內科學慢性阻塞性肺疾1第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2講授目的和要求

掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現、診斷及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發病機制及病理變化特征第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3慢性支氣管炎的定義：是氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。診斷依據：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發病持續3個月或更長時間，連續2年或以上，并排除具有咳嗽、咳嗽、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎

第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日4慢性支氣管炎患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日5支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日6肺氣腫肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日7可以預防和治療持續氣流受限（持續呼吸道癥狀）為特征氣流受限多呈進行性發展與吸入有害氣體或有害顆粒導致的肺組織和氣道異常有關可能伴有氣道高反應COPD定義第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日8肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結構改變氣道炎癥全身效應第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日9男性：12.4%女性：5.1%農村：7.8%城鎮：8.8%中國COPD患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日10COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌202012345678第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日11現狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日12COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關系慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受限第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日13COPD病因多種環境因素與集體自身因素長期相互作用外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業粉塵和化學物質等內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日14第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日15第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日16第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日17第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日18第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日19COPD發病機制（一）炎癥機制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制（三）氧化應激機制（四）其他第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日20病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日21病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日22臨床表現

癥狀：慢性起病、反復發作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現4、勞力性呼吸困難

第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日23體征早期無陽性體征，并發感染時干濕啰音，并發肺氣腫時有相應體征

典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日24肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日25實驗室和其他檢查

胸部影像學檢查：診斷手段X線檢查、胸部CT第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日26肺功能檢查：慢性支氣管炎早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日27實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日28血常規檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養有助于指導治療心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日29COPD診斷的主要線索2015年GOLD修訂版*大于40歲，出現以下任何癥狀，應考慮臨床診斷COPD的可能性，進行肺功能檢查。*癥狀本身不能診斷，但提示COPD的可能性。呼吸困難：進行性（隨時間惡化）、活動后加劇持續性（每日都發生）、患者訴說：喘氣費勁、呼吸用力、氣不夠用慢性咳嗽：可為間斷、伴有多痰慢性咳痰：任何類型的痰量增多可能表明COPD危險因素的接觸史：吸煙職業粉塵和化學物品廚房煙塵和燃料第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日30第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日31第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日32第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日33第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日34第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日35第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日36第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日37第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日38第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日39第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日40第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日41第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日42COPD綜合評估方法第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日43診斷標準依據：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能見持續氣流受限示診斷的必備條件5、排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日44病程分期急性加重期穩定期COPD的分期和分級對其治療方案選擇和確定的重要意義

第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日45急性加重癥狀呼氣性氣流受限動態性肺過度充氣COPD炎癥是發生急性加重的基礎支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細菌誘發因素COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫療幫助，通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應污染COPD炎癥性氣道共同作用效果第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日46小結:診斷?COPD診斷應結合臨床癥狀和危險因素接觸史，肺功能檢查是確診的條件?COPD分為穩定期和急性加重期?COPD病情評估基于患者的癥狀，肺功能及急性加重史25第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日47并發癥

自發性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日48COPD和合并癥1.心血管疾病（1）缺血性心臟病（IHD）（2）心力衰竭（HF）（3）心房顫動（AF）（4）高血壓2.骨質疏松3.焦慮和抑郁4.肺癌5.感染6.代謝綜合征和糖尿病第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日49治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類低流量吸氧糖皮質激素抗生素祛痰藥急性加重期第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日502015年COPD全球策略修訂版推薦COPD常用藥物的類型短效β2激動劑（SABA)長效β2激動劑（LABA）短效抗膽堿能藥物

(SAMA)長效抗膽堿能藥物(LAMA)短效β2激動劑和抗膽堿能藥物聯合制劑甲基黃嘌呤（Methylxanthines）吸入性糖皮質激素（ICS）聯合吸入糖皮質激素/支氣管擴張劑治療

ICS+LABA

第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日51第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日52第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日53第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日54其他藥物治療①疫苗減少COPD患者社區獲得性肺炎發生率②α1抗胰蛋白酶補充療法③抗生素：持續預防性應用抗生素對COPD的急性加重無效④祛痰藥⑤免疫調節劑⑥鎮咳藥第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日55高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥糖皮質激素長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發生穩定期第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日56預后

肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關FEV1<1.2L生存年限為10年，FEV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日57復習思考題試述COPD診斷要點？試述COPD的防治原則？第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日58病例分享覃XX，女性，84歲。因“反復咳嗽咳痰伴氣喘5年余，再發5天”于2014-02-1812:10非急診入院。第五十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日59患者自訴5年余前受涼后反復出現咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發性咳，非刺激性，非犬吠樣，咳痰，多為白色粘稠痰，不易咳出，晨起為多，伴氣喘，咳嗽劇烈及活動后明顯，休息后可好轉，無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，無顏面浮腫，無胸悶、胸痛、心悸，無咯血及痰中帶血。上述癥狀多于每年冬春季節天氣變化時出現。每年發作次數1-3次不等，每次持續10余天至1月余不等，曾在多次診斷“慢性支氣管炎”，每次經抗炎等治療后癥狀可緩解。第五十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日605天前因受涼后上述癥狀再發，伴發熱，最高體溫38.7℃，伴畏寒、鼻塞，無端坐位呼吸困難，無胸悶、心悸、胸痛，無頭痛、耳鳴，無惡心、反酸，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，至我院門診，予頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染治療，仍有發熱，為進一步治療，門診擬“發熱查因”收入我科。患病來精神食欲睡眠差，大小便未見異常，體重無明顯改變；第六十頁，共六十三頁，2022年，8月28日61查體T37.6℃、P102次/分、R20次/分、Bp110/60mmHg。神清，慢性病容，兩肺