代謝疾病與高尿酸血癥第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日流行病學Hyperuricemia（HUA）近年呈上升趨勢有地區、種族、生活方式、年齡、性別差異，男多于女上海，15歲以上人群:HUA男性14.2%，女性7.1%（1998）金門，30歲以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%發病率隨年齡而增高，女性絕經后發病率增高10年期間我國HUA的患病率增加近10倍。5%-12%的高尿酸血癥患者會發展為痛風。方圻等：中華內科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）首都醫科大學學報，2005，26（4）：520-524第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日尿酸的生理作用既往：尿酸無生理功能目前：是人體內特有天然性水溶抗氧化劑1.UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增強紅細胞膜脂質抗氧化、防止細胞凋亡2.保護肝肺血管內皮細胞DNA，防止細胞過氧化、延緩器官退變3.延遲T、B淋巴細胞和巨噬細胞凋亡4.飛行動物眼內高濃度的UA可保護視網膜免受日光損傷第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日低尿酸血癥血清尿酸低于120umol/L一種常染色體隱性遺傳性疾病常伴有眼畸形和肌痙攣獲得性低UA血癥長期存在可出現免疫功能低下第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日代謝異常與HUA患病率國內一項城市2032人的體檢結果顯示：甘油三酯、空腹血糖、體重指數、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關系：任何1種代謝異常者，HUA現患率10.02%任何2種代謝異常者，HUA現患率22.13%任何3種代謝異常者，HUA現患率30.23%任何＞3種異常者，HUA現患率38.12%第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日高尿酸血癥的誘發因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發藥物因素：某些藥物長時間應用可導致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、胰島素、糖皮質激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日與高尿酸相關的各項因素危險因素亞臨床靶器官損害

糖尿病CV或腎臟疾病

SBP和DBP水平

年齡（男>55，女>65）吸煙血脂紊亂（TC>5.0mM,LDL-C>3.0mM,HDL-C男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mM早發心血管疾病家族史

(男<55，女<65)肥胖LVH(ECG)LVH(UCG)頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22,女

31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖≥11.1mmol/L

腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；TIA)

心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病)

腎臟病變：

糖尿病性腎病；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日高尿酸血癥診斷標準

正常血尿酸濃度

男性150-350umol／L

女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)

此為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA分型診斷尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成過多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根據尿尿酸排泄及清除水平進行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸注：患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與胰島素抵抗（IR）

多元回歸分析表明：血尿酸水平越高，胰島素抵抗越明顯。血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨立相關。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個簡單標記物。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日血尿酸水平與胰島素抵抗指數正相關國內痛風高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、胰島素抵抗指數Homa-IR、體重指數BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關。

組別年齡（歲）血尿酸umol.L-1BMIFBGmmol.L-1膽固醇umol.L-1甘油三脂umol.L-1對照組N=7256.0±13.7289.2±64.324.58±3.484.58±0.795.01±1.051.40±0.81病例組N=7258.51±3.7461.8±52.7*26.72±4.04*5.89±1.62*25.85±0.97*2.24±0.96*（t=2.07-13.01,p<0.05,0.01）,Homa-IR=FINS*BFG/22.5《青島大學醫學院學報》，2004，40(3)第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA患者存在明顯IR組別空腹胰島素Z/mU.L-1空腹C-肽Z/mU.L-1胰島素峰值Z/mU.L-1C-肽峰值Z/mU.L-1Homa-IR胰島素分泌曲線斜率C-肽分泌曲線斜率對照組N=727.42±5.440.39±0.1872.74±30.431.26±0.631.780.60.51±0.130.25±0.09病例組N=7216.83±5.17*0.72±0.33*92.95±29.91*1.6±0.55*3.070.8*0.36±0.10*0.21±0.08*高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高（p<0.01）。并存在明顯高胰島素血癥。（t=2.82-10.95,p<0.01）第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日IR引發高尿酸血癥的機理在IR狀態下，糖酵解過程的中間產物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉移，導致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。內臟脂肪增加使肝臟門脈系統游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導的合成系統亢進，導致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時，游離脂肪酸在的異位沉積也導致IR。Diab《中國糖尿病雜志》，16（5）：275-277第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與糖尿病25%的2型糖尿病合并HUA。HUA可損傷胰腺細胞功能，加重胰島素抵抗狀態，導致糖耐量異常和糖尿病發病。韓國和日本前瞻性臨床研究證實HUA對血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年發現基線血尿酸水平>398umo/l者遠期糖耐量異常和II型糖尿病的發病危險比<280umo/l者增加78%EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內科雜志，2005，22：797-799第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與代謝綜合征（MS）國內一項以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應變量的logistic回歸分析，顯示：TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。自變量BS.EOR值95.0%C.IP值TG0.6020.0651.8262.074--1.608<0.001FPG0.449o.0591.5671.759--1.396<0.001BMI0.1850.0351.2031.288--1.123<0.001DBP0.0810.0091.0841.103-1.061<0.001SBP0.0540.0071.0561.071--1.042<0.001HDL-C-0.2600.0200.7720.802-0.7410.024第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與肥胖早在1951年，Gertler等人從統計學的角度明確闡述了HUA與肥胖密切相關。EmmersonB等研究證實，血尿酸水平和HUA發病率隨BMI增加而增加。Framinghan研究顯示：男性體重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlOguraT等對19155名大學生進行11年的隨訪研究，顯示：血尿酸水平與BMI的增加正相關(r=0.282,P<.0001)隨著BMI的逐漸增加，血尿酸均值也逐漸升高（1991-1994:5.50mg/dL;1999-2002，5.76mg/dL），同時期，HUA發生率也增加（分別為3.5%，4.5%）。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與肥胖-機制肥胖者攝入能量增加，嘌呤合成增多，尿酸生成增加；皮下、腹部和內臟脂肪堆積，肝臟門脈系統游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導的合成系統亢進，導致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加；肥胖者IR或高胰島素血癥導致腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與脂代謝紊亂流行病學研究顯示，高脂血癥患者多伴發HUA：高甘油三酯者82%伴有HUA75-85%痛風患者伴發HUANakamuraH等臨床對照性研究表明：HUA與高甘油三酯血癥正相關，相關性大于與高膽固醇血癥NipponRinshore，1996，54（12）：3289-3292第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日HUA與脂代謝紊亂

Tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。提示：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關，但其機制尚不清楚。AnnRheumDis,1995,54(7):609-610第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日防治目的終止急性發作防止復發糾正高尿酸血癥預防和逆轉UA結晶沉積引起的并發癥原則調整飲食結構多飲水急性期休息發作間期適當運動及時的藥物治療第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的心血管和代謝性危險因素避免長期應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物預防和治療建議第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日1.一項針對1411例老年人T2DM與HUA研究提示:HUA和T2DM患病率分別為36.40％和33.20％2.資料統計顯示:T2DM合并HUA達50％。HUA糖尿病發生率為5.1％~15.74％3.2002年上海市調查了432例2型糖尿病患者，其中合并HUA占25.2%4.土耳其1877例患者橫斷面：血尿酸水平最高組的糖尿病患病風險是最低組的1.89倍。HUA的平均血糖水平均明顯高于尿酸正常組，HUA人群的IGT和DM患病率高于尿酸正常組5.美國一項前瞻性研究：尿酸每升高59mmol/L(約1mg/dl)，DM死亡風險隨之增加41％。6.一項針對7483名非糖尿病患者的調查：在調整血糖、血脂、血壓以及改善肥胖后，高胰島素血癥與血尿酸水平和穩態模型胰島素抵抗指數有所改善。高尿酸血癥除了引起痛風、腎結石與腎病外，還使糖尿病患者大血管并發癥及心腦血管終點事件發生率顯著增高。2型糖尿病中的高尿酸血癥第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖尿病合并高尿酸血癥的中醫認識1.肝腎虧虛：病理基礎2.脾失健運：關鍵病機3.情致失調：致病因素4.濕濁毒邪浸淫：病理環節

《丹溪心法》/《諸病源候論》/《金匱翼》主要病位在腎，與肺、脾、肝等臟。本虛標實，虛實夾雜。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日證癥狀治法方藥1.肝腎陰虛食多易饑，常多肉食，腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈目眩，急燥易怒，記憶力減退，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結，或有關節腫痛，痛在大趾，活動不利，可有局部灼熱、紅腫，或有小便灼熱疼痛，腰腹絞痛，舌紅苔黃，脈弦細數。益氣養陰，兼補肝腎，佐以清熱。益氣養陰湯(驗方)送服杞菊地黃丸或石斛夜光丸。2.脾腎氣虛神疲氣短，乏力，腰酸，夜尿頻多，或下肢水腫，尿濁如脂，陽痿，頭昏耳鳴，大便溏泄，小便清長，舌淡胖，苔薄白或嫩，脈沉細或細弱無力。補脾益腎。四君子湯合右歸丸加減。3.陰陽兩虛腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細數。調補陰陽。調補陰陽湯(驗方)送服金匱腎氣丸。4.濕熱中阻胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數。清熱化濕。平胃散合茵陳蒿湯加減。四妙散加減。5.氣滯濕阻胸脅脘腹脹悶，肢體困重，形體肥胖、多食、易疲勞，舌苔厚膩，脈象弦或略滑。或患者無明顯不適。行氣化濕。四逆散合平胃散加減。辨證論治第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日6.肝胃郁熱脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。開郁清熱。大柴胡湯加減。7.脾虛痰濁腹脹痞滿、肢體乏力、食少便溏、嘔逆，舌苔膩或脈滑。健(運)脾化痰。六君子湯加減。8.痰瘀互結局部腫塊刺痛，胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，舌質暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。祛痰化瘀。二陳湯合桃紅四物湯加減。9.氣陰兩虛神疲乏力，氣短，咽干口燥，多飲，自汗，大便干結，舌質淡紅，少苔，脈沉細無力或細數。益氣養陰。生脈散合防己黃芪湯加減。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日專方治療方劑藥物組成功效作用與療效1.加味四物湯當歸，熟地黃，白芍，川芎，陳皮，白茯苓lOg，人參，黃柏lOg，桃仁，知母，萆薢，川牛膝，威靈仙養新血導滯血，降陽升陰降脂、降血尿酸、消除尿蛋白。治療組38例，總有效率為81.58%；對照組38例，總有效率6O.53%。兩組總有效率比較差異有顯著性意義(P<0.01)。

2.泄濁飲蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、土茯苓、白花蛇舌草、鬼箭羽清熱利濕，泄濁解毒降低血尿酸、尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶，改善證候癥狀量化積分。治療組證候癥狀量化積分及血尿酸、尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶改善情況均優于對照組。3.健脾化濁消瘀方黃芪10g，蒼術10g，土茯苓15g，生薏苡仁10g，萆薢10g，山慈菇10g，澤蘭10g，澤瀉10g，車前子15g，丹參10g，生蒲黃10g，大黃3g祛濕清熱解毒，化痰祛瘀降尿酸。治療組35例，總有效率為82.86%；對照組17例，總有效率82.35%。

第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.痛風散土茯苓30g，蒼術15g，黃柏15g，牛膝15g，薏苡仁20g，澤瀉10g，桃仁1Og，當歸20g，延胡素1Og，地龍10g，紅花6g清熱利濕、活血通絡降低尿酸。西藥組54例，總有效率83.3％；中藥組55例，總有效率為92.7％。中藥組總有效率明顯高于西藥組，有顯著的的統計學差異性(P<0.05)。

5.健脾化瘀湯生黃芪50g，生地黃30g，丹參30g，薏苡仁30g，當歸15g，何首烏15g，仙靈脾15g，牛膝lOg，萆薢lOg，葛根lOg健脾化瘀、通絡止痛降低空腹血糖、餐后2小時血糖、血尿酸。中藥組52例，總有效率為88.5％；西藥組50例，總有效率46.0％。中藥組總有效率明顯高于西藥組，有顯著的的統計學差異性(P<0.05)。6.清尿湯黃柏10g，茯苓10g，丹參15g，佩蘭10g，青風藤12g，山慈菇10g化痰消滯、清熱祛濕、通血絡降血清尿酸、BUN、UA、Cr以及血脂，緩解其臨床癥狀。中藥組25例，總有效率為88％；西藥組20例，總有效率為50％。7.加味桃紅四物湯桃仁10g、紅花12g、川芎10g、白芍12g、熟地黃30g、當歸18g、土茯苓15g、萆薢10g、牛膝1Og、大黃3g健脾化瘀、祛濕化濁降低空腹血糖、血尿酸、血脂。治療組30例，總有效率為93.33％；西藥組30例，總有效率為66.7％。差異有統計學意義

(P=0.015)。8補腎健脾、祛瘀泄濁方熟地黃15g，山茱萸15g，丹參15g，黃芪20g，黨參20g，白術10g，澤瀉10g，茯苓10g，桂枝10g，萆薢10g，桃仁10g，紅花10g，熟大黃10g。補腎健脾、祛瘀泄濁降低空腹血糖、血尿酸、血脂。治療組32例，總有效率為87.5％；西藥組25例，總有效率為80％。差異有統計學意義

(P=0.015)。第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日中成藥組成功效作用與療效苡仁雙防膠囊薏苡仁30g，蒼術10g，制首烏20g，土茯苓20g，澤瀉12g，益母草30g，萆薢15g，防風9g，木防己9g，炒苦杏仁10g，紫蘇葉9g，藿香梗10g，荷梗15g，炮山甲珠5g，延胡索10g，山慈菇9g。健脾補腎、燥濕化痰、活血通絡。糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽在關節和腎臟沉積。中藥組能明顯改善血BUN、SCr、TG、TC及UAER水平，使腎功能得到改善，療效優于單用西藥對照組。痛風定膠囊黃柏、秦艽、赤芍等。清熱祛風除濕，活血通絡定痛。治療糖尿病合并高尿酸血癥，降低血尿酸作用，還具有調節血脂作用，且對肝腎功能無影響，無不良反應。能明顯降低患者的血尿酸及血脂，且無明顯不良反應發生，療效明顯優于西藥對照組。清熱祛濁膠囊桑白皮、黃連、知母、枳實、澤瀉、茯苓、大黃、紅花、川牛膝、山藥等。清熱利濕、滌痰祛瘀。改善患者的高血糖、高血壓、高血脂等多種心、腦血管疾病的危險因素，能降低血尿酸，改善胰島素血癥和肥胖，并且可以降低尿微量白蛋白水平。臨床觀察3個月，療效優于對照組。中成藥治療第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日性味歸經功能主治現代藥理研究與作用機制1.黃芪甘，微溫脾、肺健脾補中，升陽舉陷，益衛固表，托毒生肌，利尿。脾氣虛，肺氣虛，氣虛自汗以及氣血虧虛導致的瘡瘍難潰難腐，或潰久難收。黃芪具有促進機體代謝，升高低血糖，降低高血糖以及降血脂等作用。改善高尿酸血癥大鼠的胰島素抵抗。2.雞血藤甘，苦，微寒。脾、胃、肝、肺祛風除濕，消食化積，解毒消腫，活血止痛。主治積滯，疳積，多種痛證。有明顯鎮痛作用，鎮痛作用出現較嗎啡晚，作用更持久。降低高尿酸血癥小鼠的血清尿酸水平，并能顯著抑制其肝臟黃嘌呤氧化酶的活性。3.土茯苓甘淡，平。胃、脾解毒，除濕