第五章衛氣營血辨證第1頁，共56頁。2概說一、衛氣營血辨證的源流衛氣營血理論作為溫病的辨證體系是在清代確立起來的，由溫熱大師葉天士創立，并經以后的溫病學家如吳鞠通、王孟英、章虛谷等加以充實和完善，從而最終形成的具有獨特證治內容的辨治體系。第2頁，共56頁。3★溫病的定義：溫病是由溫邪引起的以發熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。相當或包括現代醫學的病種：①多種急性傳染病；②多種感染性疾病；③還包括某些非傳染性的熱性病。第3頁，共56頁。4★溫邪包括：風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、暑濕病邪、癘氣、溫毒等。

發于冬春——風熱病邪溫病發于夏季——暑熱病邪因與四時有關，故發于長夏——濕熱病邪又稱為四時溫病。發于秋季——燥熱病邪

★溫病具有傳染性、流行性、季節性、地域性。第4頁，共56頁。5★溫病與傷寒的關系:廣義傷寒隸屬關系溫病狹義傷寒并列關系第5頁，共56頁。6★傷寒與溫病的區別：

溫病

傷寒病因溫邪寒邪受邪途徑邪從口鼻入。邪從皮毛入。病機特點邪郁衛表，肺氣失宣。溫邪易傷陰。寒束肌表，衛陽被遏，營陰郁滯。寒邪易傷陽。證候初起惡寒輕發熱重，口微渴，無汗或少汗。初起惡寒重，發熱輕，頭痛身痛，無汗。脈舌舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數。舌苔薄白，舌質正常，口中和，脈浮緊。治療辛涼解表，疏泄風熱。辛溫解表，發散風寒。第6頁，共56頁。7衛氣營血辨證的臨床意義㈠證候類型的區分

1.衛分證

2.氣分證

3.營分證

4.血分證第7頁，共56頁。8㈡分析病變機理在溫病過程中的衛氣營血的病機變化是指人體在溫邪作用下所導致的衛氣營血某一部分的功能失調或實質損害，它體現了溫病過程中不同證候的內在本質。

衛分、氣分的病機變化以功能失調為主。

營分、血分的病機變化以實質損害為主。第8頁，共56頁。9㈢判定病情輕重㈣識別病情傳變衛分(初期階段)肺衛氣分(中期)病位肺、胃、腸、膽、脾、膀胱等營分(嚴重階段)心與心包血分(晚期階段)心、肝、腎第9頁，共56頁。10㈤指導立法制方衛汗之---銀翹散氣治療大法清氣---白虎湯營透熱轉氣---清營湯血涼血散血---犀角地黃湯第10頁，共56頁。11衛分證辨證★．生理功能：《靈樞·本臟篇》：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開合者也”。又說：“衛者，衛外而為固也”。①衛氣是人體的陽氣之一，主要敷布于人的體表，以溫養肌膚。②有抵御外邪的侵襲和驅邪外出的作用。③它內與肺氣相通，外司毛孔，汗腺的開合。第11頁，共56頁。12★．衛分證的概念：衛分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛外功能失調而產生的一類證候類型。

衛分證分為溫熱和濕熱兩大類別。

第12頁，共56頁。13★．臨床表現：發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數等。

★．病因病機：邪郁衛表，肺衛失宣。★．治療措施:疏衛透表----代表方銀翹散。第13頁，共56頁。14二、常見的衛分證

㈠風熱在衛證發熱，微惡風寒偏于衛者---銀翹散咳嗽,疏風散熱苔薄白，脈浮數偏于肺者---桑菊飲第14頁，共56頁。15㈡暑濕在衛證發熱惡寒脘悶心煩外散表寒，內清暑濕---新加香薷飲舌苔薄膩第15頁，共56頁。16㈢濕熱在衛證惡寒頭重胸悶脘痞芳香透泄，宣肺祛濕---藿樸夏苓湯苔白膩第16頁，共56頁。17㈣燥熱在衛證發熱微惡風寒，干咳痰少，咽干辛涼甘潤,清透肺衛---桑杏湯鼻燥，苔薄白欠潤第17頁，共56頁。18㈤風熱毒邪犯衛證惡寒發熱全身酸楚疏風透表,宣肺利咽---蔥豉桔梗湯頭面紅腫第18頁，共56頁。19㈥溫熱毒邪犯衛證憎寒發熱，咽喉紅腫疼痛，透表泄熱，解毒利咽，涼營透疹肌膚丹痧隱隱-----清咽梔豉湯第19頁，共56頁。20三、衛分證的辨證思路㈠首先確立邪在衛分。（注意與風寒表證區別，并辨別病邪的性質為溫邪）㈡次審衛分具體病因。（病因與季節相關，并有時毒侵襲）㈢再察衛分病位重心。第20頁，共56頁。21氣分證辨證

★．生理功能：《靈樞·決氣篇》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。①輸布營養物質，維持生命活動；②抗御外邪，維持體溫；③是全身各臟腑功能活動的原動力。第21頁，共56頁。22★．氣分證的概念：凡溫邪不在衛分，又未傳入營(血)分的證候皆屬氣分范圍。氣分證的病變范圍較廣泛，涉及的臟腑主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。臨床上可分為溫熱性的氣分證和濕熱性的氣分證兩大類，臨床表現較為復雜。第22頁，共56頁。23★．臨床表現:氣分證可分為溫熱性的和濕熱性的兩大類，氣分證因病變部位及其證候類型不同而癥狀各異。★．病因病機:溫熱性的氣分證邪正劇爭，里熱蒸迫，熱熾津傷.濕熱性氣分證病機復雜，以內外合邪，濕熱交蒸，阻滯氣機，流連氣分，纏綿難愈為特點。★．治療措施：清解氣熱----代表方是白虎湯。

第23頁，共56頁。24二、常見的氣分證㈠熱郁胸膈證心煩懊憹輕清宣氣---梔子豉湯舌苔微黃第24頁，共56頁。25㈡陽明熱盛證壯熱、多汗、渴飲、辛寒清氣，達熱出表---白虎湯脈洪大第25頁，共56頁。26㈢熱郁膽腑證身熱,口苦胸脅不舒，苦寒清熱，宣郁透邪---黃芩湯加豆豉玄參方脈弦第26頁，共56頁。27㈣濕熱困中證發熱汗出不解，脘痞嘔惡，辛開苦降，燥濕瀉熱---王氏連樸飲心中煩悶，苔黃膩第27頁，共56頁。28㈤熱盛動風證身熱壯盛，動風見證涼肝熄風---羚角鉤藤湯舌紅苔黃第28頁，共56頁。29㈥毒盛氣分證壯熱煩渴頭面紅腫清熱解毒，疏風消腫---普濟消毒飲疼痛明顯第29頁，共56頁。30三、氣分證的辨證思路㈠掌握基本特點，首辨溫熱濕熱:第30頁，共56頁。31氣分證有溫熱與濕熱的不同，證情相對復雜。溫熱性的氣分證多見壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數有力等.氣分證濕偏盛者----身熱不揚，舌苔多白膩；濕熱性的氣分證熱重濕輕身熱汗出，不為汗衰，或濕熱俱盛舌苔黃膩或黃濁。第31頁，共56頁。32㈡次辨病位所在，區別具體證型:

邪熱壅肺、熱郁胸膈、氣分證涉及上,中,下三焦熱郁膽腑陽明熱熾 濕熱困脾暑濕彌漫三焦第32頁，共56頁。33㈢分清外蒸內郁，辨察痰濕兼挾★分清外蒸內郁

體表壯熱

外蒸---里熱蒸騰于外,癥見面赤大汗

治當辛寒泄熱外達

脈象洪數有力心煩內郁---熱郁于里,癥見口苦治當苦寒直清里熱溲赤

第33頁，共56頁。34

★辨察痰濕兼挾胸悶咯痰氣分證伴見或脘痞嘔逆屬兼挾痰濕之象舌苔粘膩第34頁，共56頁。35㈣注重動態觀察,把握傳變趨向邪正劇烈交爭證候易于變幻氣分證故應詳辨邪熱傳營---斑疹隱隱、心煩不寧、舌色轉深等.熱盛動風---驚搐、手足震顫、兩目直視等。有無邪熱深陷內傳的征象有無正氣欲脫的征兆驟然發生的身熱陡降，肢冷汗出，面色蒼白，脈象細數等。第35頁，共56頁。36營分證辨證

★.生理功能：《素問·痹論》：“營者水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑”。

①營氣源于水谷之精微，運行于經脈之中，內則營養五臟六腑，外則潤澤筋骨皮毛；②營氣通于心，心主神明，主宰人體的一切精神活動。第36頁，共56頁。37★.營分證的概念：營分證是指熱邪深入，劫灼營陰、擾亂心神而產生的一類證候類型。因為營為血之標，所以營分證為血分證的前期。第37頁，共56頁。38★.臨床表現:身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數等。★.病因病機:營熱陰傷，擾神竄絡。★.治療措施:清營泄熱---代表方清營湯。第38頁，共56頁。39二、常見的營分證㈠熱入營分證身熱夜甚，心煩躁擾，時有譫語，口干反不甚渴飲，清營泄熱---清營湯舌質紅絳無苔，脈細數。第39頁，共56頁。40㈡熱入心包證神昏譫語或昏憒不語，身熱，舌謇肢厥，清心涼營，豁痰開竅---清宮湯舌質純絳鮮澤,脈細數。第40頁，共56頁。41㈢毒燔氣營（血）證咽喉紅腫糜爛，甚則氣道阻塞，聲啞氣急，肌膚丹痧密布，紅暈如斑，赤紫成片，清氣涼營，解毒救陰壯熱，汗多，口渴，煩躁，-----涼營清氣湯舌絳干燥，遍起芒刺，狀如楊梅，脈細數。第41頁，共56頁。42三、營分證的辨證思路1、辨識營分特征，重視神志變化★.舌象變化:舌質由紅漸轉紅絳。★.神志癥狀:營分證各證型均有神志方面的異常變化。第42頁，共56頁。43營分證各證型均有神志異常：

邪勢尚不太盛，神志見癥較輕神志見癥相應加重

出現嚴重神志見癥

邪熱初入營分營分之熱轉盛躁擾不寧，時有譫語神昏譫語,昏聵不語心煩不寧，夜甚無寐營熱熾盛內陷心包第43頁，共56頁。442、審視證候兼挾，注意體質差異★審視證候兼挾：衛營同病營熱已熾而衛分之邪未凈治當泄衛透營氣營兩燔營熱已熾而氣分之邪未凈治當氣營兩清第44頁，共56頁。45★審視證候兼挾舌苔尤為重要：邪熱入營舌質紅絳無苔若苔白若苔黃若苔粘膩衛分之邪未凈氣分之邪未凈兼挾痰濕穢濁第45頁，共56頁。46★注意體質差異：1.小兒

2.年老體弱者

3.產婦

4.素有宿疾者

第46頁，共56頁。47血分證辨證

★.生理功能：《靈樞·邪客篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。①心主血脈，藏神明，乃總統于心，運行脈中，周而復始，環流不息。②血為營氣所化生，有濡潤筋脈，營養五臟六腑之功用。第47頁，共56頁。48

★.血分證的概念：

血分證是指溫邪深入血分，引起耗血動血，瘀熱互結為主要病機變化的一類證候。臨床上以高熱和出血為其特點。第48頁，共56頁。49★.

臨床表現:身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質深絳。★.病因病機：熱盛耗血動血，熱瘀交結。★.治療措施：涼血散血---代表方犀角地黃湯。第49頁，共56頁。50二、常見的血分證㈠熱盛動血證身體灼熱，躁擾不安，甚或昏狂譫妄斑疹密布，色呈紫黑涼血散血或吐衄便血，---犀角地黃湯舌質深絳紫絳，脈細數等。

第50頁，共56頁。51㈡氣營（血）兩燔證壯熱，口渴，頭痛，煩躁不安，氣營(血)兩清外發斑疹，甚或吐血溺血，神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，---加減玉女煎周身關節痛如被杖，苔黃燥---化斑湯或焦黑，舌質深絳或紫絳等。---清瘟敗毒飲