醫療質量管理持續改進方案為全?面實施__?_部“醫療?質量萬里行?”和繼續深?化以病人為?中心，以提?高醫療服務?質量為主題?的“醫院管?理年”等活?動，進一步?強化醫療服?務監管制度?建設，不斷?提高醫療質?量，保障醫?療安全，特?制定本方案?。一、指?導思想堅?持“民本衛?生、和諧衛?生”發展理?念，緊緊圍?繞深化醫藥?衛生體制改?革，深化醫?院管理體制?和運行機制?改革，強化?醫療機構內?涵建設，不?斷提高醫療?服務質量，?創建“衛生?強市”，打?造“生活品?質之城”，?切實提高群?眾滿意度。?二、__?_管理醫?院成立《醫?療質量持續?改進計劃》?，負責制定?《醫療質量?持續改進計?劃活動方案?》并___?實施。三?、活動內容?（一）進?一步改進質?量評價考核?體系完善?醫院管理評?價制度，改?___價方?法。運用行?業綜合評價?、同行專家?評價和社會?公眾評價對?醫療機構進?行標準化、?規范化的評?價和考核。?其中行業綜?合評價的內?容涵蓋醫療?基礎質量、?醫療流程質?量和醫療終?末質量；同?行專家評價?主要為評估?體現醫療機?構醫療服務?質量的綜合?實力和技術?創新能力；?社會公眾評?價主要體現?社會、群眾?對醫療質量?和醫療服務?的滿意度。?（二）加?快建立質量?信息報告和?信息監測預?警體系1?建立質量信?息報告、收?集、分析和?研判制度，?及時發現質?量管理中存?在的問題；?實行質量信?息的反饋、?通報制度，?及時消除影?響醫療質量?的各種因素?。醫院健?全質量信息?監測預警體?系。繼續實?施抗菌藥物?應用情況監?測、細菌耐?藥情況監測?、藥物和器?械不良事件?監測、醫院?感染監測等?，加強對不?良事件、醫?療事故和高?危環節醫療?信息的收集?、發現和處?理，及時掌?握醫療質量?動態（范本?），建立有?效的醫療安?全預警系統?。繼續推行?醫院醫療服?務信息公示?制度。（?三）建立健?全質量管理?教育培訓體?系充分依?托各級各類?質控中心和?相關醫學協?會、學會，?建立質量管?理培訓制度?，采取案例?分析、經驗?交流、專題?講座研討等?多種方式，?開展質量管?理培訓工作?；充分利用?信息網絡技?術，建立質?量培訓的數?字化教育平?臺；培養和?選拔一批質?量管理骨干?，建立一支?管理培訓的?師資隊伍，?發揮其在全?員培訓中的?主力軍作用?。同時，要?在醫療質量?管理實踐中?，及時總結?和推廣質量?管理的好經?驗、好做法?，樹立典型?，開展示范?教育。四?個體系相互?結合、相輔?相成，在完?善自身體系?建設的基礎?上，同時促?進其它體系?的完善，實?現質量管理?的不斷改進?，確保醫療?質量和醫療?安全。四?、重點工作?持續質量?改進應抓住?重點，圍繞?醫療質量持?續改進計劃?活動的主要?內容，本周?期活動期間?重點開展七?方面工作。?（一）貫?徹實施《醫?療技術臨床?應用管理辦?法》醫院?建立健全醫?療技術臨床?應用管理的?相關規章制?度，建立醫?療技術管理?檔案，對開?展的第一類?醫療技術進?行技術審核?，嚴格管理?；做好第二?類和第三類?醫療技術臨?床應用前第?三方技術審?核的準備和?申請工作。?建立手術分?級管理制度?，制定具體?實施細則和?管理辦法，?對醫師的專?業技術能力?進行審核并?通過后，方?可授予相應?的手術權限?，并實施動?態（范本）?管理。（?二）推進單?病種質量管?理和臨床路?徑的實施?運用信息系?統，實時監?控路徑執行?情況；對進?入路徑的患?者做好資料?統計與分析?工作；__?_人員定期?或不定期的?分析路徑的?依從性并提?出改進措施?；做好進入?路徑病種的?衛生經濟學?分析評估；?調查并提高?路徑相關患?者及醫務人?員的滿意度?。（三）?切實加強重?點領域質量?管理工作?推進中國醫?院協會年度?“患者安全?目標”的實?施，加強重?點領域的質?量控制管理?，不斷完善?質量管理與?技術規范，?繼續加大落?實的力度。?重點抓好以?___面的?質量管理工?作：1、?全面加強醫?院感染預防?與控制的各?項工作。定?期或不定期?開展新生兒?病房、血液?透析室、重?癥監護室、?感染性疾病?科、血液科?、口腔科、?內鏡室、手?術室、消毒?供應中心等?重點部門的?檢查，梳理?重點部門醫?院感染管理?工作中存在?的困難和問?題，及時消?除質量安全?隱患，堅決?控制重大醫?院感染事件?發生。2?、加強圍手?術期管理，?認真執行各?級手術準入?制度。建立?麻醉（范本?）操作主治?醫師負責制?、規范麻醉?（范本）工?作流程、做?好麻3醉?術前充分準?備，加強對?患者麻醉（?范本）術中?和術后的監?護，實施全?程的、規范?的麻醉（范?本）復蘇監?護，及時發?現、及時解?決各種麻醉?（范本）意?外和并發癥?。實施《?手術安全核?對表》制度?。加強手術?醫生、麻醉?（范本）科?醫生和手術?護士間的有?效配合與溝?通，嚴格防?止手術患者?、部位及術?式錯誤的發?生，確保手?術安全管理?制度的落實?。3、貫?徹實施《處?方管理辦法?》、《抗菌?藥物臨床應?用指導原則?》。醫療機?構要認真落?實處方點評?制度，對處?方實施動態?（范本）監?測及超常預?警，對不合?理用藥及時?予以干預。?建立健全抗?菌藥物分級?管理制度，?嚴格控制Ⅰ?類切口手術?預防用藥，?建立抗菌藥?物臨床應用?和細菌耐藥?預警機制。?建立健全毒?、麻、精、?放等特殊藥?品的安全管?理制度并認?真落實。?4、加強臨?床用血監管?，完善血液?冷鏈管理程?序，分析重?點科室用血?情況，促進?醫療機構科?學用血、合?理用血。?5、進一步?完善急救體?系建設，加?強急診管理?，完善急診?服務流程，?增強應對急?診、重危病?人的處置能?力，提高急?診醫務人員?診療技術水?平。五、?工作要求?（一）提高?認識，加強?領導實施?醫療質量持?續改進計劃?是對___?部“醫療質?量萬里行”?和“醫院管?理年”活動?的進一步深?化，對于提?高醫療質量?，強化醫療?機構內涵建?設，構建和?諧醫患關系?和促進醫療?衛生事業健?康發展具有?重要意義。?各地衛生行?政部門和醫?療機構要高?度重視，加?強領導，強?化質量意識?。（二）?廣泛動員，?務求實效?全院要周密?安排、科學?統籌，創新?方法，注重?實效。各地?要以醫療質?量持續改進?計劃為抓手?，規范醫療?行為，以質?促建，確保?醫療安全。?要將活動與?日常醫療管?理工作密切?結合起來，?充分調動廣?大醫務人員?的積極性，?確保活動取?得實效。?（三）認真?總結，持續?改進全院?認真總結經?驗，針對存?在問題和薄?弱環節，及?時改進，要?在活動中強?化核心制度?建設，建立?醫療質量持?續改進的長?效機制。要?樹立典型，?通過示范醫?院、示范科?室的建設、?召開現場會?等形式，推?廣醫療質量?管理的好經?驗、好做法?，以不斷提?升醫療質量?管理水平，?造福廣大人?民群眾。醫療質量管理持續改進方案（二）為了強化?醫療衛生工?作的質量意?識和服務意?識，堅持以?病人為中心?，提高服務?質量，規范?醫療行為，?增加社會信?任度，減輕?病人經濟負?擔和就醫安?全感，根據?《___執?業醫師法》?、《___?護士管理辦?法》、《醫?療機構管理?條例》以及?衛生廳有關?文件精神，?特制定我院?醫療質量持?續改進方案?。一、醫?療質量管理?目標及對象?（一）管?理目標：?醫院科室醫?療質量__?_管理、診?療技術規范?、醫院感染?、合理用藥?、急診急救?、臨床用血?質量和安全?、護理質量?、單病種質?量管理。逐?步推行全面?質量管理，?建立任務明?確的職責權?限并相互制?約，協調與?促進質量保?證體系，使?醫院的醫療?質量管理工?作達到法制?化、標準化?、設施規范?化，努力提?高工作質量?及效率。通?過科學的質?量管理，建?立正常、嚴?謹的工作秩?序，確保醫?療質量與安?全，杜絕醫?療事故的發?生，促進醫?院醫療技術?、管理水平?不斷發展。?（二）管?理對象：?1、臨床科?室：大內?科、外護科?2、醫技?科室：功?能科、放射?科、檢驗科?、病理科。?二、醫療?質量工作計?劃（一）?健全醫院醫?療質量管理?網絡：為?了達到醫院?醫療質量管?理的全員參?與、全部門?控制、全過?程控制，建?立完善的醫?療質量管理?體系。1?、醫療質量?管理委員會?2、病案?管理委員會?3、醫療?質量督導組?4、科室?質控小組?（二）加強?全員質量意?識1、所?有新進院人?員（新調入?和新分配人?員）進行崗?前培訓時，?培訓內容應?包含有關醫?療質量管理?的內容。?2、各科質?控醫師學習?有關醫療質?量管理指標?、方法，以?加強各科的?醫療質量管?理力量。?3、制訂各?項規章制度?的落實等方?面的獎懲細?則，使全體?職工了解醫?院管理，參?與醫院管理?。相關職能?科室以此為?依據對各科?室進行獎懲?。（三）?醫療質量管?理流程1?、個人目標?質量管理。?職工根據國?家相關的法?律法規、醫?院的各項規?章制度和員?工手冊的要?求進行自我?管理。2?、基層質量?管理。由科?室主任、護?士長和科秘?書等組成質?控組，負責?本科的質量?管理。3?、中層質量?管理。由相?應的職能科?室分工合作?進行。其中?護理部負責?護理系列的?質量管理；?院感科負責?有關院內感?染和合理使?用抗生素方?面的管理；?門診部負責?門診各診室?的醫療質量?的具體管理?；藥劑科負?責處方質量?及協同院感?科進行抗生?素管理；醫?務處負責全?院各臨床科?室的環節質?量管理及終?末質量管理?。4、高?層質量管理?。由醫院領?導對醫院的?醫療質量管?理進行決策?，提高醫院?的基礎質量?水準。三?、監測指標?及主要措施?（一）臨?床科室：?1、要求各?臨床科室成?立以科主任?、護士長等?組成的醫療?質量管理小?組，根據醫?院的質量管?理計劃、?方案、醫療?指標制訂本?科室的質量?管理計劃方?案及完成計?劃的措施，?每月對本科?室的病歷質?量、醫療工?作質量、醫?療指標完成?情況，質量?教育情況進?行自查、自?評，每季進?行一次小結?，找出存在?問題，提出?改進措施。?建立本專科?診療技術常?規和特殊治?療操作規范?。（范本）?嚴格執行各?種醫療工作?規章制度，?要求各科年?青醫師基礎?質量“三基?”考核合格?率在___?%，年終有?質量管理總?結。2、?全院臨床科?室總醫療指?標。根據各?科前三年實?際完成的指?標數為依據?，制定各科?各項醫療指?標。在抓好?服務質量與?醫療質量的?同時，有效?的縮短平均?住院日，院?總出院病人?平均住院日?為≤___?天，病床周?轉次數為_?__天/年?，治愈好轉?率為≥__?_%，院總?藥占比控制?在___%?以內，其余?指標繼續達?到三甲醫院?標準，病床?使用率≥_?__%（重?點專科≥_?__%）；?手術前后診?斷符合率≥?___%，?臨床診斷符?合率≥__?_%；甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷，?危重病人搶?救成功率≥?___%；?院內感染率?≤___%?，出入院診?斷符合率≥?___%，?無菌手術切?口感染率≤?___%；?住院產婦死?亡率≤__?_%。3?、住院病歷?質量由科室?、醫院醫療?質量管理督?導組、醫院?病案管理委?員會三級質?量監控網絡?進行管理，?嚴格按照_?__部、衛?生廳《病歷?書寫基本規?范》進行書?寫，嚴格執?行三級查房?制度，提高?病歷質量，?出院病歷由?質控醫師、?科主任進行?初評，在達?到甲級病歷?標準后送病?案室，再由?病案科質控?醫師定期抽?查進行終末?評分、評比?，對病歷存?在的問題及?時反饋到各?科室，要求?各科的甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷。?醫院醫療質?量督導小組?、病案委員?會也定期抽?查部分病歷?，對存在問?題提出改進?意見。凡出?現乙級病歷?___份扣?責任人（責?任人由科室?質控小組認?定）___?元，丙級病?歷___份?扣___元?，丟失病歷?___份扣?___元，?并在月度考?核中扣相應?的質控分。?4、門診?處方由藥劑?科及門診部?進行二級質?量管理，首?先在發藥窗?口進行把關?，對不合格?的門診處方?指出其錯誤?之處并退回?修改，同時?進行登記，?定期反饋到?醫務處；門?診部每周對?門診處方檢?查一次；藥?劑科每月抽?查部分處方?，對其進行?分析，將存?在的問題公?布于《藥訊?》中，問題?處方要公示?、點評，以?提醒臨床醫?師注意；醫?務處每月進?行檢查評分?，將處方存?在的問題反?饋給個人并?與科室質控?分掛鉤。?5、門診病?歷由門診部?進行管理，?每周由門診?部對門診病?歷進行監督?、檢查，門?診部每月對?所查門診病?歷進行質控?評分，反饋?給醫務處進?行獎懲。?6、鼓勵各?科開展新技?術，新科研?項目，年終?由專家委員?會對各科室?開展的新技?術、新科研?項目進行評?比，評出?一、二、?三等獎，給?予獎勵。同?時建立新技?術、新項目?開展的準入?、審批制度?，按制度要?求做為質控?標準，使我?院的醫療工?作有序進行?。（二）?醫技科室：?各醫技科?室根據醫院?的質量管理?計劃方案，?制定本科室?的質量管理?計劃、方案?及完成計劃?的措施，制?定本科室的?工作制度。?每月對本科?的質量進行?檢查、自評?，每季進行?一次小結，?找出存在問?題，提出改?進措施，醫?技人員“三?基”考核合?格率要求_?__%，年?終有質量管?理總結。有?合理的專科?技術操作規?程，大型設?備檢查陽性?率達標，有?大型檢查、?特殊治療的?應用及操作?規范。（范?本）1、?檢驗科：?（1）細菌?培養，藥敏?試驗參加全?國質控，有?質控措施和?記錄，細菌?室間質評全?___定正?確率≥__?_%。（?2）臨床化?學室間質評?回報全年平?均及格（v?is＜12?0），有室?間質控成績?通報及質控?圖。（3?）血液學室?的質評全年?平均及格（?改良偏離指?數di≤2?）。（4?）免疫室間?質評全年平?均及格。?（5）臨床?輸血履行審?批手續，資?料（用血申?請單等）妥?善保管；交?叉配血方法?正確，血型?交叉配血符?合率___?%，有交叉?配血登記本?；有輸血安?全措施，建?立輸血反應?及輸血感染?疾病的登?記報告和調?查處理制度?；有輸血前?檢查和核對?制度，有原?始材料。?（6）三甲?醫院要求的?必備項目計?劃達標，有?試驗室質量?保證措施，?有檢查登記?本。3、?功能科：?（1）資料?分類編號保?存，有嚴格?的管理制度?。（2）?心電圖診斷?與臨床診斷?符合率≥_?__%。?（3）b超?診斷與臨床?診斷符合率?≥___%?。（4）?診斷報告書?寫規范、項?目完整、診?斷明確、數?據準確、字?跡清晰無錯?字。（5?）全面開展?三甲醫院必?備項目。?4、放射科?：（1）?大型___?光機檢查陽?性率≥__?_%。（?2）ct檢?查陽性率≥?___%，?并有記錄。?（3）借?出___片?按期回收，?回收率__?_%。（?4）診斷報?告書寫規范?、項目完整?、診斷明確?、數據準確?、字跡清晰?無錯字。?（5）放射?科技術必備?項目計劃達?標。4、?病理科：?（1）病理?切片分類編?號保存，有?嚴格的管理?制度。（?2）快速病?理切片按規?范要求及時?限進行。?（3）常規?病理診斷報?告書寫規范?、項目完整?、診斷明確?、數據準確?、字跡清晰?無錯字。?（4）全面?開展三甲醫?院必備項目?。四、綜?合考評及獎?懲根據每?月的綜合質?量考核結果?，每次將醫?療質量信息?及時反饋到?各個科室，?并互動追蹤?，不斷提高?醫療質量水?準。以醫院?績效考核方?案為依據，?對職工進行?經濟、行政?獎勵和處罰?。醫療質量管理持續改進方案（三）醫?療質量是醫?院發展之本?，為進一步?強化醫療服?務監管制度?建設，不斷?提高醫療質?量，保障醫?療安全，促?進醫患和諧?，結合我院?實際，特修?訂完善醫療?質量管理及?持續改進方?案。醫療質量管理持續改進方案（四）一、指?導思想（?一）、實行?全面質量管?理和全程質?量控制。建?立從患者就?醫到離院，?包括門診醫?療、病房醫?療活動的全?程質量控制?流程和全程?質量管理體?系。明確管?控內容并將?其納入醫療?管理部門的?日常工作，?實施動態（?范本）監控?，保證質控?措施的落實?及持續改進?。（二）?、以規章制?度和醫療常?規為依據，?并不斷修訂?完善。（?三）、強化?各種醫療技?術把關制度?，如三級醫?師負責制度?、會診制度?和病例討論?制度等，將?醫務人員個?人醫療行為?最大限度地?引導到正確?的診療方案?中。（四?）、質量控?制部門有計?劃、有針對?性地進行干?預，對多因?素影響或多?項診療活動?協同作用的?質量問題，?進行專門調?研，并制定?全面的干預?措施。二?、管理體系?（一）醫?療質量與安?全管理委員?會主任委?員：院長?副主任委員?：副院長委?員：醫療?質量與安全?管理委員會?的職責：?（1）、教?育各級醫務?人員樹立全?心全意為患?者服務的思?想，改進醫?療作風，改?善服務態度?，增強質量?意識，保證?醫療安全，?嚴防差錯事?故。（2?）、審校醫?院內醫療、?護理方面的?規章制度，?并制定各項?質量評審要?求和獎懲制?度。（3?）、掌握各?科室診斷、?治療、護理?等醫療質量?情況.及時?制定措施，?不斷提高醫?療護理質量?。（4）?、對重大醫?療、護理質?量問題進行?鑒定，對醫?療護理質量?中存在的問?題，提出整?改要求。?（5）、對?院內有關醫?療管理的體?制變動，質?量標準的修?定進行討論?，提出建議?，提交院長?辦公會審議?。（二）?質量管理小?組1.科?室醫療質控?小組組長?：科室主任?副組長：?科室護士長?成員：?各科室成員?科室醫療質?控小組職責?：（1）?、結合本專?業特點及發?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規、藥?物使用規范?并___實?施，責任落?實到個人。?（2）、?定期___?各級人員學?習醫療、護?理常規，強?化質量意識?。（3）?參加醫療質?控辦公室的?會議，反映?問題。收集?與本科室有?關的問題，?提出整改措?施。（三?）醫務人員?自我管理?在醫療活動?過程中，醫?務人員的個?人行為具有?較大的獨立?性，其個人?素質、醫療?技術水平對?醫療質量影?響較大，是?質量不穩定?的主要因素?，是質量控?制的基本點?。在質控過?程中，特別?要強調醫師?負責制度、?會診制度和?病例討論等?把關制度，?確保醫療質?量控制的正?確實施。醫療質量管理持續改進方案（五）一、成立?___機構?醫療質量?持續改進計?劃領導小組?組長：院?長副組長?：副院長成?員。各職?能科室負責?人及臨床科?室主任、護?士長。二?、需要改進?的內容均?按二級等級?醫院的要求?執行。（?一）醫療制?度、醫療技?術責任科?室：醫務科?、護理部；?責任人：各?科室負責人?1.重點?抓好醫療核?心制度的落?實。首診負?責制度、三?級醫師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫基?本規范與管?理制度、查?對制度、抗?菌藥物分級?管理制度、?手術安全核?對制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強醫?療質量關鍵?環節、重點?部門和重要?崗位的管理?。3.加?強全員質量?和安全教育?，牢固樹立?質量和安全?意識，提高?全員質量管?理與改進的?意識和參與?能力，嚴格?執行醫療技?術操作規范?和常規。?4.加強全?員培訓，醫?務人員“基?礎理論、基?本知識、基?本技能”必?須人人達標?。5.完?善技術準入?制度，做好?新技術審核?準備和申請?工作。（?二）病歷書?寫責任人?：各科科主?任1.《?___市病?歷書寫規范?》的再學習?和再領會，?___部《?病歷書寫基?本規范》的?講解和學習?；2.病?歷書寫中的?及時性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準確性；?4.上級醫?生查房的及?時性和記錄?內容的規范?性；5.?日常病程記?錄的及時性?和完整性（?包括上級醫?生的醫療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重搶救病人?的搶救記錄?，重要化驗?、特殊檢查?和病理結果?的記錄和分?析，會診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等）?；6.治?療知情同意?記錄的規范?性（包括住?院病人__?_小時內知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?手術治療前?知情同意書?的談話內容?，麻醉（范?本）知情同?意談話記錄?，醫保患者?自費＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?）。7.?治療的合理?性（特別是?抗菌素的使?用、更改、?停用有無記?錄和藥物的?不良反應有?無報告和記?錄，手術治?療期間藥物?的使用是否?合理，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方〉?的合格率等?）。8.?醫保病__?_療和審批?是否按照醫?院有關規定?執行，轉院?手續是否按?有關規定程?序執行。?9.歸檔病?歷是否及時?上交，項目?是否完整。?10.醫?技科室對病?人的檢查時?效、報告的?準確性、隨?訪情況。?三、改進措?施1.嚴?格遵守醫療?衛生管理的?法律、法規?、規章、診?療操作規范?和常規，加?強對臨床和?醫技科室的?質量管理、?檢查、評價?、監督。?2.醫院實?施全程質量?管理，重視?基礎質量，?加強環節質?量，保證終?末質量。樹?立全員質量?和安全意識?，加強醫療?質量的關鍵?環節、重點?部門和重點?崗位的管理?和監督。關?鍵環節包括?疑難危重搶?救病人、及?重大手術病?人的管理，?嚴重藥物不?良反應的管?理，病歷書?寫中的及時?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規范?性的管理，?醫院感染的?管理，治療?的合理性等?；重點部門?〈崗位〉包?括急診科、?手術室。?3.認真執?行醫療質量?和醫療安全?的核心制度?，建立病歷?環節質量的?監控、評價?、反饋，每?周由科室質?控小組對科?室進行檢查?，每月由醫?務科、護理?部進行一次?全面的檢查?，檢查處理?情況及時進?行通報。?4.醫務科?、護理部定?期___有?關人員進行?“三基”考?試，不定期?___技能?操作考核。?5.各科?室要加強《?病歷書寫規?范》和《醫?療事故處理?條例》的學?習和領會。?科主任為科?室醫療質量?第一責任人?，并確定_?__至__?_名病歷質?控員，負責?對科室病歷?作出質量自?查、評價，?每周抽查，?每月全面檢?查評估。每?月___號?前將前一個?月自查結果?匯總上交醫?務科。6?.在調解重?大醫療投訴?、糾紛過程?中，要求當?事科室的科?主任、護士?長或當事人?參加。四?、檢查和獎?罰1.每?月一次科室?質控小組對?科室工作進?行檢查。檢?查結果由科?室質量管理?小組進行一?次全面的評?價、分析匯?總，上報醫?務科，醫務?科對科室改?進情況進行?分析、總結?，提出改進?計劃及進一?步實施檢查?質控。2?.每月的歸?檔抽查病歷?由醫院各科?室的病歷質?控員進行交?叉檢查評分?。醫務科對?各科歸檔病?歷進行定期?抽查復核，?住院___?天以上病歷?必查。3?.每月由院?長主持，召?開質量控制?及醫療安全?等內容的會?議。醫院醫?療質量管理?小組要聽取?基層醫務人?員對醫療質?量檢查的意?見和建議。?4.建立?院科溝通機?制。對工作?中存在的問?題及處罰意?見，醫務科?、護理部要?同相關科室?的科主任、?護士長和責?任人溝通交?流；重大問?題可由業務?院長或院長?直接溝通交?流。丹東?市公安醫院?___1?.20醫療質量管理持續改進方案（六）1.?醫院質量方?針：以病?人為中心以?質量為保障?和諧誠信?安全高效科?學發展醫院?質量目標：?努力把醫?院建設成為?腫瘤特色鮮?明省內先進?的大型現代?化綜合醫院?。2.質?量指標：?1.病床使?用率85—?___%（?___年實?際為___?%）2.病?床周轉次數?≥___次?/年（__?_年實際為?___次）?___平均?住院日≤_?__天（_?__年實際?為___天?）4.擇期?手術患者術?前平均住院?日≤___?天5.入出?院診斷符合?率≥___?％6.入院?三日確診率?≥___％?7.手術前?后診斷符合?率≥___?％8.臨?床主要診斷?、病理診斷?符合率≥_?__％9?.急危重癥?搶救成功率?≥___％?10.治愈?好轉率≥_?__％1?1.無菌手?術切口甲級?愈合率≥_?__％12?.甲級病案?率≥___?％，無丙級?病歷13.?院內急會診?到位時間≤?___分鐘?14.單?病種治愈好?轉率（達_?__部頒布?的病種質量?控制標準）?在同級醫院?中處于較高?水平15?.單病種死?亡率、單病?種術后十日?內死亡率（?低于___?部頒布的病?種質量控制?標準）低于?同級醫院平?均值16?.單病種治?療費用控制?不高于當地?治療的平均?費用11?7.手術、?麻醉（范本?）、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率__?_％18.?臨床試驗、?藥品試驗、?醫療器械試?驗履行患者?告知率__?_％19.?法定傳染病?報告率__?_％20?.住院醫師?規范化培訓?率___％?，培訓合格?率≥___?％21.完?成指令性醫?療救援任務?___％。?22.重?大醫療過失?行為和醫療?事故報告率?___％。?23.本?年度內無醫?院負完全責?任或主要責?任的二級以?上醫療事故?發生。2?4.醫療投?訴控制在_?__‰以下?。27.?處方合格率?≥___％?28.合格?病歷率≥_?__％2?9.普通門?診具有副主?任醫師以上?專業技術職?務任職資格?的本院醫師?比例≥__?_％31?.實際住院?床位與護士?比例達到1?。38.?護理人員“?三基”培訓?考核合格率?達到___?%，專業技?能培訓率≥?___%。?39.年?內完成本院?護理新業務?、新技術≥?___項。?在地（市）?級以上學術?會議或刊物?上交流發表?論文≥__?_篇，市級?以上科研立?項≥___?項。40?.院感漏報?率≤___?%46.?腦電、心電?圖出具報告?時間≤__?_分鐘5?3.普通Ｘ?光攝片甲級?率≥___?％，廢片率?≤___%?54.ＣＴ?檢查陽性率?≥___％?55.ＭＲ?Ｉ檢查陽性?率≥___?％56.大?型Ｘ光機檢?查陽性率≥?___％5?7.急診醫?學影像診斷?報告時限≤?___分鐘?58.大?型設備檢查?項目自開具?檢查報告申?請單到出具?檢查結果時?間≤___?小時63?.血、尿、?便常規檢驗?項目自檢查?開始到出具?結果時間≤?___分鐘?76.物?價檢查，物?價符合率_?__%__?_年意外事?故發生次數?（如：火災?、爆炸、建?筑物倒塌、?患者人身傷?害等）為零?質量管理?標準：醫療質量管理持續改進方案（七）①?建立院、科?兩級醫療質?量管理__?_，院長為?醫療質量管?理第一責任?人，定期專?題研究醫療?質量和醫療?安全工作，?科主任全面?負責科室醫?療質量管理?工作。②?醫療質量管?理職能部門?___實施?全面醫療質?量管理，指?導、監督、?檢查、考核?和評價醫療?質量管理工?作，嚴格監?管記錄，定?期分析，及?時反饋，落?實整改。?4建立多部?門醫療質量?管理協調機?制。③建?立醫療質量?管理___?，包括醫療?質量管理委?員會、倫理?委員會、藥?事管理委員?會、醫院感?染管理委員?會、病案管?理委員會、?輸血管理委?員會、醫療?技術管理和?護理質量管?理委員會等?，定期研究?醫療質量管?理等相關問?題。①制?定醫療質量?與安全管理?和持續改進?方案并__?_實施。?②定期進行?全員醫療質?量和安全教?育，牢固樹?立醫療質量?和安全意識?，提高全員?醫療質量管?理與改進的?意識和參與?能力。③?強化“基礎?理論、基本?知識、基本?技能”培訓?，嚴格執行?診療技術操?作規范，遵?循診療常規?。④核心?制度管理：?認真執行?醫療質量和?醫療安全的?核心制度，?如首診負責?制度、三級?醫師查房制?度、疑難病?例討論制度?、死亡病例?討論制度、?會診制度、?危重患者搶?救制度、手?術分級管理?制度、術前?病例討論與?大手術上報?審批制度、?分級護理制?度、查對制?度、病歷書?寫規范與管?理制度、值?班與交接班?制度、臨床?用血審核制?度、醫療技?術和人員資?質準入制度?等。加強?醫療質量關?鍵環節的管?理。進一步?抓好各項醫?療管理制度?的貫徹，真?正做到制度?落實。定期?檢查制度，?使醫療質量?管理制度化?。新入院病?人___小?時內必須有?主治醫師或?高級職稱醫?師查房；每?月抽查首次?主任（副主?任）醫師查?房及首次主?治醫師查房?制度執行情?況，抽查術?前小結及談?話、手術審?批、麻醉（?范本）會診?及談話、輸?血治療談話?、科間會診?、病例討論?制度、交接?班制度、傳?染病報告制?度、教學制?度等制度落?實情況。建?立醫療風險?評估標準，?建立醫療質?量控制、安?全信息管理?數據庫，有?效防范、控?制醫療風險?，及時發現?醫療質量和?安全隱患。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規范制?定診療計劃?，并進行定?期評估，根?據患者病情?變化和評估?結果調整診?療方案。?②加強運行?病歷的監控?與管理，落?實核心制度?和規范要求?，提高醫療?質量，保障?治療安全、?及時、有效?、經濟。?③落實三級?醫師負責制?，加強護理?管理。5?④規范治療?，合理用藥?，嚴格執行?《抗菌藥物?臨床應用指?導原則》及?其他藥物治?療指導原則?、指南。?⑤有危重病?人搶救流程?，規范三級?醫師報告和?職責，提高?搶救成功率?；嚴格并發?癥和醫院感?染事件報告?制度，不瞞?報漏報。?⑥按手術診?療管理有創?診療操作。?⑦開展重?點病種質量?監控管理。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規范制?定診療計劃?，并進行定?期評估，根?據患者病情?變化和評估?結果調整診?療方案。?②實行手術?資格準入、?分級管理制?度，重大手?術報告、審?批制度。?③加強圍手?術期質量控?制，重點是?術前討論、?手術適應癥?、風險評估?、術前查對?、操作規范?、術后觀察?及并發癥的?預防與處理?、醫患溝通?制度的落實?。術前：診?斷、手術適?應癥明確，?術式選擇合?理，患者準?備充分，與?患者溝通并?簽署手術和?麻醉（范本?）同意書、?輸血同意書?等，手術前?查對無誤。?術中：手術?操作規范，?輸血規范，?意外處理措?施果斷、合?理，術式改?變等及時告?知家屬或委?托人。術后?：觀察及時?、嚴密，早?期發現并發?癥并妥善處?理。提高術?前診斷與病?理診斷相符?率。④麻?醉（范本）?工作程序規?范，術前麻?醉（范本）?準備充分，?麻醉（范本?）意外處理?及時，實施?規范的麻醉?（范本）復?蘇全程觀察?。⑤加強?運行病歷的?監控與管理?，落實核心?制度和規范?要求，提高?醫療質量，?保障治療安?全、及時、?有效、經濟?。⑥落實?三級醫師負?責制，加強?護理管理。?⑦規范治?療，合理用?藥，嚴格執?行《抗菌藥?物臨床應用?指導原則》?及其他藥物?治療指導原?則、指南。?⑧有危重?病人搶救流?程，規范三?級醫師報告?和職責，提?高搶救成功?率；嚴格并?發癥和醫院?感染事件報?告制度，不?瞞報漏報。?⑨采取有?效措施，縮?短擇期手術?患者術前平?均住院日。?進一步加?強住院管理?制度，采取?有效措施，?縮短平均住?院日和擇期?手術患者術?前平均住院?日，各臨床?科室要以本?科室近三年?平均住院日?和床位周轉?次數作為6?基礎指標，?積極縮短平?均住院日和?術前住院等?待日，加快?床位周轉次?數，從而降?低藥品比例?，降低病人?住院費用。?①貫徹落?實《醫療事?故處理條例?》、《病歷?書寫基本規?范（試行）?》、《醫療?機構病歷管?理規定》?②醫療文書?書寫及時、?準確、完整?、規范。（?范本）③?建立院、科?兩級病歷質?量管理體系?，科室建立?病歷質量控?制小組，醫?院成立病案?委員會。建?立、健全病?歷全程質量?監控、評價?、反饋制度?，提高甲級?病歷率。?④加強運行?病歷的監控?與管理，重?點檢查與醫?療質量和患?者安全相關?的內容。做?好三個環節?質量控制。?各科室質控?小組負責對?本科室病歷?質量控制，?科主任負責?制；醫務科?質控小組負?責對環節病?歷質量進行?考核，病案?室負責對終?末質量的考?核，加強病?歷書寫的質?量教育，定?期檢查病歷?書寫的環節?質量和終末?質量，各類?檢查結果均?納入醫療服?務質量管理?考核。依據?本院病歷質?量管理獎懲?實施方案。?①建立病?案管理制度?并___落?實。②嚴?格執行病案?管理制度，?負責全院病?案的收集、?整理、裝訂?、存檔和保?管工作及病?案資料的索?引、登記、?編目工作，?醫療統計報?表及時、完?整、規范，?有統計分析?。正確地為?醫療、護理?、教學、科?研提供所需?資料。嚴格?執行病歷借?閱制度。?③為醫療、?教學、科研?提供相關服?務；按規定?為患者或其?代理人、衛?生行政部門?、醫學會、?保險機構、?公安、司法?等部門復印?或復制病歷?資料，并按?規定保護患?者隱私。?醫務科每月?___科主?任秘書、單?病種質控人?員，進行控?制。標準：?___部頒?發的臨床路?徑實施方?法：每月_?__科主任?秘書對急性?單純性闌尾?炎、結節性?甲狀腺腫、?乳腺癌、股?骨干骨折、?子宮平滑肌?瘤、老年性?白內障、急?性st段抬?高心肌梗死?、計劃性剖?宮產、__?_個病種的?病歷進行全?檢，檢查入?徑率、路徑?符合率、存?在缺陷，?7將資料進?行分析匯總?，形成質量?報告，上報?主管院長，?同時將檢查?信息及時反?饋給相關科?室，以達到?持續改進。?醫院的醫?療技術服務?應與其功能?、任務和業?務水平相適?應。開展的?醫療技術應?當是其執業?診療科目內?的成熟醫療?技術，符合?國家有關規?定，并且具?有相應的專?業技術人員?、支持系統?，能確保技?術應用的安?全、有效。?①醫療技?術管理符合?國家有關規?定。建立健?全并認真貫?徹落實醫療?技術準入、?應用、監督?、評價制度?，并建立完?善醫療技術?損害處置預?案。建立醫?療技術風險?預警機制，?并___實?施。②具?有與開展的?技術或項目?相適應的技?術力量、設?備與設施，?以及確保患?者安全的方?案。當技術?力量、設備?和設施發生?改變，可能?影響到醫療?技術的安全?和質量時，?應當中止該?技術。按規?定進行評估?后，符合規?定的，方可?重新開展。?③對新開?展的醫療技?術的安全、?質量、療效?、費用等情?況進行全程?追蹤管理和?評價，及時?發現醫療技?術風險，并?采取相應措?施，以避免?醫療技術風?險或將其降?到最低限度?。④建立?新開展的醫?療技術檔案?，以備查。?⑤不得應?用未經批準?或安全性和?有效性未經?臨床實踐證?明的技術。?⑥進行醫療?技術科研，?必須符合倫?理道德規范?，按規定審?批。在科研?過程中，充?分尊重患者?的知情權和?選擇權，并?注意保護患?者安全。同?時，不得向?患者收取相?關費用。?①根據醫院?的功能任務?，建立完善?的護理管理?___體系?。②護理?管理部門實?行目標管理?責任制，職?責明確。努?力完成任期?護理管理目?標及年度計?劃。③護?理管理部門?結合醫院實?際情況，制?定護理工作?制度，并有?相應的監督?與協調機制?。④護理?質量管理委?員會進行護?理質量管理?。進一步完?善護理質量?管理方案，?加強質量管?理，健全落?實各項規章?制度，保證?質量達標，?杜絕等級事?故，力爭不?發生嚴重差?錯。8⑤?每月進行一?次護理質量?檢查（包括?病房管理、?護理病歷質?量、安全醫?療、專科護?理、基礎護?理、消毒隔?離等，特別?是差錯的防?范），并定?期分析總結?，改進提高?。①對護?士的管理有?明確的規定?。②對各?級各類護士?的資質、各?崗位的技術?能力有明確?要求。③?對各護理單?元護士人力?的配置有明?確的原則與?標準，確保?滿足實施等?級護理的質?量與患者安?全的需要。?④有緊急?狀態下對護?理人力資源?調配的方案?。⑤有各?級各類護士?的在職培訓?計劃。加強?護理人員“?三基”考核?，合格率要?達到___?％。①有?健全的護理?工作制度、?崗位職責、?護理常規、?操作規程手?冊，并保證?實施。②?護士知曉并?落實相關護?理工作制度?、崗位職責?、護理常規?、操作規程?。③各護理?崗位護士明?確崗位職責?和工作標準?。②建立?并實施專科?護理質量標?準。③建?立質量可追?溯的機制，?定期與不定?期對護理質?量標準進行?效果評價，?并體現在持?續改進的過?程中。④?按照《病歷?書寫基本規?范（試行）?》進行護理?文件書寫，?進一步完善?與規范護理?文書書寫，?強化執行醫?囑的簽名制?度，定期進?行護理文件?書寫質量評?價。⑤有?重點護理環?節的管理、?應急預案與?處理程序，?提高護士的?專科技術水?平和應急能?力。9①?臨床護理工?作體現人性?化服務，要?體現患者知?情同意與隱?私保護的責?任。②基礎?護理與等級?護理的措施?到位。③?護士對住院?患者的用藥?、治療提供?規范服務。?④對實施?圍手術期護?理的患者有?規范的術前?訪視和術后?支持服務制?度與程序。?⑤提供適?宜的康復和?健康指導。?⑥各種醫技?檢查的護理?措施到位。?⑦密切觀?察患者病情?變化，根據?要求正確記?錄。①對?危重患者有?護理常規，?措施具體，?記錄規范完?整。②護?理管理部門?對急診科、?重癥監護病?房、手術室?、血液凈化?等部門進行?重點管理，?定期檢查、?改進。③?能夠保證監?護儀的有效?使用。④保?證對危重患?者實施安全?的護理操作?。⑤保證呼?吸機使用、?管路消毒與?滅菌的可靠?性。⑥建?立與完善護?理查房、護?理會診、護?理病例討論?制度。①?建立與實施?護理差錯報?告和管理制?度。②完?善專項護理?質量管理制?度，如各類?導管脫落、?患者跌倒、?壓瘡等。③?能夠應用對?護理差錯評?價的結果，?改進相應的?運行機制與?工作流程、?工作制度。?①手術室?與中心供應?室工作流程?合理，符合?預防和控制?醫院感染的?要求。②制?定并實施相?關的工作制?度、程序、?操作常規。?③與臨床保?持良好的溝?通機制，滿?足住院患者?的需要。?將監測統計?結果以簡報?形式臨床科?室反饋。供?臨床用藥參?考；督促加?強合理用藥?，力爭達標?。①嚴格?執行傳染病?防治的法律?、法規、規?章和技術操?作規范、常?規。建立健?全規章制度?并___實?施，有效預?防和控制傳?染病的傳播?和醫源性感?染。②有?防疫科專人?負責傳染病?疫情報告工?作，并按照?規定報告。?③感染性疾?病科建設符?合規定。?值班醫師能?夠勝任急診?搶救工作。?及時接受?各類急、危?、重病人的?搶救和診治?。急診__?_小時開放?，實行醫師?首診負責，?嚴格執行急?診各項規章?制度。急診?留觀時間平?均不超過_?__小時。?急危重癥?患者搶救成?功率較高。?醫護人員?能夠熟練、?正確使用。?急診病歷?按病歷書寫?要求執行。?重點考核?專業技術人?員的業務水?平。加強?門診處方、?門診病歷書?寫、各類申?請單書寫質?量檢查制度?，每月檢查?一次門診處?方、門診病?歷質量。?麻醉（范本?）效果及麻?醉（范本）?期管理、診?斷與處理準?確率。術前?術后麻醉（?范本）訪視?情況。麻醉?（范本）記?錄單填寫等?情況。透?析機與水處?理設備符合?要求。濃縮?透析液和透?析粉劑符合?《血液透析?技術管理規?范》要求。?人員配備?及其資質符?合要求；診?療場所及床?位設置滿足?工作需要；?設備及器材?配備符合有?關規范。（?范本）醫?技科室要狠?抓室內質控?達標的落實?，室間質評?要達到三級?綜合醫院評?審標準。?如：常規_?__線、c?t、mr與?手術病理診?斷對照分析?。醫技人?員相應固定?。嚴格執?行各種檢驗?制度。實?驗室管理統?一標準，統?一質控，保?證質量。?開展項目均?有室內質量?保證措施，?室內質控項?目每天有質?控記錄，質?控圖齊全，?失控分析按?月小結，有?改進措施。?有差錯事故?登記本，如?實登記，并?有整改措施?。積極參?加部、省兩?級臨檢質控?中心___?的生化、細?菌、血液、?免疫項目室?間評價活動?，并要求四?項全部達標?。質控品?需按衛生行?政部門要求?執行。檢?驗報告及時?、準確、規?范，可長期?保存，報告?單有專人審?核。醫院?嚴禁非法擅?自采血。?定期召開輸?血管理會議?和科學合理?輸血知識培?訓。提高成?份輸血率。?完善輸血?反應及輸血?感染疾病的?登記、報告?和調查處理?制度。制?定、落實藥?事質量管理?規范、考核?辦法并持續?改進。建?立___藥?品供應與藥?事管理機制?。臨床藥?師數量合理?，負責處方?合理性審核?，參與查房?、會診等。?指導醫師?開展藥物不?良反應監測?和報告，開?展抗菌藥物?臨床應用監?測，協助臨?床做好細菌?耐藥監測。?為患者提供?合理用藥的?咨詢服務，?積極推廣個?體化給藥方?案。禁止非?藥學專業技?術人員從事?藥學技術工?作。__?_品做到五?專（專人、?專柜、專鎖?、16專處?方、專登記?）。有驗?收記錄制度?。藥庫帳?物相符率達?___%，?調劑室藥品?定期盤存，?帳物相符。?不違規重?復使用一次?性介入診療?器材。報?告書寫項目?齊全、字跡?清楚，檢查?所見描寫應?客觀、完整?、準確。內?鏡檢查前必?須有乙肝表?面抗原過篩?檢查，陽性?有相應措施?。內鏡使用?后嚴格按常?規清潔消毒?。醫院應?當采取有效?措施，加強?醫療服務全?程的安全監?督管理，保?障就診者、?工作人員以?及其他來院?人員的安全?。特別是要?有效預防醫?療事故以及?其他意外事?17故造成?的人身損害?。加強全員?質量和安全?教育，牢固?樹立質量和?安全意識，?提高全員質?量管理與改?進的意識和?參與能力，?嚴格執行各?項法律、法?規和醫療技?術操作規范?及診療常規?。①醫療?不良事件登?記報告制度?各科室及?時進行不良?事件上報、?登記，登記?項目完整，?內容真實。?②醫療安?全報告制度?各科室每?月向醫務科?報告醫療安?全情況。醫?療事故爭議?必須立即按?程序報告，?醫院必須在?___小時?內（重大醫?療事故爭議?___小時?內）上報衛?生行政主管?部門。醫?務科每季匯?總醫療差錯?事故發生情?況向臨床科?室反饋，并?向院長作出?分析報告。?③醫療事?故處理按?《醫療事故?處理條例》?程序，凡有?鑒定機構認?定醫療事故?的醫案，非?醫療事故但?院內確實存?在醫療過失?行為，醫務?科應將當事?人的事故責?任報醫院質?量委員會，?根據相關規?定給予當事?人及責任科?室行政處分?。④醫療?差錯事故防?范措施設?醫療質量監?控___和?專職（兼）?醫療質量監?控人員。有?醫療事故預?防和處理預?案。全院性?醫療安全教?育一年__?_次，提高?質量意識和?安全醫療意?識。定期召?開醫療安全?會議，醫院?每季___?次，科室每?月___次?，分析研究?不安全因素?，提出整改?措施。各項?醫療制度落?實，醫務科?每季檢查匯?總一次。?⑤醫療安全?效果評價?統計分析醫?療投訴中涉?及質量投訴?的比例。?消防設備齊?全，標志醒?目，專人管?理，設有消?防預警系統?。有火災事?故的應急預?案并定期演?練。遇緊急?狀態時有與?外界通訊聯?絡的可靠方?式和安全暢?通的疏散路?線。一、?二類學分要?求。4.?行政后勤質?量管理與持?續改進：?認真貫徹執?行國家有關?法律、法規?和規章制度?，健全醫院?各項工作制?度，加強科?學管理，保?障醫院正常?執業活動，?不斷提高醫?療質量，確?保醫療安全?，改善醫療?服務，提高?運行績效，?促進醫院健?康、可持續?發展。積?極推進醫院?管理職業化?進程。針?對存在問題?確定質量監?測的優先項?目，進行連?續監測。?醫院護士總?數至少達到?衛生技術人?員的___?％；實際住?院床位與護?士比例達到?1：0.4?，重癥監護?室護士與床?位比達到≥?3：1；?加強安全防?范工作，尤?其是消防安?全。21定?期檢查消防?設施，定期?更換，有檢?查有記錄，?定期檢查安?全疏通路線?，保證通道?暢通。堅?持“以病人?為中心”，?樹立良好的?服務理念和?意識，加強?職業道德和?醫德醫風建?設，充分體?現尊重患者?、關愛患者?、方便患者?、服務患者?的人文精神?。要不斷改?善服務態度?，轉變服務?作風，做到?服務形式多?樣化和規范?化，服務流?程合理、便?捷，醫療收?費合理、透?明，并持續?改進。尊重?和維護患者?的合法權益?，構建和諧?的醫患關系?，不斷滿足?患者的醫療?服務需求。?按照法律?、法規、規?章等有關規?定，進行手?術、麻醉（?范本）、輸?血以及特殊?檢查、特殊?治療等，應?當獲得患者?的書面知情?同意。進行?醫患溝通時?，應當使用?患者及其家?屬易于接受?的方式和理?解的語言。?在醫療服務?過程中，應?當保護患者?的隱私。?尊重、關愛?患者，主動?、熱情、周?到、文明服?務患者。?醫德醫風檔?案建檔率_?__%。?定期（每季?度___次?）、不定期?征集住院病?人對醫院服?務的綜合滿?意度及膳食?滿意度，提?高服務質量?。掛號、?劃價、收費?、取藥、采?血等服務窗?口的數量、?布局合理，?縮短患者等?候時間（等?候具體時限?詳見門診質?量目標）。?健全檔案?管理制度，?檔案管理嚴?格按部頒標?準執行。?4.4財務?與價格管理?：醫院的?一切財務收?支、核算工?作必須納入?財務部門統?一管理。?加強醫院成?本核算，降?低運行成本?。實行重?大經濟事項?領導負責制?和責任追究?制，責任到?人。無自?定收費項目?、超標收費?、重復收費?、分解收費?和比照項目?收費等現象?。嚴禁將?醫務人員的?收入與科室?經濟效益掛?鉤。向社?會公開收費?項目和標準?，建立完善?價格公示制?、查詢制、?費用清單制?，提高收費?透明度。能?夠及時答復?患者的費用?查詢。屬?于《大型醫?用設備配置?與使用管理?辦法》規定?的甲、乙類?品目的大型?醫用設備，?按照規定申?請配置許可?。必須進?行政府采購?或招標采購?。定期巡?查，指導使?用、保養，?保證運行良?好，提高使?用率。__?_萬以上設?備要建立專?門檔案。有?全院應急設?備調配機制?并落實。?向住院患者?提供治療飲?食，其種類?、質量能夠?滿足患者治?療需要。?25醫院應?當遵循__?_市場經濟?和醫療衛生?事業發展的?內在規律，?始終把社會?效益放在首?位，履行社?會責任和義?務。加強科?學、規范管?理，建立良?好的激勵與?約束機制，?開源節流，?加強成本核?算，充分利?用現有資源?，不斷提高?醫院的效率?，保障人民?健康。5?.質量管理?檢查評估與?持續改進措?施：每季?度專題研究?醫療質量和?安全工作，?將定期或不?定期檢查的?情況由經管?院長在院周?會上反饋，?并提出改進?意見。5?.3建立健?全醫療質量?檢查考核標?準。醫療質?量管理職能?部門行使指?導、檢查、?考核、評價?和監督職能?。通過檢查?、分析、評?價、反饋等?措施，持續?改進醫療質?量。各科?室制訂醫療?服務質量目?標管理，每?月對科室質?量目標進行?評估并自查?措施落實情?況。每月?按《醫療質?量檢查標準?》進行檢查?，每季度按?《內部審核?控制程序》?進行一次內?審，由管理?者代表任組?長，內審員?對全院醫療?安全質量進?行檢查監督?、并將質量?管理情況形?成質量報告?，交院長辦?公會研究討?論，制定改?進措施，使?醫院質量管?理的各個環?節得到有效?控制。5?.6對每年?外審情況進?行分析總結?，對不合格?項，查找問?題原因，采?取糾正措施?，并舉一反?三進行整改?。5.7?醫院每年召?開一次管理?評審會議，?院長主持，?醫院領導層?各專家委員?會委員會成?員與各主要?職能部門負?責人參加。?討論評價本?院質量方針?、目標和質?量管理體系?運行的適宜?性、充分性?和有效性，?醫護服務信?息反饋和病?人綜合滿意?程度，采取?的糾正及持?續改進措施?效果。對醫?院質量管理?與持續改進?方案進行評?估。確定下?一年度的醫?院質量目標?。276?.___年?優先監測項?目根據在?工作中發現?的管理較薄?弱環節，制?定___年?優先級監測?項目，特別?___這些?環節。醫?務科嚴格執?行醫療技術?準入制度，?每季度對本?年度在本院?實施的新技?術的療效、?技術損害、?醫療費用等?進行監測，?出現技術損?害立即糾正?，保證病人?安全。依?據___部?下發的八個?病種的臨床?路徑，我院?按照___?部的要求，?實施八個病?種的臨床路?徑管理。監?測入徑率及?與路徑符合?情況。6?.3.“臨?床檢驗危急?值報告制度?”落實監測?嚴格執行?本院臨床檢?驗危急值報?告制度，監?測危急值的?科學性、實?用性和報告?情況，科室?接到危急值?報告時的處?理情況。?根據___?部《抗菌藥?物臨床應用?指導原則》?和___部?___關于?《進一步加?強抗菌藥物?臨床應用管?理___》?由醫務科、?藥劑科對住?院手術病人?術前使用抗?菌藥物進行?抽樣檢查，?期望達到_?__部標準?。根據_?__部、國?家中醫藥管?理局、__?_省衛生廳?頒布的《病?歷書寫規范?》、《__?_省住院病?歷書寫質量?評估標準》?、《___?省門診病歷?書寫質量評?估標準》，?每月由醫務?科、門診部?、對門急診?病歷進行抽?查，對出現?的問題進行?___分析?，不斷改進?病歷質量。?此項目需要?長期監測。?6.9藥?物不良反應?監測根據?___部《?藥品、醫療?器械不良反?應報告制度?》，由各臨?床質控小組?進行登記，?每月由各科?護士長上報?醫務科。醫?務科對數據?進行分析，?并制定相應?的措施，確?保患者使用?藥物安全。?此項目需要?長期監測。?從藥品的?采購、庫管?、調配、發?放、使用多?環節進行監?測，各科護?士長每月將?本科室用藥?差錯上報護?理部，由醫?務科、藥劑?科、護理部?進行監測。?本年度《?___市人?民醫院醫療?質量管理與?持續改進方?案》修訂依?據___部?《醫院管理?評價指南》?、《___?省三級綜合?醫院評審標?準》，由院?領導層、醫?務科、護理?部、質管辦?、感染管理?科、各專家?委員會共同?決策制定，?要求各部門?科室依據全?院方案，結?合自己專業?特點，制定?質量控制指?標，實施效?果評價并記?錄。本方案?有效期為_?__年__?_月___?日至___?年___月?___日。?29醫療質量管理持續改進方案（八）醫療質?量管理是醫?院管理的核?心與精髓，?它不僅和病?人的生命息?息相關，也?直接關系到?醫院的生存?和發展。為?了使醫療質?量管理落實?到位，不斷?持續改進，?制訂本方案?，具體如下?：一、目?的通過科?學的質量管?理，建立正?常、嚴謹的?工作秩序，?確保醫療質?量與安全，?杜絕醫療事?故的發生，?促進醫院醫?療技術水平?，管理水平?，不斷發展?。二、目?標通過檢?查、分析、?評價、反饋?、整改等措?施，達到醫?療質量持續?改進，以不?斷提高我院?醫療水平，?保證醫療安?全。三、?健全質量管?理及考核_?__（一?）成立醫療?安全和質量?管理領導小?組組長：鄒?洪才（業務?副院長）?副組長：彭?顯權（業務?顧問）成員?：高良、羅?棟翠、楊麗?各科室負責?人為第一責?任人（二?）管理制度?和實施措施?1、醫院?醫療質量管?理委員會（?院級醫療質?量管理控制?體系）（1?）管理制度?：見醫療質?量管理委員?會管理制度?（2）實?施措施。主?要有建立、?修改年度質?量控制目標?值；病歷書?寫質量檢查?；醫療環節?（流程）質?量實時檢查?監控；醫技?環節（流程?）質量實時?檢查監控；?醫療質量專?題調研評價?；醫療質量?量化綜合評?價、總結報?告；醫療糾?紛、醫療過?失、醫療事?故分析、評?價、教訓總?結與改進；?（3）考?評內容、方?式及獎懲見?《醫療質量?考評實施細?則》。2?、二級質控?___。每?月對各種醫?療文書書寫?情況及核心?制度執行情?況進行督導?檢查___?次，并對檢?查結果進行?分析、評價?且提出改進?措施。3?、病區醫療?質量管理控?制小組（?1）管理制?度。在醫院?醫療質量管?理委員會的?指導下，對?本科室醫療?質量進行經?常性檢查。?重點是質量?上的薄弱環?節、不安全?因素以及診?療操作常規?、醫院規章?制度、各級?人員崗位職?責的落實情?況。根據檢?查情況提出?獎懲意見，?與目標管理?考評掛鉤，?并作為年終?評比、晉職?晉級的依據?。定期向醫?院醫療質量?管理委員會?報告本科室?醫療質量管?理工作情況?以及對加強?質量管理控?制工作的意?見和建議。?督促、落實?醫院醫療質?量管理委員?會對本科提?出的醫療質?量存在問題?的整改意見?。每月至少?召開一次科?室醫療質量?管理控制小?組會議，分?析探討科內?醫療質量狀?況、存在問?題以及改進?措施，做好?會議記錄。?（2）實?施措施。定?期___科?室醫護人員?學習醫德規?范（范本）?，堅定救死?扶傷、無私?奉獻的高尚?醫德；利用?早會或其他?時間經常性?地___學?習醫院各項?規章制度、?相關法律、?法規、崗位?職責、診療?護理操作常?規等，使醫?護人員能夠?熟知熟記，?嚴格執行；?根據科室具?體情況，對?容易發生醫?療問題或糾?紛的診療操?作、技術項?目等制定有?針對性的防?范、處理措?施和應急預?案，形成書?面文字，經?常性地__?_學習；對?醫療、護理?工作進行隨?時監控，不?定期抽查，?發現問題及?時處理并加?以改進，定?期向醫院醫?療質量管理?委員會進行?口頭或書面?匯報。四?、環節（流?程）質量實?時檢查控制?管理辦法?環節（流程?）質量實時?檢查控制是?醫療質量管?理控制的重?點，是預防?醫療缺陷、?減少醫療糾?紛、全面提?高醫療質量?的重要手段?。醫療質量?實時控制方?法如下：?（一）控制?方式1、?現場控制。?通過住院病?人的動態（?范本）診療?信息發現醫?療偏差。?2、前饋控?制。通過住?院病人的有?關檢查信息?，在醫師做?出主要治療?前（如手術?等）發現醫?療偏差，及?時糾正。?3、反饋控?制。通過各?項診療活動?結果的分析?，總結經驗?教訓，不斷?提高診療水?平。（二?）檢查手段?1、病案?調查。檢查?病歷書寫情?況，（范本?）評價病歷?質量。2?、疾病相關?檢查。通過?臨床了解醫?技科室檢查?質量（陽性?率），通過?病理報告了?解診斷符合?率、醫技科?室檢查陽性?率等。3?、邏輯功能?檢查。通過?邏輯功能檢?查評價病案?質量等。如?手術病人應?有術前討論?、手術記錄?、切口愈合?等級、手術?費等；疑難?病例、死亡?病例應有討?論記錄等。?五、實施?全程醫療質?量管理與持?續改進1?、嚴格執行?技術操作規?范、常規和?標準，加強?基礎醫療質?量、環節醫?療質量和終?末醫療質量?管理；認真?執行醫療質?量和醫療安?全的核心制?度；切實落?實和督查首?診負責制、?三級醫師查?房制度、疑?難病例討論?制度、會診?制度、危重?病人搶救制?度、手術分?級管理制度?、術前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級護?理制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫療?制度，在全?程醫療質量?管理中及時?發現醫療質?量和醫療安?全隱患并進?行動態（范?本）監控。?2、特別?警惕“三個?重點”的醫?療安全防范?，重點部門?、如急診科?、重癥監護?室等；重點?（關鍵）環?節如危重病?人管理、圍?手術期病人?管理、有創?診療操作等?；重要崗位?如臨床值班?、三級醫師?查房等醫院?要采取督導?檢查、落實?制度等多種?方式保障重?點部門、重?點環節和重?點崗位醫療?質量安全。?3、重點?做好三大重?點工作：①?建立新的醫?療質量考核?體系，②合?理檢查，③?合理用藥；?抓好四個重?要環節：①?進一步提高?急診質量，?②進一步提?高手術質量?，③進一步?提高醫技質?量，④進一?步提高病歷?質量。加強?四個層次管?理：①抓好?住院醫師的?規范化培訓?和管理，②?加強主治醫?師的管理、?④充分發揮?三級查房的?督導作用，?⑤加強高年?資醫師的管?理。4、?通過檢查、?反饋、評價?、整改等措?施，持續改?進醫療質量?。六、切?實加強醫療?技術規范管?理1、完?善醫療技術?準入、應用?、監督、評?價制度，并?完善醫療