進一步檢查（2）同時具備上述結腸鏡和/或放射影像特征：臨床擬診（3）如再加上上述黏膜活檢和/或手術切除標本病理學特征：臨床確診。（4）新發病例臨床表現、結腸鏡及活檢改變不典型者，暫不確診UC，應予隨訪。第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日3、疾病評估

（1）臨床類型

1）初發型首次發作。2）慢性復發型最多見，發作與緩解交替。3）慢性持續型癥狀持續，間有加重。4）急性型少見，急性起病，病情嚴重。

第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）病情嚴重程度

分型腹瀉便血發熱脈搏貧血血沉（次/日）（次/分）(mm/h)

輕型<4輕或無無正常輕或無正常

中型介于輕型與重型之間

重型>6明顯T>37.5℃>90Hb<100g/L>30第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（3）病變范圍（蒙特利爾分類）E1直腸E2左半結腸E3廣泛結腸第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（4）疾病分期

（1）活動期

（2）緩解期

（5）腸外表現和并發癥第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（七）鑒別診斷

1、急性細菌性結腸炎各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌等急性發作時發熱、腹痛糞便培養有致病菌抗菌素治療有效，通常4周內痊愈。

2、阿米巴腸炎糞便找到阿米巴滋養體或包囊抗阿米巴治療有效第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3、血吸蟲病有疫水接觸史糞便或黏膜活檢可見血吸蟲卵

第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、Crohn病

Crohn病（回腸末端）第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

5、大腸癌

第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、腸結核

第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

7、缺血性結腸炎

第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日8、放射性結腸炎

9、腸易激綜合征（IBS）第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（八）治療

1、一般治療

（1）休息

（2）飲食：流質或少渣飲食，嚴重者禁食。

（3）糾正水電解質失衡、貧血、低蛋白血癥等

（4）重癥有繼發感染者，應抗菌治療（廣譜，靜脈給藥）。

（5）對癥治療：止瀉、止痛，但應注意抗膽堿藥或止瀉藥有誘發中毒性巨結腸之危險。第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、藥物治療（控制炎癥反應）

（1）氨基水楊酸制劑1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用適用于輕、中型或重型經糖皮質激素治療緩解后。

用法：4g/d，分4次口服病情緩解后：以往推薦2g/d，維持1～2年近年國外證明3～4g/d較優，維持至少4年第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2）新型5-ASA制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪等療效與SASP相仿副作用減少，但價貴適用于對SASP不耐受者用法：3.0～4.0/d，分4次口服病情緩解，1～2g/d，維持治療3）5-ASA灌腸劑：第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（2）糖皮質激素：

對急性發作期療效較好適用于對SASP療效不佳者特別是重型及暴發型患者病情緩解后逐漸減量至停用

潑尼松40～60mg/d，分次口服病情緩解后，逐漸減量停用（3）免疫抑制劑：

硫唑嘌呤、巰嘌呤、環孢素等可試用于對激素療效不佳或對激素依賴的慢性持續型病例。第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日3、手術治療

全結腸切除加回腸肛門小袋吻合術

緊急手術指征：大出血腸穿孔中毒性巨結腸內科治療無效者

擇期手術指征：結腸癌變慢性持續型病例內科治療無效或藥物不耐受第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日（九）預后

大部分患者：反復發作少部分患者：1次發作后停止，或持續發作慢性持續活動，或反復發作頻繁者：預后較差。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日四、克羅恩病(CD)

（一）定義：是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于回腸末段及鄰近結腸，但從口腔→肛門各段均可受累，呈節段性分布。

第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）病理特點

（1）病變呈節段性分布（2）縱行潰瘍、裂隙潰瘍、鵝卵石樣改變非干酪性肉芽腫（3）病變腸壁全層、腸壁增厚變硬、腸腔狹窄、腸梗阻、瘺管。

第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（三）臨床表現1、消化系統表現

（1）腹痛：最常見，多位于右下腹或臍周。（2）腹瀉：多為糊狀，一般無膿血和黏液。（3）腹部包塊（4）瘺管形成

第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（5）肛周病變：肛周膿腫、肛瘺、肛裂

第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、全身表現3、腸外表現

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、并發癥

（1）腸梗阻（2）腹腔內膿腫（3）穿孔、出血（4）癌變

第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（四）輔助檢查

1、實驗室檢查2、影像學檢查

腹部超聲CT、MRICTE、MRE

3、腸鏡檢查結腸鏡

胃鏡

小腸鏡膠囊內鏡第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（五）診斷

1、診斷要點

（1）非