XX省高血壓防治醫防融合試點工作方案根據國家衛生健康委、財政部和國家中醫藥管理局《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2018〕18號）要求，為進一步提升基本公共衛生服務項目實施效果，經研究，確定自2018年起，在濟南市槐蔭區等20個縣（市、區）啟動高血壓防治醫防融合試點工作，制定本方案。一、工作目標按照高血壓“三級預防”策略，以醫聯體、醫共體為依托，以信息化技術為手段，以家庭醫生簽約服務為抓手，在試點地區建立“三位一體”的高血壓防治醫防融合工作體系，整合技術標準，理順工作流程，建立協作機制，強化技術支撐，在完成基本公共衛生服務相關任務的基礎上，探索在高血壓預防-篩查-診斷-治療-轉診-隨訪-康復-護理-自我管理等服務全鏈條的各個環節實現醫防融合，推動高血壓患者發現率、行為改變率、服藥率、服藥依從率、血壓控制率等指標明顯提升，推動實現高血壓患者全過程、全周期健康管理。二、技術依據《XX省國家基本公共衛生服務規范（2017年版）》《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》《高血壓、糖尿病分級診療重點任務及服務流程圖》《高血壓分級診療服務技術方案》《高血壓分級診療服務中醫技術方案》《中國高血壓防治指南（2017年版）》《中國血壓測量指南》。三、試點范圍（一）試點地區。濟南市槐蔭區、章丘區、青島市西海岸新區、膠州市、淄博市臨淄區、棗莊市嶧城區、東營市河口區、煙臺市福山區、壽光市、昌樂縣、鄒城市、東平縣、寧陽縣、榮成市、莒縣、沂水縣、郯城縣、禹城市、東阿縣、無棣縣。（二）機構范圍。按照屬地化管理原則，試點地區范圍內全部基層醫療衛生機構、二級及以上綜合醫院、中醫醫院、疾病預防控制機構。（三）人群范圍。優先在基本公共衛生服務管理1年以上或與家庭醫生服務團隊簽約的高血壓患者中開展，逐步擴大覆蓋人群數量。四、任務措施（一）建立高血壓防治醫防融合工作體系。試點地區衛生計生行政部門在區域醫聯體、醫共體建設框架基礎上，組織基層醫療衛生機構、二級及以上綜合醫院、中醫醫院和疾病預防控制機構建立“三位一體”的高血壓防治醫防融合工作體系，明確職責分工，確定全鏈條各個環節的技術負責機構和責任人，建立橫向和縱向的信息溝通、數據共享、技術協作機制，并通過平臺和信息系統建設，實現體系內各組成部門有機整合、角色分配和流程無縫銜接。（二）推進基層高血壓分級分層管理。試點地區在基本公共衛生服務高血壓患者健康管理要求基礎上，依托醫聯體、醫共體資源下沉技術團隊和家庭醫生簽約服務指導團隊，按照國家有關技術規范要求，開展患者分級分層管理。根據《高血壓分級診療服務技術方案》和《中國高血壓防治指南（2017年版）》要求，認真做好高血壓診斷、評估。按照《中國血壓測量指南》，針對不同人群采用診室血壓為主、動態血壓和家庭自測血壓為輔的血壓檢測方式，強化繼發性高血壓篩查和排查，切實把好高血壓診斷關。認真開展高血壓分級、危險因素分級評估、心血管病發病風險評估和靶器官損害評估，確定患者管理分層分級，明確管理流程和要求，科學制定血壓控制目標，規范進行隨訪。結合評估結果和需求，按照“基本醫療、公共衛生和健康管理相結合，病情與并發癥監測、風險評估相結合”的原則，指導高血壓患者選擇簽約服務項目，按照“七個一標準”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務協議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、發放一本服務手冊、傳播一個家庭健康管理理念”，做實高血壓患者簽約履約服務。推廣WHO和《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》推薦的規范化高血壓藥物治療方案，針對患者血壓變化特點明確個性化藥物服用時間，加強用藥不良反應和血壓、并發癥及合并疾病監測，及時根據病情和依從情況，調整治療方案、藥品數量或用藥方式，并通過使用提醒藥盒、強化家屬教育等措施，提高患者服藥依從性。（三）建立區域內分級診療和雙向轉診制度。試點地區衛生計生行政部門要按照《高血壓、糖尿病分級診療重點任務及服務流程圖》和《高血壓分級診療服務技術方案》要求，明確區域內高血壓雙向轉診流程和上轉、下轉標準，基層醫療衛生機構和二級及以上綜合醫院、中醫醫院要指定科室和責任人具體負責雙向轉診工作，“1+1+1”組合式簽約服務模式要建立團隊內雙向轉診機制。建立區域雙向轉診信息平臺，二級及以上綜合醫院、中醫醫院和基層醫療衛生機構可直接雙向轉診到指定醫院、科室或醫生，并通過平臺共享患者診斷、治療和健康管理信息，保證患者在上下級醫療機構診療信息的連續性。農村地區，在落實縣、鄉兩級高血壓雙向轉診制度的基礎上，根據鄉村醫生的能力狀況，探索進一步明確鄉、村兩級分工，逐步建立縣、鄉、村三級分級管理和轉診機制。（四）優化基層服務環境和流程。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心要根據《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》，制定高血壓患者管理流程。充分發揮家庭醫生工作室、家庭醫生服務點和健康驛站作用，通過固定服務地點、建立定向分診、定時巡診和隨訪預約制度等措施，以患者為中心提供綜合、連續服務。完善高血壓患者健康管理模式，與基本醫療服務緊密結合，利用就診機會和診間時間，為高血壓患者提供其近期需接受的基本公共衛生和健康管理服務。結合家庭醫生服務團隊成員專業特長，細化職責分工，加強流程銜接，實現團隊內分工協作、醫防融合。居民基本信息問詢、檔案建立和維護、個體化健康教育、生活方式指導、目前用藥情況及依從性和不良反應等問詢，血壓、心率和體重等輔助檢查，轉診到位情況追蹤、下一步隨訪預約等服務，可由團隊中的護理或者公共衛生人員完成；癥狀問詢、病情、危險評估，尤其是管理對象出現病情不穩定需進行的調整用藥、制定治療方案或轉診計劃等，由團隊中的家庭醫生完成；體檢結果評估、健康管理方案制定等綜合性工作由團隊成員共同完成；評定為三級管理的高血壓患者的健康管理方案必須有二級及以上綜合醫院專科醫生參與，必要時應轉診到上級醫院治療穩定后，再制定健康管理方案。（五）保障基本用藥和設備配備。試點地區要對照《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》要求，結合患者用藥需求和習慣，保障基層高血壓防治所需基本藥品和基本設備配備。完善基本藥物配備使用政策，部分用量較少的藥品可由醫聯體、醫共體上級醫院進行帶量采購。出臺高血壓長期處方、延伸處方政策，明確使用條件和藥品目錄，并結合實際適時進行調整完善。有條件的地區，可探索通過醫保先報、財政兜底的方式，為在基層醫療衛生機構就診的高血壓患者免費提供基本用藥，開展在線長處方續方和物流藥品配送到家等。充分發揮中醫內服方藥及針灸、耳穴壓豆等中醫適宜技術在高血壓預防保健、醫療和康復中的作用。（六）加大高血壓患者及高危人群檢出力度。充分利用區域平臺中的二級及以上綜合醫院診療數據和體檢機構查體數據，自動將已確診或新發現的高血壓患者信息，根據常住地址推送到轄區基層醫療衛生機構，納入基本公共衛生服務管理。對平臺中已建立的居民健康檔案，自動進行高血壓高危人群篩查和分類，結合門診診療每年為高危人群提供不少于2次的血壓測量服務和行為干預。落實首診測血壓制度，發現血壓偏高的人群，要醫囑其進行復測或復查，如診斷為高血壓患者或高危人群，納入相應的服務和健康管理。推進健康驛站和特定場所、公共場所健康加油站建設，推廣和規范家庭自測血壓。在建立居民健康檔案數據庫基礎上，探索以身份證為索引，將家庭自測、健康驛站、健康加油站及其他機會性篩查采集的血壓數據儲存在平臺，方便居民查詢和開展自我管理，為簽約醫生或責任醫生掌握患者病情變化提供參考。（七）加強生活方式干預和自我管理。倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，開展高血壓患者及高危人群生活方式干預指導。結合“一評二控三減四健”專項行動，指導高血壓高危人群和患者實施《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》倡導的“健康生活六部曲 限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平”等生活方式干預。依托互聯網、物聯網開發生活方式干預的工具或程序，及時反饋干預效果、調整干預強度，增強干預的個體化、參與性和互動性，提升居民生活方式干預的主動性。發揮營養師、健康管理師、健康指導員、社會體育指導員等社會力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。家庭醫生服務團隊要根據簽約高血壓患者的數量、居住地等情況，組建數個自我管理小組，對每個自我管理小組中健康意識較強、有積極性擔任自我管理小組管理人員的患者，進行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監測、并發癥的自我預防等方面培訓，引導其指導其他患者進行自我健康管理，協助其他患者制定和落實自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關系，提高高血壓患者的依從性和健康管理效果。2019年每個家庭醫生服務團隊至少要打造1個可以規范自主開展活動的自我管理小組。（八）統籌推進區域信息化建設。推動基層醫療衛生機構和上級醫療機構、醫療服務和公衛服務、專業服務和居民自測相關信息互聯、互通和共享，完善數據的自動分析、分類、分層、推送、預警和輔助提醒等功能，支持便捷地開展雙向轉診、家庭醫生簽約、健康管理、遠程醫療等服務，滿足醫療機構、家庭醫生服務團隊與高血壓患者的實時互動的服務需求。以高血壓藥品、醫囑服藥量和隨訪血壓測量值等為基礎數據，實現高血壓患者服藥率、服藥依從率、血壓控制率實時統計、分析，為開展高血壓防治質量評價提供數據支持。有條件的地區可開發或利用智能輔助系統、在線患者社區或互動交流平臺，開展高血壓患者健康管理、質量控制和經驗分享，提高基層服務能力和工作效率。五、保障措施（一）加強組織領導。試點地區要統籌規劃，加強協調，整合轄區高血壓防治工作資源，結合本地區高血壓流行病學調查、基本公共衛生服務高血壓患者健康管理和家庭醫生簽約情況，制定試點工作方案和年度工作計劃，建立高血壓防治醫防融合工作組織領導和協調機制，明確責任和分工，探索創新實現高血壓預防、治療和評估有機結合的措施，并努力形成可復制、能推廣的經驗，為全省實施高血壓精準綜合防治提供借鑒。省級成立高血壓防治醫防融合試點工作辦公室，設在省疾病預防控制中心，負責高血壓防治醫防融合試點具體工作。試點地區要參照省級成立試點工作辦公室，負責試點具體工作。（二）完善經費補償機制。試點地區要強化國家基本公共衛生服務項目補助經費精細化管理，適當提高高血壓患者健康管理經費補助標準。項目補助經費可納入簽約服務費，原則上應當將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫生團隊，調動家庭醫生服務團隊積極性。將簽約患者行為改變率、服藥率、服藥依從率和血壓控制率等指標納入對家庭醫生團隊的考核，考核結果與提取激勵資金的比例或質量系數掛鉤。（三）加強醫務人員培訓。各地要在開展《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》在線培訓的基礎上，將本文件所列技術依據納入培訓范圍，并將培訓人員擴大為縣域內所有執業（助理）醫師、注冊護士和鄉村醫生。每年至少開展1次覆蓋縣域全部基層醫療衛生機構的線下培訓，每個基層醫療衛生機構至少有一名達到標準的基層高血壓首席醫生，能夠規范開展高血壓分層分級管理，科學運用風險評估工具，及時識別風險行為，在知曉基層臨床限制和轄區醫療資源基礎上提供精準轉診，積極探索患者共同參與決策和生活方式干預的有效方法，主動開展效果評價和質量改進，指導和帶動所在機構和地區高血壓防治水平的提升。（四）定期開展監測評估。結合基本公共衛生服務項目高血壓患者健康管理情況，開展高血壓防治工作現狀調查，摸清本地區高血壓防治工作現狀，并以此為基線，定期開展評估調查，了解高血壓防治工作進展以及縣域醫務人員高血壓防治能力變化情況