會計學1薄冰下的深淵2005-10-102姜泗長教授的故事：

1949年，36歲的姜泗長收治一位16歲的上頜竇纖維瘤男孩。當時他因手術快捷、準確而受到同行推崇，而且這樣的手術，已是駕輕就熟，因此“對手術方案沒有認真地推敲”。不幸的是，術中突然大出血。由于術前沒有作輸血準備，男孩就這樣失去了花季生命。時隔半個世紀，姜泗長院士還“清晰地記著病人稚氣可愛的模樣”。每當想起這一次失手，

“深深的內疚、痛心便侵襲著我。”

—摘自《名醫(yī)是怎樣煉成的》第1頁/共88頁2005-10-103

2.與時俱進，法理為本1987年《中華人民共和國民法通則》：第119條：侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫(yī)藥費、······造成死亡的，并應當······。第132條：當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。第2頁/共88頁2005-10-1041997年《中華人民共和國刑法》：

第335條：醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。第336條:未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金．．．．．．

第3頁/共88頁2005-10-1051999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：第３章執(zhí)業(yè)規(guī)則第５章法律責任2002年《醫(yī)療事故處理條例》：第２條：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第4頁/共88頁2005-10-106第4條：根據對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準業(yè)由國務院衛(wèi)生行政部門制定。第5頁/共88頁2005-10-107第12條：醫(yī)療機構應當制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。第49條：不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔

賠償責任。第6頁/共88頁2005-10-108

綜上所述，討論死亡病例是為了吸取前人的經驗教訓，指導我們今后的工作，提高我們的醫(yī)療技術水平；為重構市場經濟條件下的醫(yī)德醫(yī)風提供借鑒；提高注重法律、注重醫(yī)療規(guī)范、珍惜生命的意識。第7頁/共88頁2005-10-109

二、病例回顧病例介紹原介紹者意見我們的看法或者其他專家經驗第8頁/共88頁2005-10-1010第一類病例病例一（《中國肛腸病雜志》1992年第4期青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

男，5天。因生后3天無排便，伴腹脹、嘔吐，于1989年3月入院。查體：一般情況好，腹部膨隆，腸鳴音亢進。肛診觸及痙攣環(huán)，拔指后排出少量氣體和胎便，初診為先天性巨結腸。入院后，經虹吸灌腸腹脹減輕，但于第2次灌腸后，腹脹加重，肛管不能回抽灌腸液，患兒突然呼吸窘迫，面色青灰，于腹部穿刺抽出大量氣體，腹脹減輕，腹透示膈下有游離氣體，考慮為腸穿孔而行急癥手術。術中見直腸、乙狀結腸交界處穿孔，行腸穿孔修補、近端腸造口術，術后第2天因并發(fā)硬腫癥、呼吸衰竭而死亡。第9頁/共88頁2005-10-1011介紹者意見虹吸灌腸多用于巨結腸的保守治療和術前腸道準備，要求把注入腸內的液體全部抽出，因此操作時必須將肛管插過巨結腸的痙攣段，才能做到灌腸液進出平衡。由于新生兒腸壁較薄，對巨結腸若行反復灌腸，易致腸壁水腫變脆，若肛管在結腸內改變方向處阻力較大，術者用力不當也易致穿孔。本例結腸穿孔發(fā)生在直腸、乙狀結腸交界處。其主要臨床表現為煩躁、哭鬧(但哭聲無力)、呼吸急促、口唇青紫、嘔吐、發(fā)熱，嚴重腹脹，腹壁靜脈顯露，胃腸減壓及肛管排氣均不能減輕腹脹或改善呼吸，腸鳴音減弱或消失。腸穿孔一旦確診，應立即行手術修補及腸造口，術后注意水電解質平衡和營養(yǎng)。第10頁/共88頁2005-10-1012

我們的看法:肛診觸及痙攣環(huán)，拔指后排出少量氣體和便，初診為先天性巨結腸新生兒腸壁較薄，對巨結腸若行反復灌腸，易致腸壁水腫變脆，但于第2次灌腸后，腹脹加重，肛管不能回抽灌腸液，患兒突然呼吸窘迫，面色青灰·······1、對于診斷缺少客觀指標；2、此病例不是反復灌腸引起，插管方式不正確？第11頁/共88頁2005-10-1013操作時必須將肛管插過巨結腸的痙攣段，才能做到灌腸液進出平衡入院后，經虹吸灌腸腹脹減輕·．．．．．．于腹部穿刺抽出大量氣體，腹脹減輕，腹透示膈下有游離氣體．．．．．3、巨結腸（直腸）病人在B超下或者手指引導插管，插管深度應以進入肛管和通過痙攣口段為準，不能太深；4、明確巨結腸的部位，排除先天性的閉鎖和畸形；5、必須控制灌入的氣體和液體的量、溫度；第12頁/共88頁2005-10-1014病例二（《中國肛腸病雜志》1996年第4期河南省焦作市第二人民醫(yī)院）

女，38歲。大便帶膿血半年余，因直腸下段粘液腺癌行Miles術(乙狀結腸造口為Goligher法腹膜外造口)。術后5天內乙狀結腸造口均排出稀糞及氣體。5天后排糞少，不排氣，腹脹。第7天腹部脹痛；查腹膨隆，全腹輕度壓痛，腸鳴音弱。腹部x線透視報告“腹部顯示多個氣液面”。診斷為粘連性腸梗阻。用普通灌腸器經乙狀結腸造口灌入軟皂液800ml后，病人呈持續(xù)性全腹劇痛，彌漫性腹膜炎體征明顯。急行手術探查，發(fā)現乙狀結腸腹腔段終末處有一長約3cm之裂口，腹腔內有約3000ml腸內容物及軟皂液，經腹腔沖洗，乙狀結腸橫斷縫閉、橫結腸袢式造口．抗感染，抗休克治療，終因中毒性休克死亡。第13頁/共88頁2005-10-1015介紹者意見結腸穿孔是結腸造口灌洗的嚴重并發(fā)癥，死亡率高。1945年就有用導管灌洗致腸穿孔9例，死亡8例的報道。本例發(fā)生腸穿孔并致死亡，教訓深刻。近年有學者主張用軟的漏斗狀灌洗頭替代硬性導管的結腸造口灌洗器進行結腸造口灌洗，安全可靠，值得推薦。第14頁/共88頁2005-10-1016我們的看法或者其他專家經驗

因直腸下段粘液腺癌行Miles術(乙狀結腸造口為Goligher法腹膜外造口)。

手術探查，發(fā)現乙狀結腸腹腔段終末處有一長約3cm之裂口，

Goligher法腹膜外造口在Miles

術式的運用？MarvinL.Corman說：“如果病人需要接受乙狀結腸造口術，理想的情況應切除過長的結腸，以保證病人選擇結腸灌洗時達到滿意的效果”

第15頁/共88頁2005-10-1017診斷為粘連性腸梗阻。用普通灌腸器經乙狀結腸造口灌入軟皂液800ml后，病人呈持續(xù)性全腹劇痛，彌漫性腹膜炎3、造口患者的腸造口灌洗應慎重應用；粘連性腸梗阻能用灌腸治療嗎？4、能否用中藥大承氣湯等治療？如何及時中藥治療？第16頁/共88頁2005-10-1018病例三《中國肛腸病雜志》1995年第2期北京鐵路總醫(yī)院外科

女，75歲．因腹脹、腹痛半個月行氣鋇雙重灌腸造影，當肛管插入10cm左右時，病人突感腹痛難忍，繼續(xù)灌入鋇劑拍片發(fā)現直乙結腸交界處有6X5cm較光整之腫塊．病人遂去廁所排出部分鋇劑，因腹痛不緩解而收入病房．體檢：下腹部有壓痛，考慮為直腸損傷而立即手術。術中見直乙交界處后壁有l(wèi)cm裂口，予以常規(guī)修補。但未發(fā)現腫塊。術后再次拍腹部平片見直腸6cm處有一鋇塊，作肛診能觸及，挖出大量積存鋇塊后，再拍片未見腫塊影．因病人術后合并肺炎、膿胸，2個月后死亡。第17頁/共88頁2005-10-1019介紹者意見

該例病人因肛管插管造成醫(yī)源性損傷，且在腹膜返折處。由此看來，直腸下段位置較固定，腹膜返折處相對疏松，故易致插管損傷。因此，行肛管插管者要熟悉直腸解剖位置，而且操作要輕柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜過深。另外，老年人腸壁血運差，腸壁較薄弱，也是插管灌腸易損傷的一個因素。對直腸損傷，可酌情行直腸裂口處一期縫合修補、乙狀結腸造口、骶前引流及遠端結腸灌洗。該例進行一期縫合修補，因合并肺炎、膿胸死亡。第18頁/共88頁2005-10-1020我們的看法行肛管插管者要熟悉直腸解剖位置，而且操作要輕柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜過深。插管前先做立位腹部平片明確是否已有穿孔、梗阻；先做直腸指診以明確肛管長度，插管的深度以通過肛管出現落空感，再進1～2cm為度，提防直腸瓣的梗阻；第19頁/共88頁2005-10-1021病例四《中國肛腸病雜志》1995年第2期浙江海鹽縣人民醫(yī)院女，62歲。胃癌并結腸癌入院。準備作胃癌擴大根治術(包括結腸切除)。術前給予10％甘露醇500ml口服作腸道灌洗，服后4小時開始腹痛，排水樣便；10小時后腹痛加劇，伴口干及頭暈。查體：血壓9／7kPa(入院時為16／llkPa)，整個下腹壓痛，移動性濁音(±)。剖腹探查見，胃癌已轉移，小腸系膜根部有5cm×7cm血腫，表面有1．5cm裂。腹內積血600ml。因無活動性出血故裂口縫合，置管引流關腹．術后經輸液、輸血，血壓升至15／13kPa．患者突感下腹劇烈脹痛，放射至腰部，全腹壓痛。查引流管有鮮血流出，血壓降至l0／7kPa，考慮有活動性出血。因患者及家屬拒絕手術，后死亡．第20頁/共88頁2005-10-1022介紹者意見

口服甘露醇作為腸道術前、腸鏡及鋇灌腸檢查前準備，是目前較為簡便而理想的方法之一。因其指征掌握不當發(fā)生急性腸梗阻、腸穿孔死亡者偶見報告，而并發(fā)腹部卒中則未見報道。腹部卒中的原因一般與高血壓動脈硬化、血管畸形等有關．本例術前雖無高血壓病史，但從年齡看動脈硬化可能存在。其次腸系膜血管受轉移癌灶浸潤、低蛋白血癥(白蛋白低于2g)、腹膜后水腫血管脆性增加，加之口服甘露醇后腸內短期大量氣、液體積聚，促使腸管劇烈蠕動等因素，導致病變血管發(fā)生破裂。本例并發(fā)癥的發(fā)生提示我們：(1)要嚴格掌握腸道灌洗指征，對年老體弱、有梗阻或伴血管疾病、晚期癌變者的腸道準備，以傳統方法為宜。(2)對堅實、無活動性出血的小血腫可不作處理(多數找不到出血點)，但對較大血腫則仍應清除血腫，尋找出血點，否則可影響小腸血運及再出血。(3)術后適當控制血壓，不宜太高，以免發(fā)生再出血。第21頁/共88頁2005-10-1023第22頁/共88頁2005-10-1024第23頁/共88頁2005-10-1025病例五（《中國肛腸病雜志》1998年8期浙江省臺州市椒江人民醫(yī)院）

男，71歲．因反復腹痛、腹瀉．便血4個月，在外院按菌痢或痔瘡出血治療無效，于1988年12月5日轉入我院．既往無胃病及肝硬變史，查體：慢性病容，左下腹壓痛．肛門指診KC位9～11點距齒線11cm處觸及4cmx5cm腫塊，向腸腔突出，表面高低不平，質硬、不活動．指套染血，初診為直腸癌。擬行乙狀結腸鏡檢查，當晚6時用番瀉葉20g沖開水800ml，取汁內服．午夜11時即腹痛、腹脹加劇，惡心嘔吐頻繁．吐出胃內容物，排少量血便，排氣停止．次日上午8時許患者腹脹明顯．無排便排氣，腹穿抽出淡黃色液體5ml，實駐室檢查紅細胞＋＋，白細胞＋＋，有植物纖維和少量膿球．x線腹透，見膈下有游離氣體，腸腔有階梯狀液平面，診斷為消化道穿孔．患者當時面色蒼白，脈搏細弱，血壓測不到，經抗休克處理，血壓升至8～5.2／4～2．1kPa，急行剖腹探查．術中發(fā)現直腸右前壁，癌腫上方有綠豆大穿孔、左下腹有膿性分泌物，由于患者病情危重，不能行癌腫切除。故行乙狀結腸造口．術后經輸液、抗感染，輸血等搶救無效死亡。第24頁/共88頁2005-10-1026介紹者意見番瀉葉是較強的導瀉劑，可促使腸蠕動加快，引起直腸內壓急劇增高，使薄弱腸壁發(fā)生穿孔．因此，對懷疑結腸內有癌腫存在，擬行纖維結腸鏡檢查者，應用緩瀉藥時應嚴格控制劑量，以術前晚頓服較安全。本例應用番瀉葉導瀉后致直腸癌穿孔死亡，應吸取此教訓．第25頁/共88頁2005-10-1027第26頁/共88頁2005-10-1028第27頁/共88頁2005-10-1029病例六（《中國肛腸病雜志》1989年第4期四川省綿陽地區(qū)第一人民醫(yī)院）

男，55歲。因便秘1個月，腹瀉7天就診。檢查腹部膨隆，可見腸型，全腹尚軟，有輕微壓痛。肛診：括約肌松弛，進入肛內5cm處可觸及腸壁有凹凸不平之肉塊，腸腔狹窄。初診為直腸癌并腸梗阻。入院后即行橫結腸造瘺術，術后第3天切開外置造瘺腸管，患者排出大量糞便與氣體，腹脹減輕，能食全流質飲食，第13天患者出現下腹疼痛，經造瘺口遠端灌腸等處理無效，第20天腹痛劇烈，并出現休克及腹膜炎體征，經二次剖腹探查見腹腔有大量炎性滲液及糞便存留，乙狀結腸擴大為12cm，中段有一5×4cm的破裂，腸壁菲薄，顏色紫暗，盆底腹膜炎性浸潤廣泛增厚。施行乙狀結腸破孔處外置造瘺。術后死于中毒性休克。第28頁/共88頁2005-10-1030介紹者意見結腸造瘺術后遠段腸管穿孔破裂的因素有：(1)肛門直腸狹窄或閉鎖。(2)造瘺遠段腸管糞便殘存過多，病變分泌物積聚，細菌大量繁殖，引起腸腔內壓升高，腸壁張力增加，血循環(huán)障礙。(3)炎性或癌性病灶侵蝕。對此類患者應注意預防，其預防方法是：(1)造瘺遠段結腸不要留得過長，盡量縮短遠側腸袢。(2)腹壁造瘺口的各層要大，保證移出之結腸兩壁不受壓狹窄。(3)術后早期開放瘺口，清除遠段結腸殘存的大便。(4)安放有效的肛管排氣排便。(s)禁忌向遠段結腸盲袢進行高壓灌腸，行低壓灌腸時應將灌入液用吸引器抽出，因靠結腸逆蠕動排出灌入液及殘存大量糞便是比較困難的。(6)臨時行雙腔結腸造瘺，早日行根治性或恢復腸管生理性通暢的手術，避免長期存留遠端結腸盲袢。第29頁/共88頁2005-10-1031第30頁/共88頁2005-10-1032第31頁/共88頁2005-10-1033病例七（《中國肛腸病雜志》1988年第2期，福建省漳州市中醫(yī)院痔科）男，56歲。因肛門腫物疼痛，伴便秘便血4天于1986年7月l日入院。有痔瘡病史2年余，既往無其它病史。查：T37．2℃，P84次／分，BP100／70mmHg，痛苦病容，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺無異常，腹軟無壓痛，肝脾未觸及。KC位11點處有一荔枝核大暗紫色腫物，疼痛明顯，診斷為血栓外痔。血色素10克％，白細胞5200／mm3，中性65％，淋巴30％，單核4％，酸性1％，出血時間2分鐘，凝血時間6分鐘。第32頁/共88頁2005-10-1034

治療：入院當天下午局麻下行血栓外痔摘除術，手術順利。術后第二天體溫39'C，即給予抗感染及對癥等處理，體溫波動在39℃左右，先后于7月4日至7月9日3次復查血常規(guī)均未發(fā)現異常。但體溫維持在39℃左右，患者乏力，肛門脹痛，檢查肛門見創(chuàng)口表面瘀黑壞死，有惡臭味。觸診時發(fā)現雙側腹股溝淋巴結均有腫大。因考慮是否創(chuàng)口感染所致，故加大抗生素用量，改用慶大靜滴，青鏈霉素肌肉注射，創(chuàng)口優(yōu)素紗布濕敷，3天后肛門脹痛明顯減輕，創(chuàng)口腐肉已除，體溫下降維持在37．8℃左右。于7月17日復查血常規(guī)，血色素9克％，白細胞15100／mm3,中性2％，血片可見97％的幼稚細胞。請內科會診于7月22日行骨髓穿刺涂片確診為急性淋巴細胞性白血病。根據家屬要求于7月26日轉院治療。經隨訪轉院后19天死亡。第33頁/共88頁2005-10-1035我們的看法第34頁/共88頁2005-10-1036第35頁/共88頁2005-10-1037病例八（《中國肛腸病雜志》1999年第三期福建省古田縣醫(yī)院）

男，70歲。便后肛門反復滴血3年就診，查體：血壓20/11kPa，心電圖及血常規(guī)均正常，其他檢查無異常。肛檢：3、7點內痔充血、粘膜糜爛，未見肛裂及外痔，直腸指診（—）。診為二期內痔。在6點處以0.5%利多卡因局麻后，分別牽拉出3、7點內痔，抽吸無回血后，每個內痔各注入1︰1消痔靈液2ml，回納內痔，紗布固定，患者突然出現面色青紫，呼吸困難，神志不清，血壓、脈搏測不到。心電圖示廣泛前壁及下壁心肌梗塞，室顫，診為急性心肌梗塞（AMI）并心源性休克，吸氧、利多卡因靜注，抗休克、心肺復蘇等治療，搶救無效死亡。第36頁/共88頁2005-10-1038介紹者意見內痔注射是一種安全有效的方法，本例患者術前檢查正常，術后誘發(fā)AMI致死。四川顏紅也有肛門指診誘發(fā)老年患者阿斯綜合征報告，提示對老年患者行檢察和治療時應提高警惕，術前應做好必要的輔助檢查。對精神緊張者適當予以鎮(zhèn)靜藥物，手術應在有搶救設施下進行，動作宜輕柔，行內痔注射時藥液應較青壯年為少或分次進行治療。第37頁/共88頁2005-10-1039第38頁/共88頁2005-10-1040第39頁/共88頁2005-10-1041病例九（《中國肛腸病雜志》1995年第5期四川省萬縣市人民醫(yī)院）男，47歲．因間歇性便血伴肛內可復性腫物脫出2年診為二期內痔，于1990年在個體診所用石碳酸與甘油(4：6)混合液(4mL)注射治療。術后，患者除感肛門內輕度墜脹外，無其他不適，并能繼續(xù)參加體力勞動，但便后肛門內仍有腫物向外脫出．術者誤認為腫物脫出是由于注藥量不足所致，故次日下午繼用上法治療．當向內痔注藥4ml時，患者自述不適并昏倒，面色蒼白，口唇發(fā)紺，脈搏捫不清，立即停止注藥，并行人工呼吸、針刺人中、合谷等穴，同時注射腎上腺素、50％葡萄糖液等，搶救半小時無效而死亡．第40頁/共88頁2005-10-1042介紹者意見據報道，石碳酸治療內痔一般使用5％的濃度，如超過5％大劑量注射，可致注射局部和周圍組織壞死。本例用40％濃度的石碳酸治療內痔，即使手術順利，術后也會引起直腸或直腸周圍組織壞死，從而并發(fā)感染、化膿、出血及肛管直腸狹窄等．由此提示，使用石碳酸治療內痔時，一定要注意藥物濃度及用量。第41頁/共88頁2005-10-1043第42頁/共88頁2005-10-1044第43頁/共88頁2005-10-1045病例十（《中國肛腸病雜志》1985年第4期解放軍九七醫(yī)院）女性，30歲，農民。因膿血便8月余入院。經纖維結腸鏡及鋇灌腸檢查確診為全結腸多發(fā)性息肉、直腸癌。經腸道準備后在連續(xù)硬膜外麻醉下經腹會陰切口行全結腸切除加人工肛門術。手術共進行6小時，術中兩次因低血壓停止操作約1小時。第一次在輸血300ml后半小時，血壓測不到，兩上臂及會陰部出現斑、片狀風團。第二次在腹腔沖洗后20分鐘，血壓由110／70mmHg降：至70／40mmHg。手術結束時血壓維持在I00／60mmHg左右。術后患者即煩躁不安，口唇紫紺，四肢發(fā)涼，會陰切口滲血多，體溫高達40．4℃。1小時后血壓由100／70mmHg降至50／20mmHg，心率由96次／分上升至160次／分。心電圖提示室上性心動過速，心肌缺氧。診斷性腹腔灌洗陰性排除出血。術后4時查血淀粉酶613Somogyi單位，血鈣6mg％，血球壓積20％，非蛋白氮42mg％，肌酐2．89mg％，術后15小時查血淀粉酶2880Somogyi單位，血鈣5．7mg％，血球壓積16％．非蛋白氮56．5mg％，肌酐2．2mg％。經抗休克等綜合處理，血壓偶爾回升至90／50mmHg，但終難以逆轉，搶救無效，于術后20小時死亡。第44頁/共88頁2005-10-1046介紹者意見腹部手術后急性胰腺炎為臨床嚴重并發(fā)癥，死亡率可高達40％。臨床上以胃、膽等上腹手術并發(fā)此病為多，遠離胰腺的全結腸切除術并發(fā)壞死性胰腺炎猝死尚無報告。該例術前10天內體溫、血象正常，術中切除橫結腸時未損傷胰腺，我們認為其發(fā)病是由于輸血反應的過敏性休克造成胰腺血液循環(huán)障礙、胰組織壞死、胰液外溢而加重休克，導致死亡。術后急性胰腺炎因其癥狀不典型，往往與切口疼痛、術后吸收熱，感染等混淆而極易誤診。對于術后早期周圍循環(huán)衰竭，經一般措施無效，而又排除了出血、心肌梗塞和感染后應考慮急性胰腺炎的存在。我們雖然對該例的血淀粉酶等指標進行了動態(tài)觀察，但終因病情重、進展快，又并發(fā)急性腎功能衰竭，致使搶救未能奏效。第45頁/共88頁2005-10-1047第46頁/共88頁2005-10-1048第47頁/共88頁2005-10-1049病例十一（《中國肛腸病雜志》1987年第2期懷化市中醫(yī)院）

男，54歲。因大便間歇性帶血伴肛內腫塊脫出十年，加重十天，于1986年10月12日入院。查血壓120／80mmHg，心肺正常，肝脾不大，雙腎無叩痛。肛緣外截石位3，7，11各點均有一蠶豆大之外痔，齒線上3、7、9，11各點均有暗紅色粘膜隆起，診斷為混合痔。10月15日手術，取右側臥位，腰俞穴常規(guī)消毒。用o．5％布比卡因16毫升(上海第十制藥廠生產)，以5號注射針頭(長2公分)與皮膚垂直刺入1.2公分即遇骨，略退針，抽吸無回血回液后，于9點6分開始緩緩注藥。當注藥8毫升后，再行抽吸，仍無回血，回液，繼續(xù)注藥至14毫升時，病員訴頭暈不適，立即于9點11分拔針。第48頁/共88頁2005-10-1050

經再次查對藥名、劑量無誤后，囑病員坐起，但患者訴頭暈，并見口唇蒼白，而改平臥位。遂給肌注副腎素1毫克，非那根50毫克，繼之出現紫紺、驚厥，口吐白色泡沫痰，吸氣困難并伴聲響，即給吸痰，輸氧，靜推50％葡萄糖40毫升，內加地塞米松10毫克，維生素C1克。用藥后上述癥狀無改善，于9點20分呼吸心跳驟停。即開始胸外心臟按摩，氣管切開．并用空氣麻醉機扶助呼吸。心電圖作監(jiān)護。經采用—系列措施積極搶救，雖呼吸、心跳，血壓，脈搏曾一度得以恢復，但終未能挽救患者生命，于16日凌晨2點20分死于呼吸循環(huán)衰竭。第49頁/共88頁2005-10-1051介紹者意見

一，布比卡因目前已廣泛應用于臨床，尚未見有應用較小劑量而致死亡的報道。此例成年患者于腰俞穴注入布比卡因70毫克后發(fā)生反應，經鑒定注射部位及操作無誤，而于9分鐘后出現呼吸、心跳驟停，說明該藥作用于特異性體質后其反應程度的嚴重性。因此建議在應用該藥時，應配備較完善的急救措施。二、我院曾應用布比卡因行局麻，腰俞麻、神經阻滯麻醉500余例，發(fā)生輕度過敏反應者7例，本例因嚴重特異質反應而致死，今后是否應作皮試，提請同道討論。三、因該藥一般用量2mg/kg與中毒劑量相近，故使用時盡量采用低濃度或偏小劑量，尤以連續(xù)使用更應注意。四、擬用該藥麻醉前，麻醉醫(yī)師必須親自對病人進行全身檢查，按照該藥說明書之規(guī)定，嚴格掌握其禁忌癥。五，無論是局麻，神經阻滯或腰俞麻醉，在注藥過程中，均應反復抽吸，以免注入血管而中毒。在腰俞麻醉中，注藥進度要緩慢。第50頁/共88頁2005-10-1052第51頁/共88頁2005-10-1053第52頁/共88頁2005-10-1054病例十二（《中國肛腸病雜志》2001年第1期金壇市中醫(yī)院）女，72歲因直腸粘膜內脫垂，門診行直腸粘膜點狀注射。取2％利多卡因5mL2支，丁氏消痔液lOmL1支，兩藥混合，藥液注射至10ml時，患者突發(fā)呼吸困難．口唇青紫，隨即心跳呼吸停止．立即人工呼吸、氣管插管等緊急搶救．心跳，呼吸15min后相繼恢復．30h后死亡。第53頁/共88頁2005-10-1055介紹者意見

患者3個月前因直腸粘膜內脫垂曾行套扎法．用利多卡因局部麻醉時發(fā)生過呼吸困難，吸氧后好轉，完成手術。利多卡因雖無需作過敏試驗，但臨床上胸悶、頭暈，呼吸困難等經常發(fā)生．所以應嚴格掌握用量、濃度、注射速度．特別對年老體弱、兒童、心肺功能不全者慎用，同時消痔靈或消痔液行注射術時應慎加其他稀釋液。第54頁/共88頁2005-10-1056第55頁/共88頁2005-10-1057第56頁/共88頁2005-10-1058病例十三（《中國肛腸病雜志》1994年第1期內蒙古烏海市中蒙醫(yī)院）男，6l歲。因便后間歇性出血，痔核脫出．便后可自行回納．在某個體診所診斷為混合痔、內痔二期。具體治療方法：(1)消痔靈注射；(2)痔核結扎。術后3天，患者出現肛門周圍疼痛，水腫，診所醫(yī)生未作處理，繼續(xù)觀察。術后6天，患者肛門疼痛劇烈，給予抗菌治療及對癥處理，病情仍未緩解，故轉我院。查體：T37．7C，P92次／分，R20次／分，BP19／15KPa。肛周腫脹．膝胸位5點處有一結扎痔核．痔核中央變黑，有少許粘性分泌物。化驗：WBC18．8×109／L．N80％，L20％。以痔術后感染收住院。給于抗感染及對癥治療。入院次日，患者體溫漸升至39C．突然出現呼吸困難、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)紫、陣發(fā)性抽搐、牙關緊閉、苦笑面容及角弓反張，經會診后診斷為痔術后合并破傷風桿菌感染，為防止喉痙攣，即行氣管切開，患者終因搶救無效而死于痔術后感染并破傷風感染致呼吸、循環(huán)衰竭。第57頁/共88頁2005-10-1059我們的看法第58頁/共88頁2005-10-1060第59頁/共88頁2005-10-1061

病例十四（《中國肛腸病雜志》1995年第3期山東兗州市興隆醫(yī)院）

女，49歲。因肛瘺反復出現腫痛、流膿、流水l0余年在外院行肛瘺手術切除。7天后瘺管基本愈合，但病人自覺飲食時牙酸痛，咬頜困難；第8天出現張口困難，頸部發(fā)硬，偶爾手足抽搐，轉某院初診為破傷風．但病人拒絕住院治療。4天后因持續(xù)抽搐，牙關緊閉，呼吸困難而窒息死亡。經鑒定為肛門術后并發(fā)破傷風死亡。

第60頁/共88頁2005-10-1062介紹者意見肛瘺反復感染，其致病菌多為需氧菌與厭氧菌感染，加上手術消毒不嚴，破傷風桿菌易被帶入傷口而發(fā)病。本例教訓應引以為戒。第61頁/共88頁2005-10-1063第62頁/共88頁2005-10-1064第63頁/共88頁2005-10-1065病例十五（《中國肛腸病雜志》1990年第3期洛陽市解放軍150醫(yī)院普外科）

男，50歲。于1988年1月4日在某衛(wèi)生所行痔核注射療法后突然右上腹劇痛，伴呼吸困難，大汗，當時處理后癥狀不能緩解，并逐漸加重，兩日后以腹痛待查收入我院。查體：Ｔ37.1℃，Ｐ88次／分，Ｒ24次／分，BP17.3／12.0kPa，痛苦面容，腹部稍隆，全腹肌緊張呈板狀，右上腹部明顯壓痛，反跳痛(－)，無移動性濁音，腸鳴消失。化驗：白細胞16x109／L，N91％，血鉀5.3mmol／L，鈉125mmol／L，氯90mmol/l，二氧化碳結合率69ml％，尿素氮18ml％。腹部透視：膈下未見游離氣體，可見腸腔大量積氣，以小腸2，3，4及大腸橫、降結腸處為甚，胃泡稍擴大，初步診斷：(1)急性腹膜炎，(2)膽囊炎，(3)上消化道穿孔待排。第64頁/共88頁2005-10-1066

經補液和術前準備當日晚在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，見腹腔內有血性腹水1500毫升，小腸、結腸，腸系膜根部出現大量紫斑，膽囊呈紫黑色，表面有出血斑，肝臟質硬，表面呈灰紫色，可見大片狀壞死灶。行膽囊切除，肝臟活檢，術中創(chuàng)面滲血不止，查魚精蛋白副凝集試驗陽性，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原低，凝血時間延長，診斷為DIC,同時病人術前、術后無尿，給予大量利尿劑及按DIC處置病情無好轉，4日后死亡。病理報告：（1)急性壞死性膽囊炎，（2)肝包膜下及肝組織中大量出血，肝組織大片狀壞死，并見肝細胞輕度脂肪性變，匯管區(qū)出血壞死灶內可見淋巴細胞和少許中性白細胞浸潤，吞噬細胞增生，腫脹。第65頁/共88頁2005-10-1067介紹者意見痔內靜脈叢位于齒狀線上方的粘膜下層，匯集成數支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經腸系膜下靜脈回到門靜脈至肝臟，在進行內痔注射療法時，應在注射處消毒后將針尖刺入痔核蒂部粘膜下層約o.5cm，刺入后針尖能左右移動即證明在粘膜下層，切忌將藥物注入痔核內。經調查該衛(wèi)生所給病人痔核內注入的藥物為：75％酒精加五倍子，可能藥物經痔靜脈叢入門靜脈系統致肝臟和膽囊壞死，腸系膜大量瘀血斑。第66頁/共88頁2005-10-1068第67頁/共88頁2005-10-1069第68頁/共88頁2005-10-1070病例十六（《中國肛腸病雜志》1995年第5期江西省波陽縣中醫(yī)院）女，49歲。因大便出血10余年，于1993年，在某私人診所行枯痔術(藥物不詳)，術后出血停止，3天后因肛門腫痛，畏寒發(fā)熱而來我院。檢查：胸膝位肛門3點距肛緣3cm，6點距肛緣2cm紅腫明顯，中央有波動感，診斷為肛周膿腫．急診切開排膿，并行全身抗炎處理。1周后出現大便從陰道溢出，高熱39．5C，查WBC15Xl09／L，N82％．經給予大量抗生素、激素及支持療法，病情無好轉，2天后死亡。第69頁/共88頁2005-10-1071介紹者意見枯痔術雖是一全可靠治療內痔的方法，但術者必須對肛腸基礎理論知識和基本操作技能熱練掌握方可施術。枯痔術前，術者必須掌握注射藥物的性能和作用，準確掌握注射部位、進針角度和深度；所用手術器械必須嚴格消毒，切忌在附有大便的痔核上注射藥物。術后應常規(guī)應用抗生素，局部使用清潔劑，一旦感染應及時治療。第70頁/共88頁2005-10-1072第71頁/共88頁2005-10-1073第72頁/共88頁2005-10-1074病例十七（《中國肛腸病雜志》1995年第5期岳陽市中醫(yī)醫(yī)院）

女，47歲。因間歇性大便出血，于1992年曾在某個體診所行“注射”治療后發(fā)生肛門部腫痛，5天后復診再行“手術”治療，術后當日即出現雙下肢紅色斑點并逐漸增多翌日發(fā)生肛門部劇痛，流膿血。術后10日轉市人民醫(yī)院，經抗炎、輸血等治療2周余無效而轉我院。T40℃，P110次／min，R22次／min，BP12／7kPa。精神萎靡，面色蒼白，全身浮腫，全身皮膚多處大片融合性瘀斑，心肺無異常。KC位6～12點肛緣見—10×8cm半環(huán)狀脫出腫物，表面發(fā)黑、潰爛、流膿血水，肛周污染嚴重，有腐敗臭味，觸痛明顯。化驗：Hb35g／L，WBC12．2×109／L，N0.83，L0.17，出血時間1min，凝血時間5min，THR72×109／L。根據病情給予大劑量抗生素抗感染，同時行輸血、加強營養(yǎng)等支持治療，配用中藥清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。5天后全身瘀斑加重，且出現柏油樣大便，急查大便潛血（＋＋＋)，加用止血藥未見好轉。第7天上午，患者出現休克癥狀，經抗休克治療無效，次日凌晨l時死于循環(huán)衰竭。死因為混合痔術后感染并發(fā)播散性血管內凝血(DIC)(亞急性型)。第73頁/共88頁2005-10-1075介紹者意見混合痔術后并發(fā)DIC臨床尚少見報道．DIC多繼發(fā)于各科疾病，是—種病因復雜的病理生理過程和臨床出血綜合征。其特點是病情變化快、死亡率高，除自發(fā)性、廣泛性、多部位出血外，尚伴難治性休克，故應及時診斷和處理。一旦明確診斷，除控制原發(fā)疾病除去誘因外，還應積極中止血管內凝血擴散，并恢復正常凝血功能，否則將延誤病機、危及患者生命。第74頁/共88頁2005-10-1076第75頁/共88頁2005-10-1077第76頁/共88頁2005-10-1078病例十八（《中國肛腸病雜志》1995年第5期邯鄲市中心醫(yī)院）

男，33歲。因大便后帶血于1994年在當地醫(yī)院按內痔行枯痔治療，用痔全息注射液局部注射后34小時，病人出現腹脹，腹痛及意識障礙，故急診入院。查體；T39.7℃，P120次／min，R38次／min，BP8．6／6kPa。神志模糊，煩躁。腹部高度膨隆，全腹觸痛明顯，并伴肌衛(wèi)，移動性濁音存在，腸鳴音消失，腹腔穿刺抽出少量淡黃色液體。入院診斷：腸麻痹并中毒性休克。經積極抗休克等治療無效，病人于入院后7小時死亡。尸體解剖見從內痔注射部位至直腸下靜脈、腸系膜下靜脈及整個門靜脈系均見血栓形成；腸管淤血、擴張，腹腔內有淡黃滲液約15OOml。尸檢結果為門脈系血栓形成并中毒性休克死亡。

第77頁/共88頁2005-10-1079介紹者意見痔全息注射液含有硫化鈉、硫氫化鈉、氟化鈉及乙醚等物質。該藥注射前，須先阻斷痔團塊的血液回流，否則具有腐蝕性的藥液進入腸系膜下靜脈及門靜脈等血管系統，易造成局部血管內環(huán)境變化及血管內膜損傷，導致血栓形成。直腸下靜脈及腸系膜下靜脈血栓形成波及門靜脈，可引起門脈系統血栓形成，進而引起腸麻痹及中毒性休克而導致死亡。

第78頁/共88頁2005-10-1080第79頁/共88頁2005-10-1081第80頁/共88頁2005-10-1082病例十九（《中國肛腸病雜志》1995年第6期浙江舟山解放軍第113醫(yī)院）女，52歲．因大便帶血1年，診為直腸癌。于1985年8月入院后在硬膜外麻醉下行腹會陰聯合切除、乙狀結腸造口術，手術順利．術中出血不多．病理報告為管狀乳頭狀腺癌，DukesC期，淋巴結5／11陽性，腫瘤侵及漿膜。術后第3天腹部人工肛門有排氣，進半流質少量時無不適。第5天上午起床活動約15分鐘，感覺良好；下午患者自感輕度腹脹，惡心，嘔吐數次為少量胃內容物．查病人神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細速，BP12／8kPa，P110次／min，腹部微脹，腸鳴音微弱．其余無異常。心電圖示竇性心動過速。腹部X線平片見小腸擴張，有液平面，提示為小腸梗阻征象。考慮患者可能有腸扭轉．腸系膜血管病變，故于當晚急行剖腹探查．術中見腹內有淡黃色液體約1000ml，距屈氏韌帶下20cm至回腸遠端10cm處的小腸全部色澤灰暗，腸壁增厚水腫，并可見腸壁上有清亮液體外滲，腸壁對鉗夾刺激無收縮反應．小腸系膜增厚水腫，可捫及腸系膜動脈搏動．靜脈明顯怒張、在其根部可捫到條索狀硬物。經用熱鹽水外敷，腸系膜根部封閉等處理，腸壁色澤及張力未恢復。因病變范圍廣泛．患者情況差，不能耐受手術切除．故僅行近端空腸造口術。術后診斷為腸系膜上