對脫證從宗氣論治的認識,急診醫學論文脫證是中醫危重急癥體征之一，(臨證指南〕謂：脫即死也，諸病之死，皆謂之脫，可見其證之兇險。臨床癥見倦怠昏仆、面色蒼白、氣息微弱、大汗淋漓、四肢厥冷、目合口開、手撒遺尿、脈微欲絕、血壓下降等，相當于西醫學的休克體征。中醫學對脫證病機及治療的認識，經歷過一個由實踐上升到理論的經過，仲景首先發明了三陰元陽之脫的理法方藥，但自從發現人參具有確切救脫療效后，由于受人參大補元氣講的影響，使脫證發生之病機也以元氣之脫講為主，而筆者發現，人參補元氣講為謠傳。因而，脫證之發生當以宗氣之脫為主，試討論如下。1對醫學史上脫證認識的簡單評價在醫學史上，對脫證的認識最具劃時代意義，并值得一書的大體有四：(內經〕最早提出了脫證的概念并說明了完善準確的病理機制；(傷寒論〕從臨床實踐出發，為傷寒少陰厥脫證制定了藥簡效宏的治療方藥，是為脫證從元氣論治的開場；金元時代才開場了以人參作為脫證治療的主藥，這一改變使脫證病機的認識從先天元氣向后天肺脾之氣轉變；張錫純(醫學衷中參西錄〕對人參補元救脫之講給予了否認，并獨辟蹊徑，以山萸作為脫證治療最有效的方藥。脫證的概念最早見載于(內經〕，如(靈樞決氣篇〕載：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也。此段記載，比擬全面地提出了后世所分的氣、陰、血和精脫的概念并列舉了各證的詳細異常感覺和狀態。脫證有氣、血、津、液、精之分，津與液現以陰統稱之，而血與精則各自獨立稱為一證，所以講(內經〕已經明確提出了準確完備的氣血津液之脫的概念。但值得一提的是，(靈樞決氣篇〕中對脫證異常感覺和狀態的描繪敘述，是氣血津液精虛損比擬嚴重的階段，與后世大汗淋漓四肢厥冷、甚至手撒遺尿的脫證危重證候也有所區別，其實也只是脫證之前虛損的階段罷了，但無論如何，(內經〕提出如此全面完備的脫證概念已很難能可貴了。張仲景(傷寒論〕雖未明確提出對脫證進行脈證論治，但從厥、亡陽等證使用四逆輩方劑治療的闡述中，能夠看出，其應用姜附甘草辛甘化陽、回陽固脫，藥物特別簡捷，對亡陽欲脫證完全具備一矢中的之作用。故(傷寒論譯釋〕中講：附子溫腎復陽，生用則力猛效捷，干姜溫中散寒，更以炙甘草甘溫補中，則逐陰回陽的氣力尤著。四逆湯固然在(傷寒論〕中主要散見于少陰、厥陰、霍亂，也有出現于太陽、陽明病篇者，但以方測證，應該屬少陰病的主治之方。因而(傷寒論譯釋〕上編的傷寒綜述(少陰病篇〕中，分別將四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等四逆輩方全部列為少陰病寒化證的主治之方。以四逆輩救脫，是脫證治療之始，針對的是少陰心腎元陽之脫的所謂亡陽證。華而不實有幾個特點最值得后世借鑒，其一，用藥不僅用溫元陽的附子，也使用了入肺脾的干姜；其二，在使用大辛大熱、散寒溫陽的姜附的基礎上，再使用甘溫守中的甘草，反制姜附之辛散。正由于有以上的特點，藥僅三味，但具備了既回陽逐陰，又溫元固脫的成效。其治脫用藥重點突出而不死守一臟，治陽脫既使用辛熱散寒，又使用甘溫守中，由于脫證畢竟屬于散脫之證，所以和緩守中的甘草也必不可少。若不用甘草，則藥性大變，僅能辛散溫陽、逐寒止痛。如后世創立的桂附丸〔(衛生寶鑒〕卷六：川烏、附子、炮姜、赤石脂、川椒、肉桂〕及姜附湯〔(圣濟總錄〕卷四十三：附子、烏頭、吳茱萸、厚樸〕等，即由于不用甘草而無守中固脫之功，成為單純逐寒止痛之方，自然也不可用以治療元陽之脫。另外，仲景治療亡陽厥脫，還根據陰盛于內、下，格陽于外、上，以及亡陽兼脫液等的不同，分別給予白通湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯等不同的治療。對于服藥后干嘔而煩，格拒不受藥者，則主以通脈四逆加豬膽汁湯，使用從治之法等，能夠看出，仲景使用溫陽救逆的四逆輩方藥回陽救脫時，縱橫捭闔，從辨證到用藥都特別細膩精到。可是仲景(傷寒論〕研究的只是外感熱性病發展至三陰階段，元陽衰竭，厥逆欲脫的治法方藥，因而也沒有將人參常規納入治療方內，盡管仲景有四逆加人參湯之設，但其所治屬于亡陽脫液，華而不實人參也僅作為生津益血，而并沒有作為補元氣或宗氣藥而遭到足夠的重視，同時由于仲景所治不是所有雜病至脫證階段的共同治法，所以也不必求全責備而對仲景存太多的苛求。迄至金元，一味救脫專藥人參的發現，能夠講使脫證治療史徹底發生了一次革命。如被葛可久(十藥神書〕及朱丹溪(丹溪心法〕均收載用以急救挽脫的獨參湯，即僅人參一味。縱使以補腎固脫為主、治脫始終不離六味地黃的張景岳，其常使用的固陰煎、舉元煎等方中也必參加人參。因而，人參在這里后六百余年間被醫家幾乎列為救脫的靈丹妙藥，賴以起死回生。而臨床確實其應如響，因此很快得到了后世醫界的一致認可。然而醫界一直解釋其救脫之機理為大補元氣，即明顯存在可商榷之處，因而如今對其治脫之醫理藥理作正本清源的重新認識，應該講在脫證治療史上同樣具有撥亂反正的作用。而近代醫家張錫純氏則以為：夫暴脫之證，其所脫者元氣也。凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。因人之臟腑，惟肝主疏泄，人之元氣將脫者，但因肝臟疏泄太過。他首先認識到，脫證的病機是元氣之脫，元氣之脫又責之肝的疏泄太過、風動欲脫，因而將脫證發生的病位明確定位于肝。元氣責下焦肝腎，與元氣屬下焦先天腎命的理論也基本一致。在對脫證責肝認識的同時，張氏也自以為找到了恰如其分的治療藥物，自稱得一救脫之圣藥，即山萸肉。他講：山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，萸肉既能斂汗，又善補肝，是以肝虛極而元氣將脫者服之最效，他甚至以為：萸肉救脫之功，較參、術、芪更勝，蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當以萸肉為〕就有：黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。按原文推究，精、氣、津、液、血、脈除精由元氣所主外，后五氣均由后天宗氣所主，故一氣所指即屬先后天共同組成的真氣，而華而不實六分之五指的是宗氣，所以講決氣篇所謂的精、氣、津、液、血、脈諸氣由虛損以致到脫，幾乎均是宗氣之脫，這是脫證主宗氣之脫最早的理論根據了。同時，在(內經〕中，也舉例說明了外感熱性病發展至脫證階段，因危篤而致死的病機。如(素問熱論篇〕言：三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣。陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日，其氣乃盡，故死矣。能夠看出，其闡述脫證的病機是全身榮衛不行，血脈瘀塞不通，循環功能衰竭，最終因全身臟器，即五臟六腑不通，而致死亡。同時指出，病情至陽明脾胃受病，胃氣敗絕者，三日其氣乃盡，病情危篤。講明脾胃主全身氣血，若其衰敗，則直接使宗氣化源衰竭，由此迅速構成脫證，導致死亡更快，若遵照此認識，救脫從陽明胃脾入手，則非人參類補氣藥莫屬，而與所謂元氣、山萸等講相差甚遠，這是(內經〕對外感熱性病發展至脫證階段，首先從后天脾胃化生宗氣的角度認識的又一論據。由以上闡釋我們能夠看到，構成脫證最直接的病機是上焦心肺宗氣之脫，宗氣之脫遠較元氣之脫為多為重，而傳統理論所講的下焦肝腎元氣之脫只不過是間接之因罷了。人參因救宗氣脫失之效確切，當代臨床不管氣血陰陽之脫，每于的對方中給予重劑人參，多能應手取效，這是有目共睹的事實，也恰恰講明宗氣脫失才是脫證病機的根本，千百年來，在對脫證一病的認識上，顯然實踐走在了理論的前面。事實上，后世有的醫家也已經認識到以附子、人參救脫，分別存在補先天元氣與后天宗氣的不同機理。最有代表性的比方(世醫得效方〕之參附湯，藥僅人參、附子兩味，(醫宗金鑒刪補名醫方論〕曰：補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子，此參附湯之所由立也二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣于烏有之鄉，頃刻生陽于命門之內，方之最神捷者也。后者已經明確指出附子補先天之氣，人參補的是后天之氣。瞬息化氣于烏有之鄉，實指宗氣，比盲目持人參補元氣論者實在高明過多。4對脫證從宗氣論治的認識我們已經認識到脫證的主要病機是宗氣直接的脫失，元氣脫失也有，但遠較宗氣脫失為少。因而，脫證的治則當以大補宗氣為主，同時遵守先天元氣，不可速生，后天宗氣，所當急固的原則。基于此認識，即便元陽元陰之脫失，在治療時，也宜在對證方中加用人參類補氣藥以急固宗氣。認識到脫證的發生是由于宗氣之脫，救脫之藥便不止有人參一味，凡補上焦心肺氣陽之藥，應該都有補宗氣的成效，如參、黃芪、白術、甘草的入肺脾補氣，桂枝、干姜的溫補心肺之陽，附子也溫補心陽，應該講均有補益宗氣的作用，至于陰陽并補的桂枝湯、治虛勞氣血陰陽均虧的炙甘草湯等等，也是最為對證之方，依此類推，治脫的方藥范圍就很大。我們沿用傳統，主要分型治療如下。氣脫型：面色蒼白，精神極度倦怠，四肢及全身肌膚濕冷，聲低氣弱，舌苔淡白，脈微欲絕等。異常感覺和狀態基本上是重癥肺脾氣虛、宗氣虛脫，可予以大補宗氣，用獨參湯〔人參〕。從宗氣角度認識，可以用保元湯〔人參、黃芪、肉桂、甘草〕。陽脫型：主要異常感覺和狀態有四肢厥冷，大汗淋漓，神情冷淡，體溫降低，面色蒼白，息微唇紺，脈微欲絕等。陽脫也稱為亡陽，是典型的腎中元陽脫失，可予回陽固脫，仲景四逆湯〔附子、干姜、炙甘草〕為最對證之方，但遵照急固宗氣的原則，可用四逆加人參湯〔附子、干姜、人參、炙甘草〕或參附湯〔人參、附子〕，但病機上也應該有所區別。若陽脫由吐下敗陽引起，一般屬脾腎，則用四逆加人參；若屬心腎陽虧，不關脾胃，則用參附湯，這是進一步的辨證了。陰脫型：陰脫有內科慢性雜病與外感與暴病等不同的病因，溫熱病后期耗津傷液，以及暴吐暴瀉大汗等所致者多有水液脫失的表現，如肌肉干癟，皮膚皺折，唇干齒燥，眼眶深陷等，在這里基礎上出現精神浮躁，或昏迷譫妄，汗出發熱，口渴喜冷飲，呼吸氣短，面色潮紅，舌質干紅或光剝枯槁無苔，脈虛數或細數無力。治宜養陰固脫，宜用三甲復脈湯加減〔牡蠣、龜板、鱉甲、生地、麥冬、山萸肉、白芍、五味子、人參、炙甘草〕，此型可以用(幼科條辨〕益氣救陰湯〔西洋參、麥冬、五味子、烏梅、白芍、焦揸、炙甘草〕，而慢性雜病中出現陰虛致脫者，多屬肝腎陰津脫失之元陰之脫，而水液脫失之癥不明顯，以固陰煎為宜〔人參、熟地、山藥、山萸、黃芪、黃精、麥冬、五味子、甘草〕，總之都針對性參加了大補宗氣的人參。氣陰兩脫：一般的氣陰兩虛，癥見：神疲憊乏力力，汗出氣短，口干咽燥，午后潮熱，心悸，手足心熱，舌紅絳，苔少，脈細數無力等，在這里基礎上，若出現神疲嗜睡或昏迷，汗出肢冷，午后潮熱或發熱，舌紅少苔，脈細數無力即可診斷為氣陰兩脫，治當補益宗氣、養陰固脫。可選生脈散〔人參、麥冬、五味子〕、大補元煎〔人參、山藥、熟地、枸杞、當歸、山萸肉、杜仲、甘草〕，當然應用時前者適于肺胃、后者適于肝腎之氣陰兩脫，也有所區別。總之，脫證的治療，主要把握以大補宗氣為主的原則，在這里基礎上，分別結合病位及氣血陰陽的不同，給予對證的治療，選方不拘于一方一法。譬如以上并未提及的血脫證、氣血兩虛證。前者根據無形之氣所當急固的原則，可用獨參湯，當歸補血湯〔黃芪、當歸〕五福飲〔人參、熟地、當歸、白術、炙草〕等。若為氣血兩虛，則圣愈湯〔人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、地黃〕、歸脾湯〔人參、黃芪、白術、當歸、遠志、茯神、酸棗仁、元肉、木香、生姜、大棗、甘草〕均可選用。但脫證系重危癥，治療時宜盡快辨清主證，有的放矢地使用單方重量，使藥簡效宏，一矢中的為原則，不用復方、大方為宜。另外，以氣血陰陽辨治脫證，只在以八綱辨其證的階段，而臨證治脫，還需結合詳細的疾病與病位，在治脫的同時，還結合治療原發病。比方喘證出現喘脫時，也同樣辨陰陽之虛，分別用生脈散或參附湯從宗氣入手治療。同時結合喘證，加用納氣平喘之藥，如蘇子、鱉甲、蛤蚧、海蛤殼、鵝管石、核桃、補骨脂、黑錫丹等。緩解后偏陰虛用都氣丸，偏陽虛者用金匱腎氣丸等，又從先天腎元入手了。中風病急性期，多出現內閉外脫證，在參附湯益氣固脫的同時，多加用安宮牛黃丸、羚羊角湯等清開清降之品等。因而，在理清詳細氣血陰陽之脫證治的一般法則的同時，制定合適本病特點的脫證治療方藥，是亟待解決的脫證研究的更重要課題。由此推論，除宗氣因虛致脫外，但凡壅遏宗氣運行，使陰陽之氣不相順接維系，甚至陰陽離決者，與由虛致脫者區別為厥證，也由此推論，痰濕、寒凝、氣滯、血瘀，甚至熱毒等，阻滯宗氣行使心肺運行氣血功能的因素，都是致厥的病因，并不能看死因虛致脫而見厥脫即補，這已經急迫成為當代臨床厥脫證研究的課題，也由此推知西醫學的休克當包括中醫的脫與厥二證，而不僅僅只是脫證。事實上，當代醫學已經開場了這方面的研究，如(實用中醫內科學〕中用于治感染性休克熱盛的清熱解毒救逆方，治療風心心源性休克的祛濕生脈湯，用于治療氣滯血管緊張性休克的烏香散及神經精神性昏厥的順氣四逆散