妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

泌外科妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理1妊娠期尿路結(jié)石是指妊娠開始至分娩結(jié)束期間，母體形成泌尿系結(jié)石或妊娠前結(jié)石存在的狀態(tài)延續(xù)至妊娠期，尤以夏季高發(fā)。妊娠期尿路結(jié)石是指妊娠開始至分娩結(jié)束期間，母體形成泌尿系結(jié)石2目錄

概述生理變化

診斷

治療02314護(hù)理目錄概述生理變化診斷治療02314護(hù)理3概述妊娠期尿路結(jié)石臨床較少見，發(fā)病率為1/1500~2500。妊娠期婦女與未孕婦女結(jié)石類型和構(gòu)成比相似，且發(fā)病率無(wú)明顯提高。80%～90%發(fā)生在妊娠中晚期。概述妊娠期尿路結(jié)石臨床較少見，發(fā)病率為1/1500~25004概述妊娠合并結(jié)石主要引起：疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻孕婦痛苦腎功能損害影響胎兒健康：流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠婦女非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因（妊娠期結(jié)石的發(fā)病率約為0.03%）。概述妊娠合并結(jié)石主要引起：疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻5概述妊娠合并尿路結(jié)石的診斷和治療

棘手的問(wèn)題妊娠期母子安全的考慮放射性檢查的不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用外科治療方法的選擇麻醉方法的選擇概述妊娠合并尿路結(jié)石的診斷和治療妊娠期母子安全的考慮6

妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要原因:1、妊娠期孕激素水平升高，使泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管壁增厚，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢。2、雌激素水平相對(duì)較低，使血鈣升高，尿鈣增加。3、子宮在妊娠期會(huì)增大進(jìn)而壓迫到輸尿管，尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到0.53%。妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要原因:7妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？

約90%的妊娠女性可出現(xiàn)生理性腎積水。孕早期主要為孕酮對(duì)集合系統(tǒng)平滑肌的松弛作用導(dǎo)致，而后期則主要為增大的子宮對(duì)輸尿管的機(jī)械壓迫所致。右卵巢靜脈充血和子宮向右旋轉(zhuǎn)壓迫致右側(cè)腎盂擴(kuò)張重于左側(cè)。妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？8妊娠期尿路結(jié)石的診斷妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難妊娠期的特殊生理，腎絞痛有時(shí)不典型，易誤診為急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻、宮外孕等。有些患者腎絞痛不明顯而表現(xiàn)為發(fā)熱或膀胱刺激征。妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高，這是因?yàn)槿焉锲谠袐D身體的變化可以導(dǎo)致類似尿路結(jié)石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀等疼痛部位和性質(zhì)可能因孕齡的增加而有所變化

妊娠期尿路結(jié)石的診斷妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難9妊娠期尿路結(jié)石的診斷血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并不能提示泌尿系結(jié)石的存在，特別是無(wú)癥狀鏡下血尿。尿路感染因妊娠時(shí)受激素影響，輸尿管平滑肌張力降低，腎盂及輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，尿液逆流等因素較為常見。

膀胱刺激征妊娠早期因增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱經(jīng)常出現(xiàn)。

故妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難。妊娠期尿路結(jié)石的診斷血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并10妊娠期尿路結(jié)石的診斷一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力明顯下降，輸尿管管壁增厚，蠕動(dòng)性下降，尿流速度減緩;另一方面妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管，使尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到0.53%。尿路結(jié)石引發(fā)孕婦出現(xiàn)腹痛癥狀會(huì)誘發(fā)宮縮現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)或早產(chǎn)。故尿路結(jié)石孕婦屬于特殊群體妊娠期尿路結(jié)石的診斷一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)11妊娠合并尿路結(jié)石的診斷B超為首選檢查手段

B超檢查簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)胎兒無(wú)害，且該檢查無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行，因而提高了結(jié)石的診斷率。

由于陰式超聲頻率高，圖像比腹部超聲清晰，探頭更接近盆段輸尿管，診斷遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石優(yōu)勢(shì)比腹部超聲顯著。因此下段輸尿管結(jié)石可采用陰式超聲。

妊娠合并尿路結(jié)石的診斷B超為首選檢查手段12妊娠合并尿路結(jié)石的診斷尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU)多層螺旋CT輸尿管造影（CTU）

由于射線對(duì)胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，臨床上應(yīng)盡量避免使用。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU13妊娠合并尿路結(jié)石的診斷磁共振尿路成像（MRU）

MRU可能對(duì)早期胚胎造成影響，因此多用于中晚期妊娠尿路結(jié)石的診斷。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷磁共振尿路成像（MRU）14妊娠合并尿路結(jié)石的診斷輸尿管鏡檢查：對(duì)于通過(guò)B超難以確診,而不愿冒放射性射線風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女，可行輸尿管鏡檢查術(shù)。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷輸尿管鏡檢查：對(duì)于通過(guò)B超難以確診,15妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

以對(duì)孕婦和胎兒影響最小、最簡(jiǎn)單的方法緩解癥狀控制感染保持尿液通常維持正常的腎功能妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療以對(duì)孕婦和胎兒影響最小、最簡(jiǎn)單的方16妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

首選保守治療。70%～80%妊娠患者的結(jié)石可通過(guò)保守治療自然排石。保守療法——水化、止痛、抗感染。

每日飲水約1500～2500ml妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療首選保守治療。17妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療止痛嗎啡類藥物黃體酮注射液硫酸鎂注射液

α-受體阻滯劑

非甾體類的止痛藥

可待因

妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療止痛18妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%硫酸鎂代替，盡可能用青霉素類、頭孢類抗生素。鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥為首選，因?yàn)榉晴摅w類止痛藥可導(dǎo)致胎兒畸形，因此在妊娠期禁止使用。黃體酮可松弛痙攣的輸尿管平滑肌，且具有保胎功能。山茛菪堿是M受體阻滯劑，妊娠期上尿路結(jié)石腎絞痛劇烈時(shí)可以使用。硫酸鎂松弛緩解輸尿管平滑肌痙攣，使結(jié)石隨尿液從體內(nèi)排出，同時(shí)可防止早產(chǎn)。α1受體阻滯劑（哈樂(lè)），由于其對(duì)胚胎的影響尚不明確，不建議使用。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%19妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎功能衰竭而最終需要

外科干預(yù)妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療20妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

外科干預(yù)的指征包括

①結(jié)石梗阻合并感染，經(jīng)藥物控制不佳；②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者；③腎絞痛通過(guò)保守治療效果不佳者。

妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)的指征包括21妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

外科干預(yù)原則保持尿流通暢是治療的主要目的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間一般不提倡創(chuàng)傷較大的治療方法不宜進(jìn)行SWL、PNL與URS治療妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)原則22妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)妊娠合并尿路結(jié)石的傳統(tǒng)方法是切開取石損傷大易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)Shnider統(tǒng)計(jì)，術(shù)后流產(chǎn)或者早產(chǎn)發(fā)生率妊娠1－3月：6.5%妊娠4－6月：8.6%妊娠7－9月：11.9％

麻醉和手術(shù)對(duì)孕婦及胎兒都造成威脅，非迫不得已時(shí)開放手術(shù)不應(yīng)選擇。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)妊娠合并尿路結(jié)石的傳統(tǒng)方法是23妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療新的外科干預(yù)方法→腔內(nèi)技術(shù)（首選）目前主要的方法：輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）輸尿管鏡取石術(shù)（URL）

術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，麻醉應(yīng)選局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，盡量避免全麻，術(shù)前需與產(chǎn)科醫(yī)生一起評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者耐受性。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療新的外科干預(yù)方法→腔內(nèi)技術(shù)（首選）24妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療ESWL對(duì)胎兒有影響，損害胎兒聽力絕對(duì)禁忌癥妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療ESWL25輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）王青富，王軍才.等報(bào)道妊娠期上尿路結(jié)石患者，經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架(雙J管)置入術(shù)是安全有效的。該方法能有效解除結(jié)石引起的梗阻積水及疼痛，保護(hù)腎功能，且方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，在局麻下即可進(jìn)行，是外科治療時(shí)的最佳手段。輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）王青富，王軍才.等報(bào)道妊娠期上26經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流腎盂內(nèi)積水，并且迅速降低腎內(nèi)壓的治療方法，可以在B超引導(dǎo)和局麻下進(jìn)行。尤其適用于結(jié)石梗阻引起的急性尿路感染或敗血癥患者。其缺點(diǎn)為分泌物或組織碎屑易阻塞腎造瘺管，以及腎造瘺的引流袋長(zhǎng)期外接暴露易污染，需不定期換管。有學(xué)者建議妊娠22周以前采用PCN，而22周以后，則采用URS。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流27輸尿管鏡取石術(shù)（URL）輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上尿路結(jié)石的報(bào)道越來(lái)越多，效果明顯。Semins等指出妊娠期上尿路結(jié)石患者使用輸尿管鏡操作的安全性與一般患者相當(dāng)。由于妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張，輸尿管鏡治療時(shí)不需要行輸尿管擴(kuò)張術(shù)，可使檢查、取石、碎石一次性完成。大多數(shù)輸尿管遠(yuǎn)端小結(jié)石用取石鉗或套石網(wǎng)籃可取出。結(jié)石較大時(shí)，可行腔內(nèi)碎石，采用鈥激光碎石較安全，其釋放的能量只作用于結(jié)石局部。輸尿管鏡取石術(shù)（URL）輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上28支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？留置雙J管常見并發(fā)癥：

1、膀胱輸尿管返流2、雙J管上移或下移至膀胱內(nèi)3、雙J管未置入膀胱內(nèi)4、置管后有血尿、腰痛、尿頻尿急等癥狀5、雙J管結(jié)石6、雙J管打折扭曲或阻塞支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？留置雙J管常見并發(fā)癥：29支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？

術(shù)后要注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，自我觀察，避免并發(fā)癥的發(fā)生支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？術(shù)后要注意休息，30支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免扭腰、四肢過(guò)度伸展、快速下蹲等動(dòng)作，宜做散步、做廣播體操等輕緩運(yùn)動(dòng)。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免31支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？多飲水，每天2000-3000ml左右，避免濃茶和咖啡，飲食宜清淡，避免高脂高膽固醇食物，牛奶宜日間服用。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？多飲水，每天2000-332支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？注意觀察尿色變化，如有明顯血尿、腰痛、發(fā)熱情況，及時(shí)來(lái)院就診。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？注意觀察尿色變化，如有明33支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？妊娠期間需放置雙J管，雙J管內(nèi)外表面結(jié)石沉積及阻塞管腔在孕期時(shí)有發(fā)生，因此需要頻繁更換雙J管，更換需根據(jù)患者自身情況而定，主張6-8周換管一次，有條件者建議選取質(zhì)量好的進(jìn)口硅膠雙J管，可以放置6個(gè)月以上，避免頻繁更換。術(shù)后按時(shí)門診復(fù)查血尿常規(guī)，按照醫(yī)囑及時(shí)更換或拔出雙J管。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？妊娠期間需放置雙J管，雙34支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？放置雙J管后，要密切觀察有無(wú)腹痛、宮縮、陰道出血情況，正常孕婦16-20W可自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)〉30次/12h為正常，〈10次/12h提示胎心缺氧，如有異常，及時(shí)產(chǎn)科就診。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？放置雙J管后，要密切觀察35妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

一般護(hù)理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲食，增加纖維素的攝入，以有效降低患者發(fā)生結(jié)石的概率。2、多飲開水，保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%，還能夠起到?jīng)_刷膀胱以抑制細(xì)菌定植的作用。3、患者在沒有出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)應(yīng)多運(yùn)動(dòng)，有助于尿液從腎盞經(jīng)過(guò)腎盂達(dá)到輸尿管處，也有助輸尿管內(nèi)結(jié)石下行排出。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理一般護(hù)理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲36妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

疼痛護(hù)理:當(dāng)人體輸尿管內(nèi)有結(jié)石下行或嵌頓時(shí)，會(huì)使平滑肌發(fā)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腹部出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，該種疼痛可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)。一旦發(fā)生劇烈絞痛，囑孕婦臥床休息，通過(guò)深呼吸和肌肉放松的方法來(lái)緩解疼痛。若疼痛過(guò)于嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)注射黃體酮，以解除其痙攣現(xiàn)象，囑孕婦保持患側(cè)在下的側(cè)臥姿勢(shì)，將其臀部適當(dāng)抬高，以達(dá)到頭低足高位的效果，緩解結(jié)石下行及結(jié)石嵌頓程度。出現(xiàn)腹痛時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)以及評(píng)分，若孕婦有宮縮現(xiàn)象發(fā)生，則根據(jù)其綜合評(píng)分應(yīng)用硫酸鎂進(jìn)行解痙，以抑制宮縮，給藥方式為靜脈滴注，以便更好地保護(hù)胎兒，避免出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理疼痛護(hù)理:當(dāng)人體輸尿管內(nèi)有結(jié)石下行或嵌37妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

血尿的觀察:在對(duì)孕婦進(jìn)行治療的過(guò)程中加強(qiáng)正確的宣傳教育，若在排尿期間出現(xiàn)血性液體的情況，應(yīng)該僅為血尿所導(dǎo)致，教會(huì)患者準(zhǔn)確判斷血性液體的來(lái)源;如果血性液體的來(lái)源是非尿道的，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)的征兆，對(duì)癥處理。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理血尿的觀察:在對(duì)孕婦進(jìn)行治療的過(guò)程中加38妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

預(yù)防感染:孕婦尿路受結(jié)石阻塞導(dǎo)致尿流不暢，出現(xiàn)繼發(fā)尿路感染的概率相對(duì)較高。血尿之后局部細(xì)菌會(huì)大量滋生，加之女性特殊的生理構(gòu)造，繼發(fā)陰道炎和宮內(nèi)感染的概率相對(duì)更高。孕婦應(yīng)勤換內(nèi)褲，加強(qiáng)會(huì)陰部和尿道口的清潔護(hù)理，如果出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等相關(guān)感染癥狀，應(yīng)該立即通知醫(yī)生，進(jìn)行抗感染治療。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理預(yù)防感染:孕婦尿路受結(jié)石阻塞導(dǎo)致尿流不39妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

心理護(hù)理:向孕婦講解尿路結(jié)石發(fā)生的原因，相關(guān)治療措施及日常生活注意事項(xiàng)等，幫助孕婦做好日常清潔衛(wèi)生工作。當(dāng)孕婦傾訴產(chǎn)生恐懼、焦躁的原因時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該仔細(xì)傾聽;當(dāng)孕婦出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀時(shí)，立即進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)、數(shù)胎動(dòng)及聽胎心，了解胎兒生存狀況并告知孕婦結(jié)果，消除其顧慮心理，緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理心理護(hù)理:向孕婦講解尿路結(jié)石發(fā)生的原因40妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

健康教育:因尿路結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象，患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行充分的宣傳教育工作。生產(chǎn)后要及時(shí)復(fù)診，以便接受進(jìn)一步治療;囑孕婦進(jìn)行適量活動(dòng)，以防止腎絞痛出現(xiàn)，促進(jìn)腎盂及輸尿管尿流暢通，緩解其周圍組織器官對(duì)輸尿管造成的壓迫癥狀。大量飲水，以減少尿液中晶體沉積，避免結(jié)石再次形成;禁止隨意服用排石藥物或進(jìn)行X線檢查，防止傷害胎兒。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理健康教育:因尿路結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛易出現(xiàn)反41妊娠育齡女性妊娠前做好全面體檢工作，對(duì)既往有泌尿系結(jié)石病史的育齡女性，妊娠前作好泌尿系結(jié)石復(fù)查工作。妊娠育齡女性妊娠前做好全面體檢工作，對(duì)既往有泌尿系結(jié)石病史的42妊娠期尿路結(jié)石的治療我們不能以輕心，但是更注重的是預(yù)防重視妊娠期尿路結(jié)石的治療我們不能以輕心，但是更注重的是預(yù)防重視43經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量學(xué)44結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX

時(shí)間：XX年XX月XX日

結(jié)束語(yǔ)45妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

泌外科妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理46妊娠期尿路結(jié)石是指妊娠開始至分娩結(jié)束期間，母體形成泌尿系結(jié)石或妊娠前結(jié)石存在的狀態(tài)延續(xù)至妊娠期，尤以夏季高發(fā)。妊娠期尿路結(jié)石是指妊娠開始至分娩結(jié)束期間，母體形成泌尿系結(jié)石47目錄

概述生理變化

診斷

治療02314護(hù)理目錄概述生理變化診斷治療02314護(hù)理48概述妊娠期尿路結(jié)石臨床較少見，發(fā)病率為1/1500~2500。妊娠期婦女與未孕婦女結(jié)石類型和構(gòu)成比相似，且發(fā)病率無(wú)明顯提高。80%～90%發(fā)生在妊娠中晚期。概述妊娠期尿路結(jié)石臨床較少見，發(fā)病率為1/1500~250049概述妊娠合并結(jié)石主要引起：疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻孕婦痛苦腎功能損害影響胎兒健康：流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠婦女非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因（妊娠期結(jié)石的發(fā)病率約為0.03%）。概述妊娠合并結(jié)石主要引起：疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻50概述妊娠合并尿路結(jié)石的診斷和治療

棘手的問(wèn)題妊娠期母子安全的考慮放射性檢查的不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用外科治療方法的選擇麻醉方法的選擇概述妊娠合并尿路結(jié)石的診斷和治療妊娠期母子安全的考慮51

妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要原因:1、妊娠期孕激素水平升高，使泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管壁增厚，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢。2、雌激素水平相對(duì)較低，使血鈣升高，尿鈣增加。3、子宮在妊娠期會(huì)增大進(jìn)而壓迫到輸尿管，尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到0.53%。妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要原因:52妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？

約90%的妊娠女性可出現(xiàn)生理性腎積水。孕早期主要為孕酮對(duì)集合系統(tǒng)平滑肌的松弛作用導(dǎo)致，而后期則主要為增大的子宮對(duì)輸尿管的機(jī)械壓迫所致。右卵巢靜脈充血和子宮向右旋轉(zhuǎn)壓迫致右側(cè)腎盂擴(kuò)張重于左側(cè)。妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？53妊娠期尿路結(jié)石的診斷妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難妊娠期的特殊生理，腎絞痛有時(shí)不典型，易誤診為急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻、宮外孕等。有些患者腎絞痛不明顯而表現(xiàn)為發(fā)熱或膀胱刺激征。妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高，這是因?yàn)槿焉锲谠袐D身體的變化可以導(dǎo)致類似尿路結(jié)石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀等疼痛部位和性質(zhì)可能因孕齡的增加而有所變化

妊娠期尿路結(jié)石的診斷妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難54妊娠期尿路結(jié)石的診斷血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并不能提示泌尿系結(jié)石的存在，特別是無(wú)癥狀鏡下血尿。尿路感染因妊娠時(shí)受激素影響，輸尿管平滑肌張力降低，腎盂及輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，尿液逆流等因素較為常見。

膀胱刺激征妊娠早期因增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱經(jīng)常出現(xiàn)。

故妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難。妊娠期尿路結(jié)石的診斷血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并55妊娠期尿路結(jié)石的診斷一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力明顯下降，輸尿管管壁增厚，蠕動(dòng)性下降，尿流速度減緩;另一方面妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管，使尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到0.53%。尿路結(jié)石引發(fā)孕婦出現(xiàn)腹痛癥狀會(huì)誘發(fā)宮縮現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)或早產(chǎn)。故尿路結(jié)石孕婦屬于特殊群體妊娠期尿路結(jié)石的診斷一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)56妊娠合并尿路結(jié)石的診斷B超為首選檢查手段

B超檢查簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)胎兒無(wú)害，且該檢查無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行，因而提高了結(jié)石的診斷率。

由于陰式超聲頻率高，圖像比腹部超聲清晰，探頭更接近盆段輸尿管，診斷遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石優(yōu)勢(shì)比腹部超聲顯著。因此下段輸尿管結(jié)石可采用陰式超聲。

妊娠合并尿路結(jié)石的診斷B超為首選檢查手段57妊娠合并尿路結(jié)石的診斷尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU)多層螺旋CT輸尿管造影（CTU）

由于射線對(duì)胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，臨床上應(yīng)盡量避免使用。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU58妊娠合并尿路結(jié)石的診斷磁共振尿路成像（MRU）

MRU可能對(duì)早期胚胎造成影響，因此多用于中晚期妊娠尿路結(jié)石的診斷。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷磁共振尿路成像（MRU）59妊娠合并尿路結(jié)石的診斷輸尿管鏡檢查：對(duì)于通過(guò)B超難以確診,而不愿冒放射性射線風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女，可行輸尿管鏡檢查術(shù)。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷輸尿管鏡檢查：對(duì)于通過(guò)B超難以確診,60妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

以對(duì)孕婦和胎兒影響最小、最簡(jiǎn)單的方法緩解癥狀控制感染保持尿液通常維持正常的腎功能妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療以對(duì)孕婦和胎兒影響最小、最簡(jiǎn)單的方61妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

首選保守治療。70%～80%妊娠患者的結(jié)石可通過(guò)保守治療自然排石。保守療法——水化、止痛、抗感染。

每日飲水約1500～2500ml妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療首選保守治療。62妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療止痛嗎啡類藥物黃體酮注射液硫酸鎂注射液

α-受體阻滯劑

非甾體類的止痛藥

可待因

妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療止痛63妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%硫酸鎂代替，盡可能用青霉素類、頭孢類抗生素。鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥為首選，因?yàn)榉晴摅w類止痛藥可導(dǎo)致胎兒畸形，因此在妊娠期禁止使用。黃體酮可松弛痙攣的輸尿管平滑肌，且具有保胎功能。山茛菪堿是M受體阻滯劑，妊娠期上尿路結(jié)石腎絞痛劇烈時(shí)可以使用。硫酸鎂松弛緩解輸尿管平滑肌痙攣，使結(jié)石隨尿液從體內(nèi)排出，同時(shí)可防止早產(chǎn)。α1受體阻滯劑（哈樂(lè)），由于其對(duì)胚胎的影響尚不明確，不建議使用。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%64妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎功能衰竭而最終需要

外科干預(yù)妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療65妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

外科干預(yù)的指征包括

①結(jié)石梗阻合并感染，經(jīng)藥物控制不佳；②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者；③腎絞痛通過(guò)保守治療效果不佳者。

妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)的指征包括66妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

外科干預(yù)原則保持尿流通暢是治療的主要目的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間一般不提倡創(chuàng)傷較大的治療方法不宜進(jìn)行SWL、PNL與URS治療妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)原則67妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)妊娠合并尿路結(jié)石的傳統(tǒng)方法是切開取石損傷大易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)Shnider統(tǒng)計(jì)，術(shù)后流產(chǎn)或者早產(chǎn)發(fā)生率妊娠1－3月：6.5%妊娠4－6月：8.6%妊娠7－9月：11.9％

麻醉和手術(shù)對(duì)孕婦及胎兒都造成威脅，非迫不得已時(shí)開放手術(shù)不應(yīng)選擇。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療外科干預(yù)妊娠合并尿路結(jié)石的傳統(tǒng)方法是68妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療新的外科干預(yù)方法→腔內(nèi)技術(shù)（首選）目前主要的方法：輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）輸尿管鏡取石術(shù)（URL）

術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，麻醉應(yīng)選局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，盡量避免全麻，術(shù)前需與產(chǎn)科醫(yī)生一起評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者耐受性。妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療新的外科干預(yù)方法→腔內(nèi)技術(shù)（首選）69妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療ESWL對(duì)胎兒有影響，損害胎兒聽力絕對(duì)禁忌癥妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療ESWL70輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）王青富，王軍才.等報(bào)道妊娠期上尿路結(jié)石患者，經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架(雙J管)置入術(shù)是安全有效的。該方法能有效解除結(jié)石引起的梗阻積水及疼痛，保護(hù)腎功能，且方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，在局麻下即可進(jìn)行，是外科治療時(shí)的最佳手段。輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）王青富，王軍才.等報(bào)道妊娠期上71經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流腎盂內(nèi)積水，并且迅速降低腎內(nèi)壓的治療方法，可以在B超引導(dǎo)和局麻下進(jìn)行。尤其適用于結(jié)石梗阻引起的急性尿路感染或敗血癥患者。其缺點(diǎn)為分泌物或組織碎屑易阻塞腎造瘺管，以及腎造瘺的引流袋長(zhǎng)期外接暴露易污染，需不定期換管。有學(xué)者建議妊娠22周以前采用PCN，而22周以后，則采用URS。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流72輸尿管鏡取石術(shù)（URL）輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上尿路結(jié)石的報(bào)道越來(lái)越多，效果明顯。Semins等指出妊娠期上尿路結(jié)石患者使用輸尿管鏡操作的安全性與一般患者相當(dāng)。由于妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張，輸尿管鏡治療時(shí)不需要行輸尿管擴(kuò)張術(shù)，可使檢查、取石、碎石一次性完成。大多數(shù)輸尿管遠(yuǎn)端小結(jié)石用取石鉗或套石網(wǎng)籃可取出。結(jié)石較大時(shí)，可行腔內(nèi)碎石，采用鈥激光碎石較安全，其釋放的能量只作用于結(jié)石局部。輸尿管鏡取石術(shù)（URL）輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上73支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？留置雙J管常見并發(fā)癥：

1、膀胱輸尿管返流2、雙J管上移或下移至膀胱內(nèi)3、雙J管未置入膀胱內(nèi)4、置管后有血尿、腰痛、尿頻尿急等癥狀5、雙J管結(jié)石6、雙J管打折扭曲或阻塞支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？留置雙J管常見并發(fā)癥：74支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？

術(shù)后要注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，自我觀察，避免并發(fā)癥的發(fā)生支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？術(shù)后要注意休息，75支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免扭腰、四肢過(guò)度伸展、快速下蹲等動(dòng)作，宜做散步、做廣播體操等輕緩運(yùn)動(dòng)。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免76支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？多飲水，每天2000-3000ml左右，避免濃茶和咖啡，飲食宜清淡，避免高脂高膽固醇食物，牛奶宜日間服用。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？多飲水，每天2000-377支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？注意觀察尿色變化，如有明顯血尿、腰痛、發(fā)熱情況，及時(shí)來(lái)院就診。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？注意觀察尿色變化，如有明78支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？妊娠期間需放置雙J管，雙J管內(nèi)外表面結(jié)石沉積及阻塞管腔在孕期時(shí)有發(fā)生，因此需要頻繁更換雙J管，更換需根據(jù)患者自身情況而定，主張6-8周換管一次，有條件者建議選取質(zhì)量好的進(jìn)口硅膠雙J管，可以放置6個(gè)月以上，避免頻繁更換。術(shù)后按時(shí)門診復(fù)查血尿常規(guī)，按照醫(yī)囑及時(shí)更換或拔出雙J管。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？妊娠期間需放置雙J管，雙79支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？放置雙J管后，要密切觀察有無(wú)腹痛、宮縮、陰道出血情況，正常孕婦16-20W可自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)〉30次/12h為正常，〈10次/12h提示胎心缺氧，如有異常，及時(shí)產(chǎn)科就診。支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？放置雙J管后，要密切觀察80妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

一般護(hù)理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲食，增加纖維素的攝入，以有效降低患者發(fā)生結(jié)石的概率。2、多飲開水，保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%，還能夠起到?jīng)_刷膀胱以抑制細(xì)菌定植的作用。3、患者在沒有出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)應(yīng)多運(yùn)動(dòng)，有助于尿液從腎盞經(jīng)過(guò)腎盂達(dá)到輸尿管處，也有助輸尿管內(nèi)結(jié)石下行排出。妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理一般護(hù)理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲81妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理

疼痛護(hù)理:當(dāng)人體輸尿管內(nèi)有結(jié)石下行或嵌頓時(shí)，會(huì)使平滑肌發(fā)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腹部出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，該種疼痛可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)。一旦發(fā)生劇烈絞痛，囑孕婦臥床休息，通過(guò)深呼吸和肌肉放松的方法來(lái)緩解疼痛。若疼痛過(guò)于嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)注射黃體酮，以解除其痙攣現(xiàn)象，囑孕婦保持患側(cè)在下的側(cè)臥姿勢(shì)，將其臀部適當(dāng)抬高，以達(dá)到頭低足高位的效果，緩解結(jié)石下行及結(jié)石嵌頓程度。出現(xiàn)腹痛時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)以及評(píng)分，若