內分泌疾病患者的麻醉第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日概述內分泌疾病病人麻醉既包括內分泌疾病本身需進行手術的病人，如垂體腫瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進等，又有合并內分泌疾病并而進行其他手術的病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜鉻細胞瘤病人麻醉臨床較常見，且麻醉管理較為特殊，作為本次介紹內容。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日糖尿病病人麻醉第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日一．糖尿病分型原發性：Ⅰ型胰島素依賴性糖尿病

Ⅱ型非胰島素依賴性糖尿病繼發性：是其他系統性疾病或綜合征的表現之一，如胰腺疾病、內分泌異常、藥物或化學試劑誘發、妊娠合并糖尿病等第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日二．病情特點代謝紊亂：①糖代謝紊亂病人肝糖原合成減少，糖原分解和糖異生增加。血糖嚴重升高及脫水可導致高滲性非酮性昏迷。②脂肪代謝紊亂脂肪分解增加而氧化不全，氧化中間產物有丙酮酸、乙酰乙酸、β羥丁酸(即酮體)，嚴重者發生酮癥酸中毒。③蛋白代謝障礙分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出現負氮平衡。高血糖引起的并發癥：①血管病變②腎小球病變③自主神經病變④外周神經病變⑤感染

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．麻醉要求糖尿病的主要病理特點是糖代謝紊亂引起血糖升高。因此，對麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進一步加重糖代謝的紊亂。手術創傷應激可使兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素升高，從而對抗和抑制胰島素的釋放和作用，使圍術期血糖進一步升高而難以控制。因此，麻醉要盡可能抑制或減輕術中的應激反應。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．麻醉要求糖尿病引起的繼發性改變因素對麻醉的要求。動脈硬化、冠心病、高血壓和自主神經紊亂的病人，椎管內阻滯易引起低血壓，局麻藥濃度不宜過高，分次小量用藥。全身麻醉過淺，病人應激強烈，可使血糖明顯升高。而糖尿病病人對各種全麻藥的耐量減少，易致麻醉過深，抑制循環功能。高達40%糖尿病病人寰-枕關節活動度減小而聲門暴露困難，應有充分準備。此外，對氣管插管的心血管反應過強，誘導需維持適宜的麻醉深度。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術前準備1．術前控制血糖的目標是空腹血糖維持在6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)，最高不能超過11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超過13.9mmol/L(250mg/dl)。2．術前控制血糖方法及選擇①口服降糖藥一般不主張用口服降糖藥。②胰島素治療術前一般用RI。對重型糖尿病則選用魚精蛋白鋅胰島素加RI。如有嚴重酮酸中毒昏迷用大劑量RI或鋅結晶胰島素。③術前控制血糖方法的選擇取決于病人病情、原治療方案及手術大小。④單純飲食控制或口服降糖藥控制血糖者，小手術時可維持原治療，手術當日停用口服降糖藥。其他情況則術前2~3天改用RI。⑤術前已使用胰島素者，小手術者維持原來治療。其他改為RI。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術前準備3．術前評估：詳細了解糖尿病的病史、病情及治療情況。單純飲食控制或合并并發癥時手術風險顯著增加。當腎功能受損或腎功能不全時，應注意對麻醉等藥物代謝的排除的影響。自主神經病變延長胃排空時間，術前延長禁食禁飲時間，用甲氧氯普胺促進胃排空。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術前準備糖尿病常慢性組織損害常引起的寰枕關節強直或脫位，而導致氣管插管困難。對于酮癥酸中毒，最好經治療待酮癥消失后再進行手術。胰島素治療同時給予補充容量、糾正電解質紊亂pH<7時應給碳酸氫鈉糾酸。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日五．麻醉選擇1．總原則是在滿足手術的前提下，盡可能選擇對糖代謝影響最小的麻醉方法和麻醉藥物。2．局部阻滯、神經阻滯、椎管內阻滯對代謝影響小，可部分阻斷交感興奮引起的腎上腺皮和高血糖反應。為較理想的麻醉。3．全麻對代謝的影響較大，適用于各種阻滯不能完成的手術麻醉。乙醚因興奮交感神經、釋放兒茶酚胺，明顯升高血糖，臨床早己不用。目前常用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻藥、鎮痛藥和肌松藥對血糖都無明顯影響，均可用于糖尿病病人的麻醉。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日六．術中管理術中監測術中常規監測血糖濃度，一般每2小時測定一次，并可根據前次血糖測定的結果及胰島素和葡萄糖應用等情況，調整血糖測定的間隔時間除了常規監測外，應加強有創血液動力學監測，監測項目根據術前評估及手術大小進行選擇。術中血糖調控范圍:一般認為術中血糖可接受的范圍是其低限時不會引起低血糖，高限時不會引起滲透性利尿和高滲性昏迷的血糖濃度。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血糖處理:術中出現高血糖，均應用短效普通胰島素來降低血糖，同時可抑制脂肪分解，避免酮體的產生。比例：4g(or3g)：1u，KCl20mEq/L

補充容量同時監測血氣、電解質、血糖的變化第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診手術胰島素滴注速度血糖（mg/dl）速度（ml/h）胰島素速度（U/h）AB0-5050.250.550-100100.51.0100-150150.751.5150-200201.02.0200-250251.252.5250-300301.53.0300-350351.753.5350-400402.04.0>400503.06.0第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日注：A液用于患者胰島素需要量小于50U/d，由50U胰島素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。B液用于患者胰島素需要量大于50U/d，由100U胰島素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。小兒患者發生酮癥酸中毒時胰島素按0.1U/kg.h給藥,維持時按胰島素0.05U/kg.h給藥。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日術中低血糖處理

血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)為低血糖。主要表現為交感神經興奮如大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、心悸等。有些病人表現為中樞神經系統抑制，主要為中樞神經缺氧、缺糖癥候群，嚴重者昏迷。術中清醒病人低血糖易于識別，全麻時則不易識別，甚至誤認為麻醉偏淺而采取錯誤的處理。因此術中對低血糖要保持高度的警惕，需及時測定血糖，一旦出現低血糖靜注50%葡萄10-20ml。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日七．注意事項1．注意糖尿病類型、治療、術前準備尤其是用降糖藥情況，術前對病人做出全面評估。2．注意有無糖尿病引起的并發癥，尤其是心、血管和自主神經病變及其對麻醉可能造成的影響。3．糖尿病人術中易出現循環功能波動，應加強監測，并及時處理以維持循環功能穩定。

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日七．注意事項4．加強血糖監測，并注意調整血糖盡可能于正常范圍。5．術中除了麻醉藥物對血糖的影響，還應注意腎上腺素、糖皮質激素等會使血糖升高。6．加強監測并保持電解質、酸堿的平衡。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤病人麻醉第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.病情特點

發生于腎上腺髓質約90％，腎上腺以外（10％），如椎旁交感神經叢、有腸系膜、膀胱、睪丸等。臨床表現主要取決于嗜鉻細胞瘤分泌去甲腎、腎上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例。高血壓主要表現為高血壓，伴心悸、頭痛和出汗三聯癥。以分泌去甲腎為主者，表現為陣發性或持續性高血壓陣發性加重。以分泌腎上腺素為主者除高血壓外，還有心動過速、心律失常等。此外，約15％病人血壓正常。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.病情特點心臟病變可繼發心臟病變，如左心肥厚、冠脈硬化、心肌缺血、心律失常、心肌病甚至心衰。低血容量長期高血壓，小血管收縮，脫水和血液濃縮，血容量降低。低血容量會減弱血管平滑肌對加壓物質的升壓反應。代謝異常分泌腎上腺素為主的，糖原分解增加、血糖升高，出現糖尿。脂肪分解代謝增加，病人消瘦乏力。BMR升高，出現類似甲亢癥狀，發作時伴有大汗、肌顫或發熱等。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日二．麻醉要求

1．建立有效的循環功能監測。2．避免使用興奮交感神經、釋放兒茶酚胺的麻醉藥。3．腫瘤切除前維持較深的麻醉，切除后適當減淺麻醉，有利于循環功能的穩定。4.補足血容量，適時應用降壓藥或升壓藥，減少血壓波動。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．術前準備控制高血壓①α受體阻滯劑酚芐明、哌唑嗪。②β受體阻滯劑常用美托洛爾、普萘洛爾及氨酰心安。應注意不宜單獨或先于α受體阻滯劑使用β受體阻滯劑。③α、β受體阻滯劑拉貝洛爾由于α阻滯作用弱，只有β阻滯作用的1/7，一般不作為術前首選用藥。④其他其他抗高血壓藥如鈣通道阻滯劑等也可使用。

第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．術前準備糾正低血容量術前準備時，用α受體阻滯劑擴張血管的同時，補充血漿代用品、血漿或全血，使術中腫瘤切除后更易維持血壓的平穩。對有兒茶酚胺心肌病人，應避免負荷過重。術前用藥要達到充分鎮靜，避免因緊張、焦慮引起血壓升高和心動過速。可給咪唑安定及嗎啡類鎮痛藥。抗膽堿類藥避免用阿托品以免增加心率。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．麻醉選擇全麻是首選麻醉方法，尤其是腫瘤定位不確切、異位時，以及緊張病人、不合作小兒，腫瘤大、部位較深、手術難度大的手術。硬膜外阻滯現硬膜外阻滯已漸減少，主要原因是不能消除牽拉反應及不適，而且呼吸管理不安全。硬膜外阻滯復合全麻互相取長補短，術中循環功能更平穩。目前有部分學者主張用該種麻醉方法。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理麻醉藥物選擇選擇原則是避免交感興奮，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。如阿托品、潘庫溴銨增加心率；氟烷增加心肌對兒茶酚胺的敏感性易致心律失常；氯胺酮興奮交感神經。阿曲庫銨釋放組織胺可引起血壓下降。硬膜外阻滯時不宜加用腎上腺素或麻黃素。其他一些常用靜脈、吸入麻醉藥及肌松藥均可應用。

第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理監測常規監有創動脈壓、中心靜脈壓、心電圖、尿量、氧飽和度等。按需測定電解質、血氣分析和血糖。重癥病人可放置Swan-Ganz導管監測血流動力學變化。

第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理全麻誘導及維持誘導應力求平穩，藥物包括異丙酚、咪唑安定、阿片類鎮痛藥和非去極化肌肉松弛藥等。必要時，可加用降壓藥、β受體阻滯劑等抑制插管時心血管副反應的藥物，確保誘導平穩。麻醉維持以靜吸復合較為理想。全麻誘導和維持中凡能增加交感神經活性、使兒茶酚胺釋放增加，以及使血壓升高、心率增快或誘發心律失常的藥物均不宜使用。此外，有組胺釋放作用的肌松藥也不宜首選。對氟哌利多的應用仍有爭議。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理硬膜外阻滯及硬膜外阻滯復合全麻可用咪唑安定使病人充分鎮靜后，再行硬膜外穿刺，局麻藥應用無特殊，術中靜脈輔助用藥使病人處于淺睡狀態。硬膜外阻滯復合全麻先行硬膜穿刺，注入試驗量確定有阻滯范圍后，再進行全麻誘導，誘導時應減少用藥量，以免血壓明顯下降，術中以靜吸復合維持較淺全麻，并間斷硬膜外注入局麻藥，但可降低局麻藥濃度。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理心血管活性藥物準備常用藥物主要包括：①降壓藥：酚妥拉明，硝普鈉，尼卡地平，硝酸甘油。②升壓藥：去甲腎，腎上腺素，苯腎。③抗心律失常藥：艾司洛爾，拉貝洛爾，利多卡因。一般降壓藥和升壓藥為必備藥，各選擇1-2種藥物。抗心律失常藥根據情況可麻醉前準備，也可根據當時具體情況進行選擇應用。給藥方式以微量泵輸注為主，并在手術開始前均與靜脈通路連接好。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理高血壓的處理在麻醉誘導、體位改變、術中探查、分離和擠壓腫瘤時，常發生高血壓，甚至高血壓危象。常用降壓藥物的用法如下：硝普鈉為1~8μg/(kg·min)，總量不超過1~1.5mg/kg。酚妥拉明1~10μg/(kg·min)。NTG1~8μg/(kg·min)。尼卡地平2~5μg/(kg·min)。上述用法僅供參考，關鍵是應根據病人血壓進行調節。由于病人常伴有心動過速，故應使用β受體阻滯劑。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理低血壓的處理腫瘤血管結扎后，血中兒茶酚胺濃度劇降，引起血壓下降。應立即給予升壓藥，并同時補充血容量。用法：去甲腎0.1~1μg/(kg·min)。腎上腺素0.1~1μg/(kg·min)。多巴胺3~10μg/(kg·min)。如不是在血壓急劇下降，或收縮壓≥80mmHg，各種升壓藥均不必先單次靜注，而直接以微量泵輸注，這樣可減少血壓的波動。有些病人對各種升壓藥反應不佳，應給予腎上腺皮質激素，可使血壓恢復正常水平。

第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術中管理心律失常的處理最常見的是心動過速，其次是室性早搏等。以分泌腎上腺素為主病人的病人更多見。通常用短效β受體阻滯劑控制心率，利多卡因抑制室性早搏。必要時暫停或減少手術刺激。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日術中液體管理由于病人術前存在不同程度的低血容量和血液濃縮，腫瘤切除前，應用晶體和代血漿進行一定的容量預負荷，可使中心靜脈壓達到12mmHg，甚或更高，有利于腫瘤切除后維持血壓的平穩。腫瘤切除后根據中心靜脈及心臟功能狀況，繼續補充血容量。如循環功能穩定、容量充足，則應及時使用利尿藥，監測并調整血細胞比積。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島β細胞分泌胰島素導致血糖升高，因此，嗜鉻細胞瘤病人常伴有高血糖。當腫瘤切除后，一方面兒茶酚胺濃度急劇下降，糖原和脂肪分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，可發生低血糖。通常在3小時后出現，甚至發生低血糖休克，應注意監測并及時補充葡萄糖。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日六.注意事項前準備的關鍵是應用α受體阻滯劑等控制高血壓，并糾正低血容量。麻醉前使病人充分鎮靜，避免緊張和焦慮。保證足夠有效的靜脈通路，建立有效的循環功能監測。備好各種心血管活性藥物。注意觀察和及時處理探查、擠壓腫瘤時的血壓升高，以及腫瘤切除后的血壓下降。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病人一般資料張小福，男，42歲，體重65kg，身高170cm，營養狀況可。因陣發性頭痛、心悸7年，發現右腎上腺腫瘤8月入院治療，既往于今年3月份曾在外院擬行腎上腺腫瘤切除術，術中因血壓驟升至230/150mmHg而停止手術。患者近一年來出現明顯的口干、多飲、多尿癥狀，未經正規治療第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日術前檢查體檢：未見明顯陽性體征。輔助檢查：生化：血NMN>10000pg/ml，MN>10000pg/ml

腎素和血管緊張素正常，其他激素正常。空腹血糖5.50mmol/l，半小時血糖14mmol/l影象學檢查；B超，C