老年譫妄的評估和干預

Theassessmentandinterventionofdeliriuminolderpeople北京老年醫院呂繼輝1譫妄定義短時間內出現的意識障礙和認知功能改變；有晝夜波動（晝輕夜重）的特征病史、體檢和輔助檢查支持是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結果

－DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders

2譫妄發病率住院內科患者10-30%住院老年患者10-40%住院癌癥患者25%住院艾滋病人30-40%臨終患者80%3譫妄的表現注意力集中、維持、轉移困難記憶力下降，尤其是近記憶力下降睡眠晝夜顛倒生動的幻覺，思維不連貫時間、地點失定向不協調的精神運動性興奮或抑制4發病機制尚未明確多因素：結構和生理學的異常主要假說：大腦氧化代謝失調和多種神經遞質紊亂

5發病機制－神經遞質學說膽堿能功能下降的證據：髖關節置換術前血膽堿酯酶水平與術后譫妄有關抗膽堿藥物誘發譫妄，且能被膽堿脂酶抑制劑逆轉術后譫妄的患者血抗膽堿能活性增高多巴胺能亢進的證據：與膽堿能拮抗抗多巴胺能的抗精神病藥物如氟哌啶醇可以減輕譫妄6血清素增高的證據：肝性腦病和敗血癥譫妄患者的血清素水平增高血清素激活劑可引發譫妄GABA紊亂的證據：苯二氮卓類或酒精撤退的患者CNSGABA水平減低

發病機制－神經遞質學說7皮質醇和β內啡肽節律失調，可以解釋外源糖皮質激素引發的譫妄褪黑素水平紊亂與譫妄的睡眠障礙有關

發病機制－神經遞質學說89發病機制－炎癥學說淋巴因子感染或炎性反應釋放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起譫妄

α-IFN可引起人類EEG和譫妄的臨床特征10發病機制－其它血腦屏障破壞下丘腦-垂體-腎上腺（甲狀腺）軸分泌活性增強自由基學說酒精撤退的視幻覺與多巴胺轉運體和COMT的基因多態性有關壓力反應：社會心理應激和睡眠剝奪引發譫妄11譫妄的病因原發于腦部的疾?。焊腥尽⒛[瘤、外傷、癲癇和卒中等作用于腦部的系統疾病：代謝與內分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及結締組織病外源性物質中毒（如藥物，工業物）心理社會因素12譫妄病因分析病因數量比例系統疾病和感染6445.1%中樞神經系統疾病3021.1%心肺疾患21.4%藥物2719.0%代謝紊亂85.6%其它：發作后狀態、陌生環境等117.7%)Total142100%——呂繼輝，DanielChan等。JAGS200913老年病人易發生譫妄的原因高齡腦器質病變視聽覺障礙神經遞質合成減少藥動學和藥效學改變慢病率高急病易感下視丘-垂體-腎上腺軸內穩態調節機制減弱睡眠或感覺剝奪肢體活動不靈活心理社會應激14譫妄篩查theConfusionAssessmentMethod(CAM)C.A.M簡明版本

a. 注意力不集中 b. 突然發生，波動病程 c. 思維紊亂 d. 意識水平改變考慮譫妄：a+b+c(d)敏感度94%~100%，特異度90%~95%

15診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點:明顯的意識紊亂，伴有注意力集中、維持和轉移困難。認知改變（記憶受損，失定向，語言錯亂）或不能用基礎疾?。ㄈ绨V呆）解釋的理解困難。短時間內發生（數小時內或幾天內），有晝夜波動傾向。病史、體檢和輔助檢查支持譫妄是一般軀體疾病、藥物撤退或中毒的結果。16譫妄的亞型高興奮性譫妄：表現活動增多的興奮，幻覺和異常行為

低興奮性譫妄：活動減少，疲乏。預后不良。

混合性譫妄17一項譫妄亞型的回顧性研究急性內科疾病住院老人325例，

38.5%

發生了譫妄

——LiptzinB，199218譫妄亞型可能和譫妄原因有關藥物撤退、抗膽堿藥物、腦外傷

——高興奮性譫妄代謝性腦病

——低興奮性譫妄19譫妄嚴重性的評估TheDeliriumIndex(DI)MemorialDeliriumAssessmentScale(MDAS)DeliriumAssessmentScale(DAS)DeliriumRatingScale20譫妄指數（DI）注意力不集中（0-3）思維紊亂（0-3）意識水平改變（0-3）失定向

（0-3）記憶障礙（0-3）直覺紊亂（0-3）精神運動失常（0-3）21譫妄分級量表(DRS)癥狀的暫時性(0-3)知覺紊亂(0-3)幻覺類型(0-3)妄想(0-3)

精神運動行為(0-3)正規測驗時的認知狀態(0-4)軀體疾病(0-2)睡眠-覺醒周期紊亂(0-4)情緒穩定性(0-3)癥狀的變化性(0-4)22譫妄和癡呆的鑒別譫妄癡呆起病急性或亞急性隱匿病程波動，通常持續幾天或幾周進展意識水平通常下降，可波動明顯早期清楚，晚期下降認知受損近記憶力減退，注意范圍狹窄近記憶力減退，注意力晚期受損幻覺常見，尤其是視幻覺可無妄想一過性，非系統性的可無精神運動興奮性增高，減低或混合可正常23譫妄的處理找到和處理潛在的原因對癥處理和支持照料直到康復24處理-環境

創造：根據時間段提供合適強度的燈光規律、反復地提示（每天至少三次）信息，提高患者的定向力提供時鐘和日歷提供助聽器等合適的輔助器具并放置有序護士或照料者的密切監護25處理-環境

創造：鼓勵患者參與活動溫和地對待患者去除噪音規律鎮痛，如撲熱息痛鼓勵家屬或朋友探望向親友解釋譫妄原因2627譫妄室-deliriumroom28處理-保證足量水分防治脫水營養膳食、水果和活動防治便秘

大腦供氧充足

(必要時吸氧使SO2

保持95%以上）良好睡眠習慣29處理-避免轉科或換床物理約束便秘盡量避免或少用抗膽堿藥物必要時使用導尿管30處理-鎮靜劑盡量少用鎮靜劑藥物治療的主要目的是處理嚴重或危險的行為，下列情況可考慮使用鎮靜劑：1.進行必要的檢查和治療前2.防止患者自傷或傷人3.減輕高度興奮或幻覺的患者的應激壓力31用藥原則鎮靜藥從最低劑量開始至少觀察2小時后，如有必要可考慮增加劑量最多24小時復查一次所有藥物32常用藥物氟哌啶醇

0.5mg口服或

1-2mg肌注，每2小時可重復，最大劑量5mg/24小時Lewy體癡呆和癡呆合并帕金森癥的患者用勞拉西泮0.5-1mg口服或肌注或靜推，每2小時可重復，最大劑量3mg/24小時24-48小時內停用鎮靜劑33老年譫妄患者接受藥物治療情況48.6%（69/142例）的老年住院譫妄患者接受了某種治療藥物

39.4%(56/142例)抗精神病藥物（利培酮、氟哌啶醇、奧氮平或奎硫平）

11.3%(16/142例)抗焦慮藥物（勞拉西泮、

去甲羥基安定或地西泮）

18.3%(26/142例)鎮靜劑（羥基安定或硝基安定）15.5%（22/142例)兩種以上

——LuJihui200934約束（restraint）物理約束（physicalrestraint）是指應用外力或器具（包括約束帶、床單、馬甲或特制的椅子和床檔等）有意地限制患者的自由活動。藥物約束（chemicalrestraint）是指應用化學藥品（包括鎮靜劑及抗精神病藥物）控制或限制患者的自由活動（不包括治療疾病所必須的藥物）。

35物理約束的不良后果

（1）精神方面的影響：會讓患者感到屈辱和沒有尊嚴生活質量下降，患者感到精神壓力、頭腦混亂和恐懼使患者抑郁、退縮、悲哀、無助；繼發依賴憤怒、挫敗感、意志消沉引發內在的反抗，加劇激越、敵意和攻擊；容易造成護理人員對患者的忽略36物理約束的不良后果（2）軀體方面的影響：皮膚擦傷和壓瘡負重活動減少導致骨量減少廢用性肌肉萎縮和僵直，增加攣縮的風險呼吸道感染幾率增加活動減少，整體功能下降軀體不適，包括疼痛跌倒造成的嚴重傷害并發癥和死亡率增加（緊勒、窒息、掙扎反抗）37約束的不良后果物理約束心臟負荷增大神經損傷便秘甚至腸梗阻失禁尿潴留誘發泌尿系感染睡眠紊亂血循環受限食欲下降藥物約束過度鎮靜跌倒臟器損害卒中死亡風險增加38盡量減少約束的使用，絕對不應該為了護理人員的“方便省事”而約束患者。39譫妄的預防高達2/3的譫妄患者被醫護人員所忽視1/3的譫妄患者是可以預防的40?很少評估認知能力?缺乏譫妄可能是醫療急癥的認識?譫妄可能有很多表現癥狀和病因?老年患者經常表現低活動性的譫妄?波動特征?缺乏簡單易用的診斷標準和診斷手段未確診原因41譫妄的預防盡早發現突然發生的譫妄譫妄在患有基礎腦器質疾病或癡呆的病人中更常見，而且可以和抑郁癥并發癡呆的患者發生譫妄的幾率增加5倍。42危險因素評估視覺障礙嚴重疾病認知障礙脫水狀態低度危險：0項中度危險：1～2項高度危險：3～4項——InouyeSK,CharpentierPA.Precipitatingfactorsfordeliriuminhospitalizedelderlypersons.Predictivemodelandinterrelationshipwithbaselinevulnerability.JAMA199643譫妄危險性預測

入院預測MMSE評分，視力，急性心理和慢性健康評估量表，血尿素氮/肌酐比，認知功能－－髖關節術后譫妄發生低度危險組（0項危險因素）－1.8％中度危險組（1-2項危險因素）－11.1％高度危險組（3-4項危險因素）－37.1％

——KeelJ,200644藥物預防髖關節術后譫妄譫妄發生率嚴重程度(DRS)持續時間氟哌啶醇組1.5mg/d15.1％14.45.4天安慰劑組16.5％18.411.8天結論：低劑量氟哌啶醇不能降低術后譫妄發生率，但可以減輕譫妄嚴重程度，縮短譫妄持續時間。

——KeelJ,200345預防并發癥跌倒壓瘡院內感染功能減退尿便問題過度鎮靜營養不良46譫妄后果住院時間延長功能喪失需要長期照料死亡率增加

（6-18%,對照組的2倍）

——Theprevention,diagnosisandmanagementofdeliriuminolderpeople:conciseguidelines200647譫妄患者出院后1年入住敬老機構或死亡率住院期間發生譫妄出院時仍未消失20/24例83.3%住院期間發生譫妄出院時消失21/31例67.7%住院期間從未發生譫妄157/378例41.5%——McAvayGJ.Olderadultsdischargedfromthehospitalwith

delirium:1-yearoutcomes.JAGS200648多因素干預改善患者的預后（縮短病程、縮短住院時間、降低死亡率）

——MarcantonioER,etal.Reducingdeliriumafterhipfracture:Arandomizedtrial.JAGS2001——Lundstrom