類風濕關節炎診治進展類風濕關節炎診治進展1類風濕關節炎是以外周對稱性多關節慢性炎癥為主要表現的一種全身性自身免疫性疾病。疾病晚期導致嚴重的殘疾。在中國約有400萬患者以35~50歲青壯年居多女性發病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情呈進展性類風濕關節炎是以外周對稱性多關節慢性炎癥為主要表現的一種全身2RA病情進展的一般規律炎癥反應致殘情況影像學進展病程嚴重性（任意單位）類風濕關節炎是一種異質性疾病?；颊呖赡芙洑v自發緩解、持續藥物治療后緩解或積極藥物治療后疾病仍持續進展RA病情進展的一般規律炎癥反應病程嚴重性（任意單位）類風濕關3RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamilyRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;Pa4類風濕關節炎(RA)診治進展課件5類風濕關節炎的臨床表現關節疼痛、腫脹關節僵硬感關節變形，功能喪失關節外表現類風濕關節炎的臨床表現關節疼痛、腫脹6骶髂關節髖關節顳下頜關節頸關節胸鎖關節肩關節肘關節腕關節掌指關節近端指間關節膝關節跖趾關節踝關節跟距關節掌趾關節早期常累及的關節晚期受影響的關節通常侵犯的關節骶髂關節髖關節顳下頜關節頸關節胸鎖關節肩關節肘關節腕關節掌指7MedicalAffairs類風濕關節炎MedicalAffairs類風濕關節炎8關節鏡見滑膜增生關節鏡見滑膜增生9正?；ゎ愶L濕滑膜炎正常滑膜類風濕滑膜炎10類風濕關節炎X線表現X線早期表現為關節周圍軟組織腫脹，關節附近輕度骨質疏松，繼之出現關節間隙狹窄，關節破壞，關節脫位或融合類風濕關節炎X線表現11WristWrist12ⅢMCPⅢMCP13類風濕關節炎(RA)診治進展課件14關節外表現（1）類風濕結節：常對稱發生在關節隆突部及受壓部位皮膚下，也可發生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內臟處。（2）類風濕血管炎：可累及機體的任何臟器和組織，并引起相應的癥狀。（3）其他：部分病人表現為弗爾他（Felty）綜合征、成人still’綜合征、回紋型風濕痛、RS3綜合征等。約1/3患者合并干燥綜合征。關節外表現15類風濕結節類風濕結節16圖圖17類風濕關節炎(RA)診治進展課件18類風濕關節炎的實驗室表現活動期血白細胞數大多正常，有時有輕至中度升高，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多。血沉和C-反應蛋白升高。60%-80%患者有高水平類風濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、抗CCP、RA33、等對RA的診斷有較高的特異性類風濕關節炎的實驗室表現活動期血白細胞數大多正常，有時有輕19診斷診斷20診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(1)1.晨僵-關節及其關節周圍晨僵持續至少1小時2.3個或3個以上的關節炎-醫生所觀察到的14個關節區（雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝關節和跖趾關節）中，至少3個關節區有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3.手關節炎-腕、掌指、近端指間關節中，至少有一個區域腫脹診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(1)1.214.對稱性關節炎-同時累及左右兩側相同的關節區5.類風濕結節-位于骨突起部位、伸肌表面或關節旁的皮下結節6.血清RF陽性-無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5％診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(2)4.對稱性關節炎-同時累及左右兩側相同的關節區診斷：822

7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關節炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節局限性脫鈣或受累關節鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA其中第1～4條至少持續6周診斷：87年美國風濕病學會（ACR）

診斷標準(3)7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關節炎改23JointInvolvement(0-5)1med-lgjoint01-3smljoints24-10smljoints3>10,includingsmljoints5Serology(0-3)NeitherRForACPApositive0Atleastonetestlowpositivetitre2Atleastonetesthighpositivetitre3DurationofSynovitis(0-1)<6weeks0≥6weeks1AcutePhaseReactants(0-1)NeitherCRPorESRabnormal0AbnormalCRPorabnormalESR1Score≥6indicates‘definiteRA’2009ACR和EULAR關于RA分類標準和評分系統JointInvolvement(0-5)1med-l24RA治療的新概念RA治療的新概念25類風濕關節炎(RA)診治進展課件26類風濕關節炎的治療藥物非甾體抗炎藥、改變病情抗風濕藥、糖皮質激素、植物藥生物制劑等。類風濕關節炎的治療藥物非甾體抗炎藥、27常用的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2 1200-3200400-6003-4萘普生naproxen 14 500-1000250-5002洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3苯酰酸衍生物雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛 indometacin3-1175 253阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001昔布類塞來昔布celecoxib12200-400100-2001-2依托考昔Etoricoxib2212060-1201-2常用的NSAIDs分類英文每日總劑每次劑量半衰期（h28類風濕關節炎(RA)診治進展課件29類風濕關節炎(RA)診治進展課件30新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：起效時間快4-6周常用劑量25mg2次/日給藥途徑口服毒性反應皮疹肝功能異常胃腸道反應白細胞減少腎臟損害頭暈、味覺障礙……新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：312010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：Methotrexateasan“anchordrug”早期RA30%單用MTX有效MTX治療劑量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可與其他DMARD聯合使用，可與生物制劑聯合使用2010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：32新藥物問世使治療效果顯著改善傳統DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard來氟米特羥氯喹柳氮磺胺吡啶環孢素硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片生物制劑DMARDsTNF拮抗劑類克依那西普（恩利）益賽普阿達木單抗糖皮質激素白介素-6拮抗劑CTLA4-Ig受體融合蛋白新！新藥物問世使治療效果顯著改善傳統DMARDs生物制劑DMA33生物制劑目前生物制劑主要類型針對炎癥因子TNF-a,IL-1,IL-6針對B細胞CD20針對T細胞活化第二信號CTLA4生物制劑新的研究針對成骨和破骨細胞RANKL/WNT,BMP針對炎癥因子IL-17，G-CSF/GM-CSF針對T細胞Treg針對B細胞CD19針對樹突細胞生物制劑目前生物制劑主要類型生物制劑新的研究34糖皮質激素迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調整。可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應同時服用DMARDs。糖皮質激素迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急性發作、或伴有心35RA藥物治療的發展歷程2011iguratimodRA藥物治療的發展歷程2011iguratimod361. 早期治療達標控制:tightcontrol臨床緩解RA治療EULAR2009提出inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliable earlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenefit1. 早期治療RA治療inf37RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于長期慢性病程相當于中期病程相當于疾病早期3-66-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于相當于中期病382011指南更新中RA病程的定義

疾病病程?<6個月(早期RA)?>=6個月(確診的RA)早期診斷，早期治療對RA的病情控制，阻止關節破壞，減少殘疾意義重大2011指南更新中RA病程的定義 疾病病程?<6392000－1990s1980s1970s和以前達標控制MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑早期聯合DMARDsDMARDs單藥或聯合單藥DMARDs對癥治療RA策略的轉變達標控制治療RA策略的轉變40達標控制RA治療的首要目標是達到臨床緩解國際指導委員會認為RA治療要達到臨床緩解并穩定在緩解水平達到預期的治療目標后，在接下來的病程中，應使患者的病情穩定在目標水平JosefS,etal.AnnRheumDis,2010,69:631-637達標控制RA治療的首要目標是達到臨床緩解國際指導委員會認41EULAR2010推薦意見

目標治療（Treat-to-Target）RA治療主要目標：-臨床緩解-或低疾病活動度在整個治療過程中始終以緩解為治療方向-合理使用DMARDs-密切隨訪-掌握評價系統EULAR2010推薦意見

目標治療（Treat-to-Ta42Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;43ACR2011指南對于確診RA的推薦低疾病活動度伴預后不良指標或至少中等疾病活動度低疾病活動度無預后不良指標DMARD單藥治療MTX單藥或聯合其他DMARD（包括三藥聯合）重新評估重新評估A.聯合治療，添加MTX、HCQ或LEF（適合時）B.增加或轉換其他DMARDC.增加或轉換TNF抑制劑D.增加或轉換非TNF生物制劑（阿巴西普或利妥昔單抗）重新評估重新評估重新評估或不良事件E.增加或轉換為TNF抑制劑重新評估或非嚴重不良事件F.轉換為另一種TNF抑制劑或非TNF生物制劑（阿巴西普，利妥昔單抗或托珠單抗）重新評估G.轉換為其他種類：TNF轉非TNF或反之H.目標緩解或低疾病活動度ACR2011指南對于確診RA的推薦低疾病活動度低疾病活動度4445第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來氟米特、SASP或注射金使用MTX沒有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉入第2步否在3-6個月內達標是繼續原方案短期聯合低或高劑量糖皮質激素±±45第1步診斷RA使用來氟米特、SASP或注射金沒有MTX禁4546第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統DMARD或聯合治療(±糖皮質激素)加用TNF拮抗劑有預后不良因素無預后不良因素第2步失敗:轉入第3步無在3-6個月內達標是繼續治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞否在3-6個月內達標46第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統DMARD有預后不4647第2步治療失敗轉換其它生物制劑在3-6個月內達標是繼續治療否第3步生物制劑±傳統DMARD47第2步治療失敗轉換其它在3-6個月內達標是繼續治療否第347EULAR2010推薦意見當調整治療時，除考慮疾病活動度其它：關節破壞進展，并發疾病以及安全性、社會經濟學SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532EULAR2010推薦意見SmolenJS,etal.482011指南更新中的相關定義RA預后不良的臨床指標?關節外疾病(例如血管炎，RA肺病等等)?影像學確定的骨侵蝕?功能障礙(例如HAQ功能障礙指數)?RF陽性和/或抗CCP抗體陽性2011指南更新中的相關定義RA預后不良的臨床指標?49RA中的常見合并癥心血管疾病感染風險骨質疏松心理問題腫瘤形成RA中的常見合并癥心血管疾病50ACR2011指南治療策略強調目標治療疾病早期干預推薦DMARD聯合治療（MTX或羥氯喹與其他DMARD的聯合治療）預后不良指標為早期強化治療的指征ACR2011指南治療策略強調目標治療51ACR2012指南對于早期RA的推薦ACR2012指南對于早期RA治療的推薦疾病活動度預后不良的指標預后不良的指標中度高度低度DMARD單藥治療DMARD雙藥或三藥聯合治療有無DMARD單藥或HCQ+MTX無TNF抑制劑聯合MTX或單藥；或者DMARD雙藥或三藥聯合治療有ACR2012指南對于早期RA的推薦ACR2012指南對于52疾病緩解緩解包括以下方面：①臨床緩解滿足美國風濕病學會（ACR）疾病活動量表（DAS）評分標準，血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）正?；驘o臨床滑膜炎；②影像學緩解敏感影像學方法如磁共振成像（MRI）示無明顯滑膜炎和骨破壞；能量多普勒顯示滑膜血流明顯減少③真正緩解臨床緩解及影像學緩解疾病緩解緩解包括以下方面：53類風濕關節炎(RA)診治進展課件54小結類風濕關節炎是一種以慢性、進展性關節炎為主要表現的系統性自身免疫性疾病，有高度致殘性。聯合應用87年ACR診斷標準和2010ACR/EULAR可使絕大部分患者得以確診。強調目標治療（T2T)，盡早積極治療，規范治療，聯合治療。治療過程中密切觀察，嚴格管理。重視RA患者的個體化治療，包括患者的依從性，患者對方案的理解及認可程度，合并癥的治療，藥物安全性、治療的費用等。小結類風濕關節炎是一種以慢性、進展性關節炎為主要表現的系55類風濕關節炎(RA)診治進展課件56謝謝關注！感謝聆聽，謝謝大家！謝謝關注！感謝聆聽，謝謝大家！5758傳統DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）58傳統DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦58ACR類風關指南2011更新要點基于2008年ACRRA指南的更新對類風關治療中加藥及換藥的策略進行了更新增添了一些新上市的生物制劑對于RA患者接種疫苗進行了更詳細的討論僅進行“正向”推薦若為基于療效的考慮，不會推薦不選擇某種治療若為基于安全性的考慮，不會推薦選擇某種治療ACR類風關指南2011更新要點基于2008年ACRRA指59ACR2011指南更新推薦：治療目標ACR2012指南工作小組推薦，對于早期和確診RA的患者：將臨床緩解或低疾病活動度設定為治療目標ACR2011指南更新推薦：治療目標ACR2012指南工作60DAS28臨床意義DAS28<2.4：疾病緩解DAS28≤3.2：低度活動3.2<DAS28≤5.1:中度活動DAS28>5.1：高度活動DAS28臨床意義61類風濕關節炎治療藥物的百年進展類風濕關節炎治療藥物的百年進展62類風濕關節炎診治進展類風濕關節炎診治進展63類風濕關節炎是以外周對稱性多關節慢性炎癥為主要表現的一種全身性自身免疫性疾病。疾病晚期導致嚴重的殘疾。在中國約有400萬患者以35~50歲青壯年居多女性發病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情呈進展性類風濕關節炎是以外周對稱性多關節慢性炎癥為主要表現的一種全身64RA病情進展的一般規律炎癥反應致殘情況影像學進展病程嚴重性（任意單位）類風濕關節炎是一種異質性疾病?；颊呖赡芙洑v自發緩解、持續藥物治療后緩解或積極藥物治療后疾病仍持續進展RA病情進展的一般規律炎癥反應病程嚴重性（任意單位）類風濕關65RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamilyRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;Pa66類風濕關節炎(RA)診治進展課件67類風濕關節炎的臨床表現關節疼痛、腫脹關節僵硬感關節變形，功能喪失關節外表現類風濕關節炎的臨床表現關節疼痛、腫脹68骶髂關節髖關節顳下頜關節頸關節胸鎖關節肩關節肘關節腕關節掌指關節近端指間關節膝關節跖趾關節踝關節跟距關節掌趾關節早期常累及的關節晚期受影響的關節通常侵犯的關節骶髂關節髖關節顳下頜關節頸關節胸鎖關節肩關節肘關節腕關節掌指69MedicalAffairs類風濕關節炎MedicalAffairs類風濕關節炎70關節鏡見滑膜增生關節鏡見滑膜增生71正?；ゎ愶L濕滑膜炎正常滑膜類風濕滑膜炎72類風濕關節炎X線表現X線早期表現為關節周圍軟組織腫脹，關節附近輕度骨質疏松，繼之出現關節間隙狹窄，關節破壞，關節脫位或融合類風濕關節炎X線表現73WristWrist74ⅢMCPⅢMCP75類風濕關節炎(RA)診治進展課件76關節外表現（1）類風濕結節：常對稱發生在關節隆突部及受壓部位皮膚下，也可發生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內臟處。（2）類風濕血管炎：可累及機體的任何臟器和組織，并引起相應的癥狀。（3）其他：部分病人表現為弗爾他（Felty）綜合征、成人still’綜合征、回紋型風濕痛、RS3綜合征等。約1/3患者合并干燥綜合征。關節外表現77類風濕結節類風濕結節78圖圖79類風濕關節炎(RA)診治進展課件80類風濕關節炎的實驗室表現活動期血白細胞數大多正常，有時有輕至中度升高，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多。血沉和C-反應蛋白升高。60%-80%患者有高水平類風濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、抗CCP、RA33、等對RA的診斷有較高的特異性類風濕關節炎的實驗室表現活動期血白細胞數大多正常，有時有輕81診斷診斷82診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(1)1.晨僵-關節及其關節周圍晨僵持續至少1小時2.3個或3個以上的關節炎-醫生所觀察到的14個關節區（雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝關節和跖趾關節）中，至少3個關節區有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3.手關節炎-腕、掌指、近端指間關節中，至少有一個區域腫脹診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(1)1.834.對稱性關節炎-同時累及左右兩側相同的關節區5.類風濕結節-位于骨突起部位、伸肌表面或關節旁的皮下結節6.血清RF陽性-無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5％診斷：87年美國風濕病學會(ACR)

診斷標準(2)4.對稱性關節炎-同時累及左右兩側相同的關節區診斷：884

7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關節炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節局限性脫鈣或受累關節鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA其中第1～4條至少持續6周診斷：87年美國風濕病學會（ACR）

診斷標準(3)7.X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關節炎改85JointInvolvement(0-5)1med-lgjoint01-3smljoints24-10smljoints3>10,includingsmljoints5Serology(0-3)NeitherRForACPApositive0Atleastonetestlowpositivetitre2Atleastonetesthighpositivetitre3DurationofSynovitis(0-1)<6weeks0≥6weeks1AcutePhaseReactants(0-1)NeitherCRPorESRabnormal0AbnormalCRPorabnormalESR1Score≥6indicates‘definiteRA’2009ACR和EULAR關于RA分類標準和評分系統JointInvolvement(0-5)1med-l86RA治療的新概念RA治療的新概念87類風濕關節炎(RA)診治進展課件88類風濕關節炎的治療藥物非甾體抗炎藥、改變病情抗風濕藥、糖皮質激素、植物藥生物制劑等。類風濕關節炎的治療藥物非甾體抗炎藥、89常用的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2 1200-3200400-6003-4萘普生naproxen 14 500-1000250-5002洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3苯酰酸衍生物雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛 indometacin3-1175 253阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001昔布類塞來昔布celecoxib12200-400100-2001-2依托考昔Etoricoxib2212060-1201-2常用的NSAIDs分類英文每日總劑每次劑量半衰期（h90類風濕關節炎(RA)診治進展課件91類風濕關節炎(RA)診治進展課件92新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：起效時間快4-6周常用劑量25mg2次/日給藥途徑口服毒性反應皮疹肝功能異常胃腸道反應白細胞減少腎臟損害頭暈、味覺障礙……新型小分子藥物艾得辛-艾拉莫德片：932010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：Methotrexateasan“anchordrug”早期RA30%單用MTX有效MTX治療劑量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可與其他DMARD聯合使用，可與生物制劑聯合使用2010年EULAR/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：94新藥物問世使治療效果顯著改善傳統DMARDs甲氨蝶呤AnchorDrugGoldStandard來氟米特羥氯喹柳氮磺胺吡啶環孢素硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片生物制劑DMARDsTNF拮抗劑類克依那西普（恩利）益賽普阿達木單抗糖皮質激素白介素-6拮抗劑CTLA4-Ig受體融合蛋白新！新藥物問世使治療效果顯著改善傳統DMARDs生物制劑DMA95生物制劑目前生物制劑主要類型針對炎癥因子TNF-a,IL-1,IL-6針對B細胞CD20針對T細胞活化第二信號CTLA4生物制劑新的研究針對成骨和破骨細胞RANKL/WNT,BMP針對炎癥因子IL-17，G-CSF/GM-CSF針對T細胞Treg針對B細胞CD19針對樹突細胞生物制劑目前生物制劑主要類型生物制劑新的研究96糖皮質激素迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調整?？勺鳛镈MARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應同時服用DMARDs。糖皮質激素迅速減輕關節疼痛、腫脹。在關節炎急性發作、或伴有心97RA藥物治療的發展歷程2011iguratimodRA藥物治療的發展歷程2011iguratimod981. 早期治療達標控制:tightcontrol臨床緩解RA治療EULAR2009提出inflammationcausesdamageearlydiagnosisisreliable earlytreatmentavoidsdamageearlyinterventionhaslongtermbenefit1. 早期治療RA治療inf99RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于長期慢性病程相當于中期病程相當于疾病早期3-66-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于相當于中期病1002011指南更新中RA病程的定義

疾病病程?<6個月(早期RA)?>=6個月(確診的RA)早期診斷，早期治療對RA的病情控制，阻止關節破壞，減少殘疾意義重大2011指南更新中RA病程的定義 疾病病程?<61012000－1990s1980s1970s和以前達標控制MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑早期聯合DMARDsDMARDs單藥或聯合單藥DMARDs對癥治療RA策略的轉變達標控制治療RA策略的轉變102達標控制RA治療的首要目標是達到臨床緩解國際指導委員會認為RA治療要達到臨床緩解并穩定在緩解水平達到預期的治療目標后，在接下來的病程中，應使患者的病情穩定在目標水平JosefS,etal.AnnRheumDis,2010,69:631-637達標控制RA治療的首要目標是達到臨床緩解國際指導委員會認103EULAR2010推薦意見

目標治療（Treat-to-Target）RA治療主要目標：-臨床緩解-或低疾病活動度在整個治療過程中始終以緩解為治療方向-合理使用DMARDs-密切隨訪-掌握評價系統EULAR2010推薦意見

目標治療（Treat-to-Ta104Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;105ACR2011指南對于確診RA的推薦低疾病活動度伴預后不良指標或至少中等疾病活動度低疾病活動度無預后不良指標DMARD單藥治療MTX單藥或聯合其他DMARD（包括三藥聯合）重新評估重新評估A.聯合治療，添加MTX、HCQ或LEF（適合時）B.增加或轉換其他DMARDC.增加或轉換TNF抑制劑D.增加或轉換非TNF生物制劑（阿巴西普或利妥昔單抗）重新評估重新評估重新評估或不良事件E.增加或轉換為TNF抑制劑重新評估或非嚴重不良事件F.轉換為另一種TNF抑制劑或非TNF生物制劑（阿巴西普，利妥昔單抗或托珠單抗）重新評估G.轉換為其他種類：TNF轉非TNF或反之H.目標緩解或低疾病活動度ACR2011指南對于確診RA的推薦低疾病活動度低疾病活動度106107第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來氟米特、SASP或注射金使用MTX沒有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉入第2步否在3-6個月內達標是繼續原方案短期聯合低或高劑量糖皮質激素±±45第1步診斷RA使用來氟米特、SASP或注射金沒有MTX禁107108第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統DMARD或聯合治療(±糖皮質激素)加用TNF拮抗劑有預后不良因素無預后不良因素第2步失敗:轉入第3步無在3-6個月內達標是繼續治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞否在3-6個月內達標46第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統DMARD有預后不108109第2步治療失敗轉換其它生物制劑在3-6個月內達標是繼續治療否第3步生物制劑±傳統DMARD47第2步治療失敗轉換其它在3-6個月內達標是繼續治療否第3109EULAR2010推薦意見當調整治療時，除考慮疾病活動度其它：關節破壞進展，并發疾病以及安全性、社會經濟學SmolenJS,etal.AnnRheum