開放性骨折疾病概述、全身應用及局部應用抗菌藥物預防、手術時機、沖洗傷口藥物和用量注意事項及減少開放性骨折感染要點開放性骨折開放性骨折通常由高能量損傷所致，由于骨與深部軟組織的暴露，感染風險較高。一旦感染將導致一系列嚴重并發癥：骨不連、創面不愈合及骨髓炎等。所以開放性骨折的常規處理需包括抗生素的預防性使用。全身應用開放性骨折時應盡快使用靜脈抗生素，建議就診即刻便開始應用抗生素，傷后3h之內（在傷后3h內給藥感染率僅4.7%，而3h后給藥感染率為7.4%），若遲于3h給藥增加感染率。手術時間較長者可追加2次使用。預防性使用抗生素的時間不超過72h。開放性骨折抗菌藥物預防方案推薦如下表。局部應用在GustilloⅢ型開放性骨折中使用局部抗生素，結合全身靜脈抗生素治療，但不推薦單獨用于開放性骨折的治療。開放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高濃度抗生素環境，有效預防細菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸鈣等。將抗生素與聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA,俗稱骨水泥）混合制成藥珠，置于骨缺損處，在下一次手術（二次清創或植骨術）時取出。推薦抗生素載藥濃度為10%。載抗生素硫酸鈣置于清創后骨缺損部位，具有以下優點：①局部長時間高濃度的抗生素釋放；②不引發全身抗生素不良反應；③無需二次手術取出；④降解速率與骨形成速率相當。手術時機對開放性骨折行急診手術治療已是無可爭議的原則。6h內手術的原則基于動物實驗的結果，這些研究表明，對軟組織污染的傷口，若在

6h內行清創術，感染率較低。不進手術室清創，初期很難依外表準確判斷開放骨折的嚴重程度。準確判斷損傷程度往往是在手術室清創之后。較為一致的意見是：徹底的清創術是對各種類型開放骨折的標準治療方法。雖然對輕型開放骨折行正規清創術可能受益不明顯，但仍必須在手術室行正規清創術，以便對損傷進行正確分類，指導進一步治療。開放骨折若未進行適當的探查或徹底的清創術，會導致對損傷程度判斷失誤，為下一步治療增加困難。清創的時機應在手術室人員和器材準備充分，術者和助手以及

X線人員準備就緒，在病人全身情況穩定的前提下，宜早不宜晚，但不必恪守“6h內原則”。如果不具備早期手術的條件，則應關注手術質量，在傷后24h內手術治療。沖洗傷口開放骨折治療的目的是：認真細致的清創以預防感染，促進骨折愈合，最大限度地降低傷殘率，提高功能恢復程度。而清創術中對傷口的沖洗是重要環節。1.沖洗液用量傷口沖洗可以去除傷口內的碎屑、異物、凝血塊，同時減少細菌傷口內的細菌量。傷口沖洗不應在急診室進行，而應在手術室進行，有利于對傷口探查和分類。因為污染程度和軟組織被擠碾的情況在急診室易于忽視，影響對開放骨折類型的準確判斷。傷口沖洗是開放骨折后預防傷口感染的重要步驟，開放性骨折分類方法∶GustilloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折分別至少使用3L、6L、9L生理鹽水沖洗。2.沖洗液種類（1）生理鹽水：是最常用的沖洗液，可單獨使用，也可加入碘附、氯己定、苯扎溴銨、抗生素、肥皂液等。其目的是清除細菌，而不是殺菌。對比性實驗研究的結果表明，抗生素液與生理鹽水沖洗傷口的效果無明顯差異，肥皂液對清除泥土類物質很有效，而且對破骨細胞與骨母細胞的功能影響最小。（2.）洗滌液：抗生素溶液和洗滌液沖洗傷口的效果比較發現，使用洗滌液沖洗傷口效果更佳。抗生素溶液沖洗開放骨折傷口的優越性還沒有超出洗滌液沖洗傷口效果，而且可能會增加傷口愈合方面的問題。滅菌橄欖皂（castilesoap）或苯扎氯銨這類洗滌液由于其表面活性，可有效減少骨骼肌肉表面的細菌數量，通過破壞疏水和靜電力的作用，清潔液能抑制細菌黏附于軟組織和骨。相關體外實驗顯示，用橄欖皂液沖洗可去除來自鋼板、螺釘、肌肉和骨的細菌，優于用抗生素溶液或生理鹽水沖洗。單獨用新苯扎氯銨沖洗的傷口有較高的傷口裂開和破潰的風險，有作者提出了一個傷口連續沖洗方案，方法是先用橄欖皂，再用生理鹽水，然后用苯扎氯銨，最后用生理鹽水沖洗。這種方案比單用生理鹽水沖洗更有效，沒有發生用新苯扎氯銨沖洗傷口而出現與沖洗液有關的傷口并發癥。

（3）慶大霉素液：為了預防傷口感染，應用慶大霉素液沖洗開放骨折傷口的方法較為普遍。慶大霉素局部濃度為12.5～800mg/ml時，持續應用48h，對細胞數雖無明顯影響，但對堿性磷酸酶和成骨細胞的活性卻受到明顯的影響，局部較高濃度的慶大霉素會影響骨的修復與骨愈合的能力。因而，應用慶大霉素液沖洗開放骨折傷口的方法被認為是一種不適當的沖洗方法。（4）聯合應用抗生素溶液：相關研究用一種抗生素（環丙沙星）沖洗液和

Cefamandole聯合慶大霉素沖洗液用于各類開放骨折的傷口沖洗的結果表明：單獨應用或聯合應用抗生素液沖洗Ⅰ和Ⅱ型開放性骨折，兩組無明顯差異，而對Ⅲ型開放性骨折沖洗卻有明顯差異。不主張單獨應用環丙沙星沖洗Ⅲ型開放性骨折的傷口，聯合應用抗生素時，可選用氟喹諾酮類（Fluoroquinolones）替代氨基糖苷類藥物。（5.）肥皂液：用橄欖皂（在

3L液體中含橄欖皂液80ml）與枯草桿菌素（bacitracin）（在3L液體中含枯草桿菌素10萬U）沖洗開放性骨折。沖洗量依骨折類型而有所不同（I型用3L，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L）的結果表明：在手術部位感染率或骨延遲愈合等方面的差異無統計學意義，但是用枯草桿菌素沖洗傷口的病人傷口愈合不良率（9.5%）明顯高于肥皂水沖洗者（4%）。與用抗生素液沖洗相比，肥皂液沖洗有利于去除有機物，且可減少傷口愈合的問題。鑒于這些研究結果，目前不推薦在開放骨折傷口沖洗液中添加任何物質，還是推薦應用生理鹽水。3.沖洗方法高壓脈沖清洗：在臨床應用脈沖式沖洗方法較為普遍。爭論的焦點是采用多高的脈沖式壓力沖洗能更有效地清除創口內細菌量與污染物。壓力70lb/in2，脈沖1050次/min為高壓脈沖，壓力14lb/in2，脈沖550次/min為低壓脈沖。有資料表明，高壓脈沖清洗會增加局部骨組織損傷，甚至可能會影響骨愈合，應引起人們重視。

脈沖沖洗后肌肉組織中，同樣也發現相似的細菌擴散。實際發現高壓和低壓脈沖洗可清除3h內污染的細菌，超過了這個時間范圍，則高壓脈沖沖洗清除細菌比低壓脈沖沖洗更有效。同時，與橡皮球負壓沖洗相比，高