連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理

概念血液凈化：是指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，主要目的是利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，連續(xù)，緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。血液凈化技術(shù)包括：腎臟替代治療、血漿置換、血液灌流、腹膜透析。

概念血液凈化：是指各種連續(xù)或間斷連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為

CBP的基本原理彌散對流吸附置換液廢液血液CBP的基本原理彌散置換液廢液血液彌散模擬原理圖彌散模擬原理圖對流的模擬原理圖對流的模擬原理圖吸附活性炭吸附樹脂溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中吸附活性炭吸附樹脂CRRT常用的治療模式連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過

（CAVH)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVH）

連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析（CAVHD及CVVHD）

連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過（CAVHDF和CVVHDF)緩慢持續(xù)超濾（SCUF）

CRRT常用的治療模式CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床耐受性好糾正酸堿紊亂：等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會(huì)反跳溶質(zhì)清除率高：不僅清除中、大分子溶質(zhì)，還能更多的清除小分子物質(zhì)營養(yǎng)支持：總清除量大，有更好的溶液控制能力，代謝控制良好，為營養(yǎng)支持提供了充足的保障可通過對流與吸附清除溶質(zhì)CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床耐受性好CBP的缺點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：如微量元素等CBP的缺點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝適應(yīng)癥重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)急性重癥胰腺炎ARDS、膿毒血癥嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡等適應(yīng)癥重癥患者并發(fā)腎功能損害禁忌癥置管困難：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙禁忌癥深靜脈管路

深靜脈管路CBP的監(jiān)測和護(hù)理CBP的監(jiān)測和護(hù)理

CBP的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥

（一）技術(shù)并發(fā)癥1、中心靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥

出血

血栓

感染2、體外回路并發(fā)癥

濾器凝血空氣栓塞低體溫

過敏反應(yīng)3、凝血相關(guān)性并發(fā)癥

CBP的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥

（一）1、心律失常2、低血壓3、酸堿電解質(zhì)紊亂4、營養(yǎng)成分丟失（二）臨床并發(fā)癥1、心律失常（二）臨床并發(fā)癥壓力監(jiān)測直接監(jiān)測輸入壓力（動(dòng)脈壓）回輸壓力（靜脈壓）濾器壓力計(jì)算獲得濾器壓力下降=濾器壓-回輸壓力TMP（跨膜壓）=（濾器壓+回輸壓力）/2–廢液壓力壓力監(jiān)測直接監(jiān)測壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值打折、導(dǎo)管貼壁、血容量不足、管道夾閉回輸壓力過大回輸壓力下降壓力相關(guān)報(bào)警防止動(dòng)脈壓負(fù)值過大頻繁報(bào)警減少濾器壽命上機(jī)前充分評(píng)估導(dǎo)管選擇合適保持充足血容量選擇合適靜脈通路防止動(dòng)脈壓負(fù)值過大頻繁報(bào)警減少濾器壽命壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值回輸壓力過大打折、血栓形成、回輸壓力下降壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值回輸壓力過大回輸壓力下降回輸斷開、流速改變壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值報(bào)警處理----TMP過高TMP過高處理：（TMP＞400mmHg）增加血流速減低每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量處理無效時(shí)，半小時(shí)內(nèi)更換配套報(bào)警處理----TMP過高TMP過高處理：（TMP＞400m安全監(jiān)測漏血探測破膜空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測安全監(jiān)測漏血探測安全監(jiān)測漏血探測空氣監(jiān)測管道松動(dòng)、更換液袋液體平衡監(jiān)測安全監(jiān)測漏血探測最麻煩的報(bào)警---血中有氣泡激活報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)＞0.58mm血里有少量空氣＞3mm血里有空氣預(yù)防預(yù)充更換液袋靜脈壺液面檢查各連接口最麻煩的報(bào)警---血中有氣泡激活報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)安全監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測管道夾閉、秤被干擾、濾器堵塞安全監(jiān)測漏血監(jiān)測CBP的護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察生命體征持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識(shí)變化。在CBP治療中體溫監(jiān)測不容忽視。室內(nèi)溫度保持在22~25℃,使用機(jī)器加溫裝置，并為患者加蓋棉被，采取保暖措施CBP的護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察生命體征CBP的護(hù)理措施二、液體管理準(zhǔn)確記錄出入量，在CBP的治療過程中保持出入液量動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。根據(jù)患者心、肺、腎的功能和狀態(tài)指定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，正確設(shè)置血流量，每小時(shí)脫水量，置換液速率等。CBP的護(hù)理措施二、液體管理CBP的護(hù)理措施三、血電解質(zhì)和血?dú)獾谋O(jiān)測由于大多數(shù)患者均存在少尿或無尿的癥狀和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，因此腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測尤為重要，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。對于病情稍穩(wěn)定的患者在開始4小時(shí)內(nèi)必須檢測一次。CBP的護(hù)理措施三、血電解質(zhì)和血?dú)獾谋O(jiān)測CBP的護(hù)理措施四、出血的預(yù)防與監(jiān)測體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。因此要密切觀察患者各種引流液，大便顏色、傷口滲血、術(shù)后肢體血運(yùn)、皮膚溫度等，嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)。及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法，避免引起嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。CBP的護(hù)理措施四、出血的預(yù)防與監(jiān)測CBP的護(hù)理措施五、預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的重要措施。血液的體外循環(huán)本身可稱為細(xì)菌的感染源，管路，濾器的連接均是細(xì)菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑，處理這些接口均應(yīng)無菌操作。加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理CBP的護(hù)理措施五、預(yù)防感染CBP的護(hù)理措施六、血管通路的護(hù)理在CBP治療期間，妥善固定血管通路，防止脫管。每次治療結(jié)束后嚴(yán)格消毒接口處，用管腔容量的100%~120%的封管液對動(dòng)靜脈管封管，依患者的凝血情況選擇合適的肝素濃度，妥善封管，用無菌敷料覆蓋妥善固定，防止扭曲、污染、漏血。對凝血機(jī)制障礙，穿刺部位有滲血的患者，及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝方式及補(bǔ)充凝血因子等，延長壓迫時(shí)間CBP的護(hù)理措施六、血管通路的護(hù)理CBP的護(hù)理措施心理狀態(tài)的觀察與護(hù)理

疼痛、焦慮、隔離和各種機(jī)器的噪音也是危重癥患者每天面臨的心理應(yīng)激源，加之患者將較長時(shí)間的臥床接受治療，所以護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)患者的心理、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理CBP的護(hù)理措施心理狀態(tài)的觀察與護(hù)理謝謝聆聽謝謝聆聽連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理

概念血液凈化：是指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，主要目的是利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，連續(xù)，緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。血液凈化技術(shù)包括：腎臟替代治療、血漿置換、血液灌流、腹膜透析。

概念血液凈化：是指各種連續(xù)或間斷連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為

CBP的基本原理彌散對流吸附置換液廢液血液CBP的基本原理彌散置換液廢液血液彌散模擬原理圖彌散模擬原理圖對流的模擬原理圖對流的模擬原理圖吸附活性炭吸附樹脂溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中吸附活性炭吸附樹脂CRRT常用的治療模式連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過

（CAVH)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVH）

連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析（CAVHD及CVVHD）

連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過（CAVHDF和CVVHDF)緩慢持續(xù)超濾（SCUF）

CRRT常用的治療模式CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床耐受性好糾正酸堿紊亂：等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會(huì)反跳溶質(zhì)清除率高：不僅清除中、大分子溶質(zhì)，還能更多的清除小分子物質(zhì)營養(yǎng)支持：總清除量大，有更好的溶液控制能力，代謝控制良好，為營養(yǎng)支持提供了充足的保障可通過對流與吸附清除溶質(zhì)CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，臨床耐受性好CBP的缺點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：如微量元素等CBP的缺點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝適應(yīng)癥重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)急性重癥胰腺炎ARDS、膿毒血癥嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡等適應(yīng)癥重癥患者并發(fā)腎功能損害禁忌癥置管困難：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙禁忌癥深靜脈管路

深靜脈管路CBP的監(jiān)測和護(hù)理CBP的監(jiān)測和護(hù)理

CBP的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥

（一）技術(shù)并發(fā)癥1、中心靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥

出血

血栓

感染2、體外回路并發(fā)癥

濾器凝血空氣栓塞低體溫

過敏反應(yīng)3、凝血相關(guān)性并發(fā)癥

CBP的并發(fā)癥包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥

（一）1、心律失常2、低血壓3、酸堿電解質(zhì)紊亂4、營養(yǎng)成分丟失（二）臨床并發(fā)癥1、心律失常（二）臨床并發(fā)癥壓力監(jiān)測直接監(jiān)測輸入壓力（動(dòng)脈壓）回輸壓力（靜脈壓）濾器壓力計(jì)算獲得濾器壓力下降=濾器壓-回輸壓力TMP（跨膜壓）=（濾器壓+回輸壓力）/2–廢液壓力壓力監(jiān)測直接監(jiān)測壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值打折、導(dǎo)管貼壁、血容量不足、管道夾閉回輸壓力過大回輸壓力下降壓力相關(guān)報(bào)警防止動(dòng)脈壓負(fù)值過大頻繁報(bào)警減少濾器壽命上機(jī)前充分評(píng)估導(dǎo)管選擇合適保持充足血容量選擇合適靜脈通路防止動(dòng)脈壓負(fù)值過大頻繁報(bào)警減少濾器壽命壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值回輸壓力過大打折、血栓形成、回輸壓力下降壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值回輸壓力過大回輸壓力下降回輸斷開、流速改變壓力相關(guān)報(bào)警動(dòng)脈壓極端負(fù)值報(bào)警處理----TMP過高TMP過高處理：（TMP＞400mmHg）增加血流速減低每小時(shí)脫水量增加抗凝劑用量處理無效時(shí)，半小時(shí)內(nèi)更換配套報(bào)警處理----TMP過高TMP過高處理：（TMP＞400m安全監(jiān)測漏血探測破膜空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測安全監(jiān)測漏血探測安全監(jiān)測漏血探測空氣監(jiān)測管道松動(dòng)、更換液袋液體平衡監(jiān)測安全監(jiān)測漏血探測最麻煩的報(bào)警---血中有氣泡激活報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)＞0.58mm血里有少量空氣＞3mm血里有空氣預(yù)防預(yù)充更換液袋靜脈壺液面檢查各連接口最麻煩的報(bào)警---血中有氣泡激活報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)安全監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測管道夾閉、秤被干擾、濾器堵塞安全監(jiān)測漏血監(jiān)測CBP的護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察生命體征持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識(shí)變化。在CBP治療中體溫監(jiān)測不容忽視。室內(nèi)溫度保持在22~25℃,使用機(jī)器加溫裝置，并為患者加蓋棉被，采取保暖措施CBP的護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察生命體征CBP的護(hù)理措施二、液體管理準(zhǔn)確記錄出入量，在CBP的治療過程中保持出入液量動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。根據(jù)患者心、肺、腎的功能和狀態(tài)指定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，正確設(shè)置血流量，每小時(shí)脫水量，置換液速率等。CBP的護(hù)理措施二、液體管理CBP的護(hù)理措施三、血電解質(zhì)和血?dú)獾谋O(jiān)測由于大多數(shù)患者均存在少尿或無尿的癥狀和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，因此腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測尤為重要，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。對于病情稍穩(wěn)定的患者在開始4