ECMO基本知識及應用大慶油田總醫院

1ECMO基本知識及應用大慶油田總醫院122發展歷史1963年，Boston兒童醫院提出能否用CBP技術改善患兒呼吸衰竭問題1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術為一例新生兒患者治療1969年，Dorson等報道第一次應用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報道第一例成年患者用ECMO的成功經驗。1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。期間，使用ECMO技術成功率不斷提高。1988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術用于ECMO1994年，在英國召開ECMO國際會議。3發展歷史1963年，Boston兒童醫院提出能否用CBP技術44FirstECMOinWorldin19714444FirstECMOinWorldin19714

1975年，美國密西根大學醫學院Bartlett等對一名Esperanza（西班牙語，“希望”的意思）胎糞吸入綜合癥女性棄嬰施行ECMO搶救成功。

551975年，美國密西根大學醫學院Bartlett等對EmergeofECCinChinain1958蘇鴻熙66EmergeofECCinChinain1958777777778899ECMO的組成10ECMO的組成10111112121313離心泵13131313離心泵13131414

物體在作同心圓運轉時產生一向外的力量，即離心力。其大小與轉速和質量成正比，離心泵即是根據此原理設計的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當其圓錐部高速轉動時，圓心部為負壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。14141414物體在作同心圓運轉時產生一向外的力量，即151515151515151516161616161616161717MembranousOxygenator

（氧合器）微孔膜氧合器氣體交換效率高預充量小，預沖快肝素涂層技術17171717MembranousOxygenator

（氧合器1818181818181818ECMO管路1919ECMO管路1919MX-2monitor2020MX-2monitor20202121Heater（變溫水箱）21212121Heater（變溫水箱）21212222流速監測儀22222222流速監測儀222223232424ECMO建立24242424ECMO建立242425252626ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運轉模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動脈支持心肺27ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血V-VECMOV-AECMO28V-VECMOV-AECMO28ECMO使用原則是一項急救的有效手段是一種臨時性的部分心肺輔助系統是整個治療系統中的一個環節29ECMO使用原則是一項急救的30303131V-VECMO32V-VECMO32頸內靜脈------股靜脈（V—VECMO

）33頸內靜脈------股靜脈（V—VECMO）333434AvalonElite?Bi-CavalDualLumen（改進技術，減少再循環）35AvalonElite?Bi-CavalDualLu3636右頸內靜脈雙腔管（V--VdoublelumenECMO）37右頸內靜脈雙腔管（V--VdoublelumenECM

V-VECMO支持：肺，氣體交換：氧和二氧化碳休息：壓力↓

FiO2↓高氧和機械損傷↓恢復38V-VECMO38

常見V-VECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎—吸入性肺炎、病毒性、細菌性在肺移植中的應用:肺移植后100%灌注肺，15%出現ARDS，死亡率高。主要機制缺血再灌注損傷。術后早期或術中應用。提高肺移植成活率。39常見V-VECMO呼吸支持的疾病ARDS39V-VECMO應用時機常規治療不理想的病人，病人心肺病變能夠逆轉。

40V-VECMO應用時機40V-VECMO的禁忌癥1.呼吸機械高壓和高氧濃度通氣大于7天（氧濃度>80%或平臺壓>30cmH2O）2.氧合指數<100mmHg達5天以上3.24h內嚴重創傷，顱內出血或其他肝素應用禁忌癥4.無法控制的代謝性酸中毒41V-VECMO的禁忌癥1.呼吸機械高V-VECMO的脫機和撤離當自身肺功能恢復到能夠滿足氧合的50-80%的時候，可以考慮試停機。呼吸機支持：FIO2100%壓力30/10CmH2O，如氧合滿意，FIO250%，可停機。撤除：經皮插管者直接撤出，局部壓迫1小時。外科切開者，需要外科修補。42V-VECMO的脫機和撤離當自身肺功能恢復到能夠滿足氧合的

影像學資料-CT2009-11-2343影像學資料-CT2009-11-23432009-11-12009-11-62009-11-212009-11-24442009-11-12009-11-62009-11-2120

V-AECMO45V-AECMO45464647474848V-AECMO支持：心臟和肺休息：做功↓藥物用量↓

水腫↓49V-AECMO49

V-A

ECMO應用時機

常規治療不理想的病人，病人心臟病變能夠逆轉。50V-AECMO應用時機50

常見V-AECMO心臟支持的疾病AMI心肌炎低心排術后心肌頓抑心臟移植前后51常見V-AECMO心臟支持的疾病51

V-AECMO并發癥插管側肢體循環障礙輔助流量不足血栓感染出血動靜脈瘺栓塞動靜脈瘤等局部出血、水腫ECMO器材故障52

V-AECMO并V-AECMO的撤除建立要快，撤除要慢。有病變好轉的證據移植等情況除外輔助流量降至患者循環量的10-25%，可維持正常代謝53V-AECMO的撤除建立要快54545555CPBvsECMO56CPBvsECMO5657575858冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉換用于高危冠心病架橋適應癥：年齡大于70歲

EF20%-30%

三支以上冠狀動脈嚴重堵塞合并嚴重肝腎功能不全59冠心病輔助不停跳CABG596060急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療ECMO支持下行PCI61急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療ECMO重癥爆發性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治62重癥爆發性心肌炎62H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO63H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO63H7N9下的中國64H7N9下的中國64656566666767操作流程【術前準備】

1．明確適應證。

2．明確ECMO支持的方式和途徑。

3．由體外循環醫師、外科醫師、ICU醫師和護士組成ECMO工作小組，分工明確。

4．器材準備。68操作流程【術前準備】

1．明確適應證。

操作流程【操作方法及程序】

1．靜脈-動脈ECMO（V-AECMO）同時支持循環和呼吸功能，維持較高的動脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環支持。

盡量采用外周血管插管，以減少出血和感染的概率。69操作流程【操作方法及程序】

1．靜脈-動脈E操作流程2．靜脈-靜脈ECMO（V-VECMO）適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，為低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股靜脈-右股靜脈或頸內靜脈-右股靜脈。

循環輔助一般為5d左右，可選用離心泵和中空纖維氧合器；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器。70操作流程2．靜脈-靜脈ECMO（V-VECMO）適操作流程【術后處理】

1．ECMO工作小組負責ECMO的系統調試、運行管理及緊急情況處理。

2．ECMO剛開始的15min應盡量提高灌注流量，機體缺氧改善后，調整最適流量，直至脫離ECMO。

灌注流量以全身流量的50％為佳，機體所欠氧債多時可適當增加流量。流量過大可增加血液破壞。

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO輔助過程中平均動脈壓維持在6.6~7.9kPa（50~60mmHg）即可。組織灌注的情況主要根據靜脈血氣、經皮血氧飽和度來評估。71操作流程【術后處理】

1．ECMO工作小組負操作流程3．低頻低壓呼吸機輔助呼吸。定期膨肺，以防止肺不張和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1。如果動脈血氧合完全、機體的代謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應為±70％。氧供明顯減少時，氧耗量也會下降，并伴有酸中毒、低血壓等。

定時檢測患者血氣情況，PaO2維持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO2維持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。72操作流程3．低頻低壓呼吸機輔助呼吸。定期膨肺，以防止操作流程4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。

適當應用止血類藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。

5．補充血容量，維持水、電解質平衡。新生兒及兒童維持HCT35％-40％，成人HCT30％~35％。維持膠體滲透壓20~24mmHg。及時補充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纖維蛋白原＞100mg/dl。

ECMO輔助期間過多的水分應盡量由腎臟排除，可給與利尿治療。同時應重視機體水分的丟失，及時補充。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。73操作流程4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。

操作流程6．維持患者處于鎮靜、鎮痛狀態，減少對患者的精神刺激。

7．應用廣譜抗菌藥物預防感染。注意無菌操作及清潔護理。8．ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟得到充分休息。同時禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發生。74操作流程6．維持患者處于鎮靜、鎮痛狀態，減少對患者的精操作流程9．注意泵、管的維護，離心泵底座有時因發熱易出現血栓。

長時間ECMO輔助，當膜式氧合器出現血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞或患者出現嚴重血紅蛋白尿時，應及時更換膜式氧合器。更換氧合器和管道應事先設計好流程，循環管道上應預留有排氣的循環通路。75操作流程9．注意泵、管的維護，離心泵底座有時因發熱易出操作流程10．ECMO為短期心、肺輔助手段，一般支持4~5d后要考慮更換膜式氧合器和管道。隨輔助時間延長，并發癥增加。

11．ECMO期間出現特殊情況，需停止循環緊急處理，首先應鉗夾動、靜脈管路，開放管路橋；接著將呼吸機設置增加至全支持；排除和更換故障部位；快速評估是否需要重新開始ECMO支持。76操作流程10．ECMO為短期心、肺輔助手段，一般支持4操作流程12．撤除指征

（1）ECMO灌注流量減少至機體正常血流量的10％~25％，血流動力學仍維持穩定。

（2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。

（3）心電圖無心律失常或心肌缺血的表現。

（4）X線胸片正常，肺順應性改善，氣道峰壓下降。

（5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至21％，機械通氣的FiO2＜50％，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血氣正常。

（6）在ECMO支持7~10d后有下述情況時，應終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現不可逆損害、其他重要臟器功能嚴重衰竭。77操作流程12．撤除指征

（1）ECMO灌注流7878ECMO常見并發癥PLT數量減少及功能下降，增加DIC、出血、溶血及血栓形成等風險。此外，還可能出現低K+、低Mg2+、感染、末端肢體缺血、肺水腫以及中樞神經系統受損等并發癥。ECMO使用時間短（一般＜24h），且增加心臟后負荷，不適合長期循環支持。ECMO中少尿是常見的，尤其最初的24-48小時。7979ECMO常見并發癥PLT數量減少及功能下降，增加DIC、出血管道不同部位的血栓8080管道不同部位的血栓8080插管處血栓形成81插管處血栓形成81插管處血栓形成82插管處血栓形成82插管遠端肢體缺血8383插管遠端肢體缺血8383肢體

缺血84肢體缺血84肢體

缺血85肢體缺血85出血手術切口、創面----最常見消化道出血腦出血-----最嚴重的并發癥鼻咽部出血8686出血手術切口、創面8686插管崩脫87插管崩脫87

ECMO成功要素

適應癥及應用時機無多器官功能衰竭及嚴重的并發癥原發病的治療

ICU和心外科團隊的協作醫院整體實力

88ECMO成功要素適應癥及ECMO到底給我們帶來什么？決不輕言放棄NeverSurrender

89ECMO到底給我們帶來什么？決不輕言放棄NeverSurrECMO基本知識及應用大慶油田總醫院

90ECMO基本知識及應用大慶油田總醫院1912發展歷史1963年，Boston兒童醫院提出能否用CBP技術改善患兒呼吸衰竭問題1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術為一例新生兒患者治療1969年，Dorson等報道第一次應用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報道第一例成年患者用ECMO的成功經驗。1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。期間，使用ECMO技術成功率不斷提高。1988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術用于ECMO1994年，在英國召開ECMO國際會議。92發展歷史1963年，Boston兒童醫院提出能否用CBP技術9393FirstECMOinWorldin1971939344FirstECMOinWorldin19714

1975年，美國密西根大學醫學院Bartlett等對一名Esperanza（西班牙語，“希望”的意思）胎糞吸入綜合癥女性棄嬰施行ECMO搶救成功。

94941975年，美國密西根大學醫學院Bartlett等對EmergeofECCinChinain1958蘇鴻熙9595EmergeofECCinChinain1958969696967777978989ECMO的組成99ECMO的組成101001110112102102離心泵1021021313離心泵1313103103

物體在作同心圓運轉時產生一向外的力量，即離心力。其大小與轉速和質量成正比，離心泵即是根據此原理設計的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當其圓錐部高速轉動時，圓心部為負壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。1031031414物體在作同心圓運轉時產生一向外的力量，即1041041041041515151510510510510516161616106106MembranousOxygenator

（氧合器）微孔膜氧合器氣體交換效率高預充量小，預沖快肝素涂層技術1061061717MembranousOxygenator

（氧合器10710710710718181818ECMO管路108108ECMO管路1919MX-2monitor109109MX-2monitor2020110110Heater（變溫水箱）1101102121Heater（變溫水箱）2121111111流速監測儀1111112222流速監測儀222211223113113ECMO建立1131132424ECMO建立24241142511526ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運轉模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動脈支持心肺116ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血V-VECMOV-AECMO117V-VECMOV-AECMO28ECMO使用原則是一項急救的有效手段是一種臨時性的部分心肺輔助系統是整個治療系統中的一個環節118ECMO使用原則是一項急救的1193012031V-VECMO121V-VECMO32頸內靜脈------股靜脈（V—VECMO

）122頸內靜脈------股靜脈（V—VECMO）3312334AvalonElite?Bi-CavalDualLumen（改進技術，減少再循環）124AvalonElite?Bi-CavalDualLu12536右頸內靜脈雙腔管（V--VdoublelumenECMO）126右頸內靜脈雙腔管（V--VdoublelumenECM

V-VECMO支持：肺，氣體交換：氧和二氧化碳休息：壓力↓

FiO2↓高氧和機械損傷↓恢復127V-VECMO38

常見V-VECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎—吸入性肺炎、病毒性、細菌性在肺移植中的應用:肺移植后100%灌注肺，15%出現ARDS，死亡率高。主要機制缺血再灌注損傷。術后早期或術中應用。提高肺移植成活率。128常見V-VECMO呼吸支持的疾病ARDS39V-VECMO應用時機常規治療不理想的病人，病人心肺病變能夠逆轉。

129V-VECMO應用時機40V-VECMO的禁忌癥1.呼吸機械高壓和高氧濃度通氣大于7天（氧濃度>80%或平臺壓>30cmH2O）2.氧合指數<100mmHg達5天以上3.24h內嚴重創傷，顱內出血或其他肝素應用禁忌癥4.無法控制的代謝性酸中毒130V-VECMO的禁忌癥1.呼吸機械高V-VECMO的脫機和撤離當自身肺功能恢復到能夠滿足氧合的50-80%的時候，可以考慮試停機。呼吸機支持：FIO2100%壓力30/10CmH2O，如氧合滿意，FIO250%，可停機。撤除：經皮插管者直接撤出，局部壓迫1小時。外科切開者，需要外科修補。131V-VECMO的脫機和撤離當自身肺功能恢復到能夠滿足氧合的

影像學資料-CT2009-11-23132影像學資料-CT2009-11-23432009-11-12009-11-62009-11-212009-11-241332009-11-12009-11-62009-11-2120

V-AECMO134V-AECMO45135461364713748V-AECMO支持：心臟和肺休息：做功↓藥物用量↓

水腫↓138V-AECMO49

V-A

ECMO應用時機

常規治療不理想的病人，病人心臟病變能夠逆轉。139V-AECMO應用時機50

常見V-AECMO心臟支持的疾病AMI心肌炎低心排術后心肌頓抑心臟移植前后140常見V-AECMO心臟支持的疾病51

V-AECMO并發癥插管側肢體循環障礙輔助流量不足血栓感染出血動靜脈瘺栓塞動靜脈瘤等局部出血、水腫ECMO器材故障141

V-AECMO并V-AECMO的撤除建立要快，撤除要慢。有病變好轉的證據移植等情況除外輔助流量降至患者循環量的10-25%，可維持正常代謝142V-AECMO的撤除建立要快1435414455CPBvsECMO145CPBvsECMO561465714758冠心病輔助不停跳CABGCPB與ECMO相互轉換用于高危冠心病架橋適應癥：年齡大于70歲

EF20%-30%

三支以上冠狀動脈嚴重堵塞合并嚴重肝腎功能不全148冠心病輔助不停跳CABG5914960急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療ECMO支持下行PCI150急性心肌梗死心肺復蘇后ECMO輔助下急診行PCI治療ECMO重癥爆發性心肌炎ECMO輔助4例，其中2例心臟停搏30-60min，仍成功救治151重癥爆發性心肌炎62H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO152H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMO63H7N9下的中國153H7N9下的中國64154651556615667操作流程【術前準備】

1．明確適應證。

2．明確ECMO支持的方式和途徑。

3．由體外循環醫師、外科醫師、ICU醫師和護士組成ECMO工作小組，分工明確。

4．器材準備。157操作流程【術前準備】

1．明確適應證。

操作流程【操作方法及程序】

1．靜脈-動脈ECMO（V-AECMO）同時支持循環和呼吸功能，維持較高的動脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環支持。

盡量采用外周血管插管，以減少出血和感染的概率。158操作流程【操作方法及程序】

1．靜脈-動脈E操作流程2．靜脈-靜脈ECMO（V-VECMO）適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，為低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股靜脈-右股靜脈或頸內靜脈-右股靜脈。

循環輔助一般為5d左右，可選用離心泵和中空纖維氧合器；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器。159操作流程2．靜脈-靜脈ECMO（V-VECMO）適操作流程【術后處理】

1．ECMO工作小組負責ECMO的系統調試、運行管理及緊急情況處理。

2．ECMO剛開始的15min應盡量提高灌注流量，機體缺氧改善后，調整最適流量，直至脫離ECMO。

灌注流量以全身流量的50％為佳，機體所欠氧債多時可適當增加流量。流量過大可增加血液破壞。

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO輔助過程中平均動脈壓維持在6.6~7.9kPa（50~60mmHg）即可。組織灌注的情況主要根據靜脈血氣、經皮血氧飽和度來評估。160操作流程【術后處理】

1．ECMO工作小組負操作流程3．低頻低壓呼吸機輔助呼吸。定期膨肺，以防止肺不張和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1。如果動脈血氧合完全、機體的代謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應為±70％。氧供明顯減少時，氧耗量也會下降，并伴有酸中毒、低血壓等。

定時檢測患者血氣情況，PaO2維持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO2維持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。161操作流程3．低頻低壓呼吸機輔助呼吸。定期膨肺，以防止操作流程4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。

適當應用止血類藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。

5．補充血容量，維持水、電解質平衡。新生兒及兒童維持HCT35％-40％，成人HCT30％~35％。維持膠體滲透壓20~24mmHg。及時補充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纖維蛋白原＞100mg/dl。

ECMO輔助期間過多的水分應盡量由腎臟排除，可給與利尿治療。同時應重視機體水分的丟失，及時補充。高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。162操作流程4．抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。

操作流程6．維持患者處于鎮靜、鎮痛狀態，減少對患者的精神刺激。

7．應用廣譜抗菌藥物預防感染。注意無菌操作及清潔護理。8．ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟得到充分休息。同時禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發生。163操作流程6．維持患者處于鎮靜、鎮痛狀態，減少對患者的精操作流程9．注意泵、管的維護，離心泵底座有時因發熱易出現血栓。

長時間ECMO輔助，當膜式氧合器出現血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞或患者出現嚴重血紅蛋白尿時，應及時更換膜