壓瘡的預防與護理

pressssureulcers

壓瘡的預防與護理

pressssureulcers什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦壓

瘡

的

特

征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數小時內發(fā)生壓

瘡

的

特

征發(fā)生在骨隆突部位壓瘡發(fā)生的原因

內源性因素外源性因素

誘發(fā)因素壓瘡發(fā)生的原因內源性因素壓瘡---內源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---內源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓瘡---誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡---誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術，常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人是發(fā)生的壓瘡高度危險因素常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報預防為何重要？

預防為何重要？目前國內觀念——接近國際觀念觀念轉變：認同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預防壓瘡的3~4倍目前國內觀念——接近國際觀念觀念轉變：認同存在不可避免的壓瘡預防第一步：壓瘡風險評估！研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法。實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化預防第一步：壓瘡風險評估！Braden評分表項目1分2分3分4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經常行走1分移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分

共10分分數6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。Braden評分表項目1分2分3分1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關節(jié)的內外側內外踝部2、側臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關節(jié)的內外3、側臥位

足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓3、側臥位

足趾膝生殖器乳房肩峰面頰4、坐位4、坐位預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-----減壓側臥位的角度傳統：90°翻身法(完全側臥）現在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側，平臥，左側）解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經常更換體位預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最預防措施保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設備.減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防措施保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等正確使用石膏、夾板及繃帶固定預防措施正確使用石膏、夾板及繃帶固定預防措施促進局部血液循環(huán)－全背按摩嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡及發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。預防措施促進局部血液循環(huán)－全背按摩嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡及發(fā)紅的部位或增進營養(yǎng)預防措施增進營養(yǎng)預防措施避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時

預防措施避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥預防措細節(jié)1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。細節(jié)1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水預防壓瘡的誤區(qū)獨自搬動危重患者應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（＜30°，＜30′）危重病人是不可行的！不要使用粉劑爽身粉、滑石粉拍到皮膚皺折處酒精等消毒劑擦拭皮膚頻繁、過度清潔皮膚避免使用堿性清潔劑使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防壓瘡的誤區(qū)獨自搬動危重患者發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄．壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色改變（如變紫或變紅），但皮膚完整。Ⅰ期（淤血紅潤期）皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。Ⅱ期（炎性浸潤期）部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。Ⅳ期（深度潰瘍期）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂、皮下隧道。不明確分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力可疑的深部組織損傷照片可疑的深部組織損傷照片可疑的深部組織損傷的處理謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。可疑的深部組織損傷的處理謹慎處理！Ⅰ期（淤血紅潤期）照片Ⅰ期（淤血紅潤期）照片潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運

去除危險因素

避免壓瘡進展維持適宜溫度吸收皮膚分泌物Ⅰ期（淤血紅潤期）的處理潰瘍貼處理原則：

解除局部受壓

Ⅱ期（炎性浸潤期）照片Ⅱ期（炎性浸潤期）照片處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

濕性愈合！！Ⅱ期（炎性浸潤期）的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染Ⅱ期（炎性浸潤期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）照片Ⅲ期（淺度潰瘍期）照片Ⅳ期（深度潰瘍期）照片Ⅳ期（深度潰瘍期）照片處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫

溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

Ⅲ期（淺度潰瘍期）

Ⅳ期（深度潰瘍期）的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

Ⅲ期（Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷不明確分期照片不明確分期照片有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產生臭味1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。不可分期壓瘡的處理有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。清創(chuàng)方法小結預防勝于治療！治療必須恰當！小結預防勝于治療！治療必須恰當！謝謝！！！謝謝！！！壓瘡的預防與護理

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壓瘡的預防與護理

pressssureulcers什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦壓

瘡

的

特

征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數小時內發(fā)生壓

瘡

的

特

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內源性因素外源性因素

誘發(fā)因素壓瘡發(fā)生的原因內源性因素壓瘡---內源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---內源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓瘡---誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡---誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術，常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人是發(fā)生的壓瘡高度危險因素常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報預防為何重要？

預防為何重要？目前國內觀念——接近國際觀念觀念轉變：認同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預防壓瘡的3~4倍目前國內觀念——接近國際觀念觀念轉變：認同存在不可避免的壓瘡預防第一步：壓瘡風險評估！研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法。實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化預防第一步：壓瘡風險評估！Braden評分表項目1分2分3分4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經常行走1分移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分

共10分分數6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。Braden評分表項目1分2分3分1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關節(jié)的內外側內外踝部2、側臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關節(jié)的內外3、側臥位

足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓3、側臥位

足趾膝生殖器乳房肩峰面頰4、坐位4、坐位預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-----減壓側臥位的角度傳統：90°翻身法(完全側臥）現在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側，平臥，左側）解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經常更換體位預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最預防措施保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設備.減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防措施保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等正確使用石膏、夾板及繃帶固定預防措施正確使用石膏、夾板及繃帶固定預防措施促進局部血液循環(huán)－全背按摩嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡及發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。預防措施促進局部血液循環(huán)－全背按摩嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡及發(fā)紅的部位或增進營養(yǎng)預防措施增進營養(yǎng)預防措施避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時

預防措施避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥預防措細節(jié)1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。細節(jié)1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水預防壓瘡的誤區(qū)獨自搬動危重患者應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（＜30°，＜30′）危重病人是不可行的！不要使用粉劑爽身粉、滑石粉拍到皮膚皺折處酒精等消毒劑擦拭皮膚頻繁、過度清潔皮膚避免使用堿性清潔劑使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防壓瘡的誤區(qū)獨自搬動危重患者發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄．壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色改變（如變紫或變紅），但皮膚完整。Ⅰ期（淤血紅潤期）皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。Ⅱ期（炎性浸潤期）部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。Ⅳ期（深度潰瘍期）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂、皮下隧道。不明確分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力可疑的深部組織損傷照片可疑的深部組織損傷照片可疑的深部組織損傷的處理謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。可疑的深部組織損傷的處理謹慎處理！Ⅰ期（淤血紅潤期）照片Ⅰ期（淤血紅潤期）照片潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運

去除危險因素

避免壓瘡進展維持適宜溫度吸收皮膚分泌物Ⅰ期（淤血紅潤期）的處理潰瘍貼處理原則：

解除局部受壓

Ⅱ期（炎性浸潤期）照片Ⅱ期（炎性浸潤期）照片處理原則：防止