中國衛生總費用分配流向在公共衛生氣構費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛生氣構職能錯位，過度依靠有償服務，導致公共衛生服務供應不足。”一個國家的醫療衛生全部的資金來自哪里、如何安排、又流向何方？這是熟悉國情和爭論醫改的基礎。

“2022年全國衛生總費用8000多億，怎么得出這個精確?????數據？首先衛生總費用籌資來源和安排流向數字要對得上。”這是國內最早參加中國衛生總費用計算的哈爾濱醫科高校教授杜樂勛20年來的心得。

1天津“算算術”

2022年八九月間，中國衛生總費用討論小組成員之一、哈爾濱醫科高校衛生經濟教研室主任劉國祥始終在天津埋頭“算算術”。

他所進行的算術在中國已經算了三十年，即衛生總費用——一國或一地區在一年內全社會用于衛生醫療服務消耗的全部資金，包括其籌集、安排和功能（使用流向）等環節。這個國際通行指標被認為是了解一國衛生狀況和問題的最有效途徑之一。劉國祥現在測算的是天津衛生總費用中“疾病預防和掌握”的功能，不過他明顯感覺到，“縣市一級好算一些，但對于直轄市、省會城市，衛生費用的功能測算到現在仍未解決好。”

之所以先在天津做試點討論，是由于地方政府很想了解衛生費用的實際使用狀況，討論者于是反復去了多次，已近一年。劉國祥告知本報記者：“做衛生總費用功能的測算其實這不是首次，已有5～6年時間了，以前主要在小地方做。此次天津做得很徹底。”

從功能角度講，最大的是衛生費用，就是公共衛生費用和醫療費用兩部分，理論上，應當將每隔5年的數字算出來，比如藥費花了多少，臨床住院花了多少。

這就需要落實到詳細項目，比如一個防疫站，一年運行需要100萬元，但他們沒有細分在方案免疫項目上花多少錢，“那我們就要算出來，這100萬是怎樣詳細體現在這些項目上的。”劉國祥說。

“到最終方案免疫項目計算出來，你會發覺這些詳細項目每一個都不是孤立的。它在不同部門，比如在疾病掌握中心或醫療機構都能體現出來。“劉國祥解釋。

同時，各個部門花錢所做的這些詳細項目，資金是哪些部門給的？最終還要落實到籌資，公共財政撥款多少，社會籌資多少，將功能和籌資狀況結合起來，以便讓政策制定部門把握籌資和醫療衛生費用使用數據，這也是衛生總費用功能測算的目的所在。

目前，衛生總費用安排是不合理的，大醫院費用太多，社區衛生服務機構太少，呈倒三角。“應當倒過來，這是安排流向得出的結論。”杜樂勛說，“實際使用也有問題，藥品費用太高，別的國家只占到醫院費用的17%～18%，而我們是40%，這個費用還應當往下降。”

2居民個人衛生支出較高

不過，20年來始終連續的衛生總費用測算方法是從籌資渠道測算，它主要來自3個層面：“居民個人衛生支出、公共財政支出和以企業為基礎的社會支出。”

2022年醫療衛生總費用總數為8659.91億元，占GDP的4.73%，衛生部衛生經濟討論所出臺的《中國衛生總費用討論報告2022》顯示，1978～2022年，衛生總費用年均增速為11.47%，增長略快于GDP增長速度。

同時，“衛生總費用占GDP的比重也從1978年的3.02%上升到2022年的4.73%。”杜樂勛介紹。

但在這個過程中，亦有反復。自2022年起衛生總費用消失緩慢增長趨勢，到2022年增速漸漸下降，由此導致2022年和2022年衛生總費用增速低于GDP增長速度，而占GDP的比重也或高或低。劉國祥向《第一財經日報》介紹：“這是由于衛生總費用占GDP比重忽高忽低，有一個滯后效應。”

“雖然國家對醫療衛生投入加大，所占GDP比例總體有所增加，但財政支出的增加和衛生費用總量的增加幅度并不平衡。從1978年到2022年，公共財政支出僅增加了1倍多，但醫療衛生總費用卻增加了近60倍。”杜樂勛分析道，“總量增加的緣由是居民個人支付份額大增。”

2022年衛生總費用的構成之一——公共財政衛生支出達1552.53億元，由2000年的最低點15.47%增長到17.93%；“但實際上，在醫療總費用詳細構成上，財政支出還是過低，”衛生總費用討論小組成員萬泉向記者介紹。

另一衛生費用構成部分，即社會衛生支出達2586.41億元，占衛生總費用的比重持續增長，保持在29%左右。

構成衛生費用大頭的仍舊是居民個人衛生支出，達4520.98億元，雖然它在衛生總費用中所占比重逐年下降，由2022年的最高點59.97%下降為2022年的52.21%，“不過基數最大，在整個衛生費用中所占的比重也最大。”萬泉認為。

上世紀80年月，居民個人衛生支出占衛生總費用25%左右；但到90年月醫療衛生體制改革后，個人衛生支出大漲。進入90年月后期，尤其到2022年個人衛生支出比重接近60%，“個人支出比重的確相當高。”萬泉說。

衛生部衛生經濟討論所所長蔡仁華對此分析，個人支付這一塊，比例太高，政府要解決這個問題。依據我們的猜測看，個人衛生支出占衛生費用的60%算是到頭了。”他說。

3扭曲的流向

雖然衛生總費用投入肯定數在逐年增加，體現在安排中，2022年醫院費用占到65.09%，但詳細到每所醫院，公共財政支出占醫院收入比重卻不大。

劉國祥討論發覺，由于公共財政補償不足，自身補償就成為醫院補償主渠道，從功能上說，醫院費用構成包括不含藥品收入的醫療服務收入（即醫生勞務、檢查、化驗等）和藥品收入兩部分。

2022年，醫療服務收入占醫院費用的一半左右。但這一部分費用，大多由檢查、化驗獲得，主要緣由是醫院為擴大業務，紛紛上設備。因缺乏對工程項目的市場調查，增加了醫療成本。而為收回成本，提高設備使用率，醫院又擴大檢查、化驗適用范圍。

與此同時，純醫生勞務所得收入較少，因物價等緣由，體現技術價值的掛號費、住院費、手術費等收費標準并不能反映醫生勞務價值，也就是說在藥價高漲的同時，醫療工的價值卻遠遠落后了。

藥品收入占了醫院費用的比例更高一些，2022年全國藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫院費用的57%～62%，最高為1991年，達62%；目前，雖然國家加大了對醫院“以藥養醫”的監管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國家規定的占醫院費用15%的要求。

不過，“即使藥品收入占到醫院費用的80%左右，除去國家規定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫院只是‘過路財神’，”衛生部醫政司原司長于宗河對記者粗略計算，全國衛生總費用2022年達7500多億，而整個醫藥體系（包括藥廠、流通領域藥企、零售藥品企業）一年產值是3370多個億。

“假如衛生總費用80%是用在醫院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫院制造的收入。”于宗河分析道。

同時在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現逐年遞增趨勢，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2022年的20%左右。

“這是由于看病費用高，醫院和零售藥店之間有差價，所以一些常見病和慢性病實行自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增。”劉國祥分析。

他指出，衛生總費用快速上漲，緣由之一是衛生氣構在供應衛生服務時，通過多開檢查單、化驗單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費用最終還是攤到居民個人衛生支出費用中。

這也是我國衛生服務補償政策和價格政策之間存在不合理所致，“為了掌握衛生費用不合理增長，必需調整衛生氣構不合理收費結構，實施醫藥分業管理政策。”劉國祥說。

即使衛生總費用落實到醫院費用安排層面，但不同層級醫院，所獲得費用的比例也有很大不同。衛生總費用討論報告分析，1990～2022年，城市醫院所占衛生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫院、鄉鎮衛生院占衛生費用比重均有明顯下降，特殊是鄉鎮衛生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。

而從財務體制上看，政府向醫療機構的衛生資金安排通常以單位的需要為標準，而非詳細項目需要，這樣加深了資金運行體制的問題。

“面對這樣的總費用流向，一方面要連續提高總費用水平，這是個進展概念，當然政府、社會和個人擔當比例應當更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫療衛生體制上根本解決，就無法扭轉這樣的不合理資金流向。”一位討論者對記者說。

4公共衛生氣構資金匱乏

而在公共資金短缺的狀況下，資源配置和使用缺乏有效性，導致衛生資源過多地流向城市大醫院，但公共衛生氣構和基層衛生氣構資金匱乏，引起城鄉之間、地域之間、預防與治療之間資源配置不平衡。

衛生部一位官員曾這樣比方：假如河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來，不如建設一個圍欄，防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多，但總體比較而言，費用確定是低的。

但目前我國體現在衛生總費用安排上的公共財政投入轉折方向并不明顯。

“公共衛生氣構所占衛生總費用比重先呈下降趨勢，之后逐年上升，2022年達7.87%。”衛生總費用報告顯示，城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院只占衛生總費用的7.03%。

同時在公共衛生氣構費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛生氣構職能錯位，過度依靠有償服務，導致公共衛生服務供應不足。”報告說。

近年來，盡管我國加大了對社區衛生服務機構的投入力度，但由于政府籌資責任不清，影響了社區衛生服務機構的生存與進展；而多數鄉鎮衛生院生存還有困難，公共財政支出僅占其收入的15.6%。

劉國祥分析，公共衛生服務的性質打算了公共衛生部門資金來源的主渠道應當是公共財政投入，“而不是公共衛生部門在供應公共衛生服務時的業務收入，這樣才能使得它在供應衛生服務時，注意的是社會效益而不是經濟效益。”

他說，要想使公共衛生進展，就必需轉變目前政府投入方式和投資結構，加大公共財政投入力度。

“都說醫療機構所占衛生總費用比重比較高，公共衛生所占比重較低，”萬泉解釋，“當然，醫療機構確定占衛生總費用大頭，但它達到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒有一個合適標準。”

不過一般認為，衛生總費用大頭用在防疫上，社會效益會比較高，預防經濟成本比治療經濟成本要低一些，萬泉說。

2022年我國公共財政支出占醫療機構收入構成的10%左右。其中，醫院約為6%，鄉鎮衛生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。

在推行醫療衛生體制市場化改革之后，醫院、門診等機構得到的財政補助削減，占其總收入的比重已特別低；另一方面，公共性更強的衛生氣構，如防疫站、衛生監督所等，財政補助在總收入中所占比重要高一些。

但實際上，由于基數小，底子薄，在這方面想要實現公共衛生和基層衛生氣構的公益性質并非一朝一夕之功。

從衛生氣構受到的財政補助總量上看，有大約60%用于醫療體系。雖然從財政補助占機構總收入角度講，公共衛生氣構要高于醫療機構，但由于其供應公共服務的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛生服務供應的質量。

“也就是說，這些履行公共衛生服務職責的衛生氣構，依舊要為獲得很大一部分收入而綻開有償服務。”杜樂勛告知記者。

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衛生總費用討論始末

1980年，世界銀行第一次到中國調研衛生總費用，兩年后第一份中國衛生總費用報告出來了。1987年，哈爾濱醫科高校教授杜樂勛領銜調查了全國的衛生總費用，那時主要運用的是籌資來源法，就是弄清晰衛生費用在國家、社會和個人三方面的來源比例。當然，“測算衛生總費用除籌資、安排兩個渠道，還要按功能分，即計算公共衛生費用時，把各部門相同項目數據擱在一起，按實際使用來匯總。”杜樂勛說。

而上世紀80年月在算總費用時，有關中國學者常常與世界銀行人士邊爭辯邊討論，這