護理文書書寫規范（電子版）

XXXXXXXXX醫院XXXXX現狀

近衛生部分別與2010年和2011年頒發《病歷書寫基本規范》

2010年安徽省衛生廳下發《安徽省護理文書書寫規范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文書書寫

近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。《醫療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料。在醫療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。現狀衛生部2010年4月1日起施行《電子病歷基本規范（試行）》，其中第一條為規范醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。《電子病歷基本規范（試行）》第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。《電子病歷基本規范（試行）》第二十一條住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。第三十二條發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。《電子病歷基本規范（試行）》1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規范的護理記錄是維護護患雙方合法權益。3.規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。4.規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。5.規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。6.規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。規范護理文書書寫的重要性要求歸入病歷的護理文件主要有：手術物品清單記錄單圍手術期護理評估及交接單各種檢驗及檢查報告單體溫單（按時間先后順序排列）醫囑單（按時間先后順序排列）入院告知書患者入院護理評估記錄單患者安全風險評估記錄單住院患者護理記錄單（按時間先后順序排列）危重患者護理記錄單（按時間先后順序排列）輸血安全護理記錄單患者交接單血糖監測登記表住院患者高危跌倒墜床護理評估表住院患者高危壓瘡評估表住院患者導管風險評估記錄單健康教育評價表客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實是把對病人的觀察、護理措施用醫學術語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！！準確指記錄的時間、內容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后簽全名。護理文書書寫原則將使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確電子病歷打印后發現錯字時，應當用藍黑筆雙橫線劃在錯字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡數字、時間、姓名禁止修改記錄日期統一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如2017.5.1016:00護理文書書寫的基本要求護理記記錄中中出現現的數數字均均用阿拉伯伯數字字書寫，，不要要用漢漢字。。但護護理級級別應應用漢漢字，，如二二級護護理。。護理文書應應當按照規規定的內容容書寫，打印后書寫寫人員應當當簽全名。實習、進修修、未注冊冊護士書寫的記錄錄要有有資資質的帶教教護士審閱閱、修改并并復簽名（帶教老師師姓名／學學生姓名，，保證簽名名及時，杜杜絕代簽字字），依法法執業！！！修改用筆要要與書寫用用筆一致。。護士長定期期要對護理理文書進行行審閱，用用紅色筆修修改和簽名名。護理文書書書寫的基本本要求護體溫單醫囑單（長長期、臨時時）護理記錄單單（重癥護護理記錄單單、一般護護理記錄單單）、手術術清點記錄錄單、圍手手術病人交交接記錄單單轉科病人交交接單入院護理評評估單、患患者入院告告知書、安安全風險評評估單健康教育實實施單、保保護性約束束告知書、、臨床路徑徑單、護理理計劃單等等跌倒墜床評評估、壓瘡瘡評估、管管道風險評評估、輸液液卡、翻身身卡、吸氧氧卡等護士交班本本產程觀察記記錄單、產產程圖、新新生兒記錄錄（一）（（二）、分分娩記錄單單血透護理記記錄單護理文書書書寫內容包包括體溫單書寫寫內容包括括：患者姓名、、性別、年年齡、入院院日期、科科室、床號號、住院號號、手術后后日數，入入/出院、、分娩、轉轉科或死亡亡時間，體體溫、脈搏搏、呼吸、、血壓、大大小便、出出入量、身身高、體重重、過敏藥藥物等。體溫單電子子錄入：只只要錄入數數據準確完完整（體溫溫、脈搏、、呼吸），，自動生成成體溫單電子體溫單單整體錄入入，省時省省力一、體溫單單體有過敏史史或藥物過過敏者填寫寫藥物名稱稱（皮試過敏敏要在相應應日期藥物物過敏欄填填寫藥物名名稱，并在在床尾懸掛掛警示標示示），并于每次次更換體溫溫單時轉寫寫在“40℃～～42℃””之間，在上上注釋欄內內縱行錄入入“入院、、轉出、手手術、分娩娩、出院、、死亡”。。入院、死死亡時間記記錄精確到到“分”，，要與醫師記記錄一致，用中文書書寫，數字字用漢字，，不能用阿阿拉伯數字字。轉入或搬床床后，須在在原床號、、科室后加加（），并并注明新的的床號、科科室。體溫單的入入院時間要要和入院評評估單、醫醫師記錄一一致。手術（分娩娩）當日為為術日，術術后次日為為術后第1天；在上上注釋欄選選擇“手術或分分娩”，電子體溫溫單會自動動記錄術后后日期。一、體溫單單體新入院患患者體溫正正常者當日日測體溫、、脈搏、呼呼吸2次，，連測3天天，體溫溫正常改為為一天1次次。（體溫溫第一天測測量次數不不夠者，加加測一天））。體溫達到37.5℃℃及以上者、、大手術、、病危患者者，每日測測體溫、脈脈搏、呼吸吸三次；體溫達到到38.5℃℃及以上者，，每4小時時測體溫、、脈搏、呼呼吸1次（至少每日日五次，若若23:00體溫在在38.5℃以下，，03:00可以不不測），至體溫降降至38.5℃℃以下連續三三天每日三三次，恢復復正常三天天后改為每每日1次。。重癥患者、、新生兒日測體溫至至少四次。。特殊情況況遵醫囑。。一、體溫單單1、高熱采取降溫措措施30分分鐘后測體體溫，測得得的體溫錄錄入電腦，，自動生成降溫顯示，，即在降溫溫前體溫的的同一縱格格內，以紅圈“○”表示，并用用紅虛線與降降溫前體溫溫相連。發熱患者應應將最高體體溫繪制在在鄰近時間間點，以便便體現患者者病情。注：鄰近時間點點已有常規規監測體溫溫繪制，需需將發熱體體溫繪制在在下一時間間點，如下下一時間點點體溫高于于原先發熱熱體溫，則則將原先繪繪制體溫修修改為現在在最高體溫溫，護理記記錄中如實實記錄。一、體溫單單2、使用心心臟起搏器器的患者，，心率應以以“H”表表示。相鄰鄰心率用紅紅線相連。。3、應用機機械通氣的的患者，記記錄時用“R”表示，記錄錄在相應時時間欄內。。4、記錄患患者前一日日24小時時的大便次次數，于當當日下午測測量體溫時時詢問，并并記入當日日的大便次次數欄內。。無大便記記“0”；；人工肛門門、大便失失禁者以““＊”表示示；灌腸以以“E”表示。例如如：“3/E””表示灌腸后后大便3次次；“12/E”表示自行排排便1次，，灌腸后又又排便2次次；“4/2E”表示灌腸2次后大便便4次。導導尿以“C”表示：：保留導尿尿，需記尿尿量以量/C記錄。。為避免遺遺漏，操作作者及時錄錄入到體溫溫單上。一、體溫單單5、血壓新新入院院患者常規規測量、記記錄一次，，以后每周至少測量、、記錄一次次或按醫囑囑要求執行行。Bid和Qd血壓錄入到體體溫單上上，其他他與體溫溫單時間間段不符符的血壓壓應記錄錄在護理記錄錄單上。注意：新新開的Bid和和Qd血血壓，執執行者應應立即測測量1次次并記錄錄。6、體重重新新入院時時測量一一次，不不能測量量者記錄錄“臥床床”；以以后每周測量一次次或遵醫醫囑測量量并記錄錄。危重重或臥床床不能測測量的患患者，應應在該項項目欄內內填寫““臥床”一、體溫溫單7、“總入量量、總出出量”欄欄的書寫寫規范：：（1）24小時時（7:00-次日7:00）統計計總入量量/出量量，以““ml””為單位位，夜班班于次日日晨7:00填填寫在前一日欄內。不不足24小時的的以實際際時間總總結、填填寫，系系統默認認時間為為7:00。（2）按按醫囑要要求，記記錄各種種出量。。一條引引流管記記錄一欄欄。（3）電電子護理理記錄單單按攝入入量和排排出量規規范記錄錄，點擊擊24小小時總結，系統統會自動動統計。。將統計計后的數數值錄入入到體溫溫單上。。一、體溫溫單醫囑是醫醫師在醫醫療活動動中下達達的醫學學指令。。護士須須及時、、正確的的執行醫醫囑。對對有疑問問的醫囑囑，護士士應與主主管醫師師溝通，，確認無無誤后再再執行。。包括：：長期醫囑囑單、臨臨時醫囑囑單醫囑的內內容主要要包括：：護理常常規、護護理級別別、飲食食、體位位、活動動范圍、、隔離種種類、各各種檢查查、手術術、麻醉醉、治療療以及藥藥物名稱稱、劑量量、用法法等。醫囑內容容及起始始、停止止時間應應當由有資質的醫師開開具，醫醫師下達達醫囑時時“時間間”要具具體到分分鐘，并并在“醫醫師簽名名欄”簽簽名。二、醫囑囑單長期醫囑囑：指醫囑有有效時間間在24小時以以上，當當醫生注注明停止止時間后后即失效效。臨時醫囑囑：指醫囑有有效時間間在24小時時以內、在在短時間間內或立立即執行行，限定定執行時時間的醫醫囑，應應在限定定時間內內執行。。（先執執行后簽簽字，執執行后及及時在““執行時時間”、、“執行行者簽名名”欄內內簽上執執行時間間和全名名）二、醫囑囑單搶救時醫醫囑執行行一般情況況下，護護士不得得執行口口頭醫囑囑。因搶搶救患者者需要執執行口頭頭醫囑時時，執行行護士應應當復誦誦一遍，，雙方確確認無誤誤后方可可先執行行，（保存搶搶救、用用藥實時時記錄，，在搶救救用藥登登記本記記錄，保保留藥品品空瓶））搶救結束后6h內醫師應應當及時據實實補記醫囑。。電子醫囑補記記時將開醫囑囑時間調整至至實際執行時時間（注意：搶救救患者結束后后，一定記著著在危重患者者搶救登記本本上登記。危危重患者搶救救登記本和搶搶救用藥登記記本放在一起起，均在搶救救車內；搶救救用藥登記本本一定要讓搶搶救醫師簽名名）二、醫囑單1、醫醫生站站和護護士站站系統統時間間不一一致，，出現現護士士執行行時間間早于于開醫醫囑時時間；；2、醫醫囑一一旦開開具，，護士士確認認執行行后無無法撤撤銷。。只能能屏蔽蔽打印印。3、輸輸血不不能及及時簽簽字，，打印印后補補簽造造成簽簽名與與配血血單、、護理理記錄錄不吻吻合。。4、部部分科科室臨臨時醫醫囑開開具不不規范范，存存在安安全隱隱患。。5、需醫生生操作作的醫醫囑執執行醫醫生未未簽名名，如手手術、、換換藥、、胸腹腹腔穿穿刺等等。注意：：護士士發現現有疑疑問的的醫囑囑不要要確認認，落落實清清楚后后再執執行。。電子醫醫囑單單存在在問題題醫書寫寫要求求：1、填填寫完完整，，不準準漏項項，不不需作作評估估的項項目畫畫“/”。。2、入入院診診斷：：與醫醫生記記錄吻吻合3、壓壓瘡面面積以以cm2表示4、皮皮膚情情況：：破損損要寫寫面積積、傷傷面情情況；；有手手術切切口者者要寫寫手術術切口口；三、入入院護護理評評估單單(含四評評單)5、既既往史史不要要漏項項，腦腦出血血、腦腦梗塞塞均屬屬腦血血管意意外；；6、、有有過過敏敏史史者者評評估估單單上上要要寫寫名名稱稱，，體體溫溫單單上上也也要要錄錄，，床床尾尾卡卡、、一一覽覽表表上上用用紅紅筆筆注注明明，，床床尾尾懸懸掛掛警警示示標標示示。。7、護理理計劃及及措施要針對主主要病情情書寫8、電子子簽名和和手寫簽簽名規范范。注意：入入院評估估是對病病人入院院時的詳詳細評估估，一定定要認真真細致，，對病人人的病情情、皮膚膚、引流流管、大大小便等等如實記記錄。三、入院院護理評評估單(含四評單單)三、入院院護理評評估單職業：按按照國家家標準《《個人基基本信息息分類與與代碼》》（GB/T2261.4）要要求填寫寫，共13種職業：國家公務務員、專專業技術術人員、、職員、、企業管管理人員員、工人人、農民、學學生、現現役軍人人、自由由職業者者、個體體經營者者、無業人員員、退（（離）休休人員、、其他婚姻：未未婚、已已婚、喪喪偶、離離婚、其其他職業及婚婚姻——同衛衛生部2011版住院院病案首首頁填寫寫說明真實客觀觀、排除除主觀客觀資料料：護士士看、聽聽、聞或或觸摸到到的資料料，含觀觀察、溝溝通和實實際測量量的直接接資料，，或閱讀讀病歷上上其他專專業小組組書寫的的間接資資料。即即：病人人目前發發生的癥癥狀、異異常檢查查結果、、與病人人目前病病情或狀狀況有明明顯意義義的資料料。四、住院院患者護護理記錄錄單是病人的的主觀感感受，必必須注明明“訴…”。如““患者者精神異異常”，，這是主主觀判斷斷，應把把病人的的異常表表現真實實記錄。。能量化的的盡量量量化，不要寫寫“病人人血壓偏偏高”，，應寫血血壓值；；“患兒兒發熱””，應記記錄體溫溫；心慌慌要記錄錄脈搏或或心率；；呼吸急急促或困困難要記記錄生命命體征等等（化驗驗結果不不可直接接復制粘粘貼，會會出現跨跨行）T\P\R\BP，不不能單一一記錄，一般集集體出現現；如降降溫后觀觀察體溫溫，護理理記錄必必須同時時記錄T/P/R,必必要時記記錄血壓壓。四、住院院患者護護理記錄錄單是病人的的主觀感感受，必必須注明明“訴…”。如““患者者精神異異常”，，這是主主觀判斷斷，應把把病人的的異常表表現真實實記錄。。能量化的的盡量量量化，不要寫寫“病人人血壓偏偏高”，，應寫血血壓值；；“患兒兒發熱””，應記記錄體溫溫；心慌慌要記錄錄脈搏或或心率；；呼吸急急促或困困難要記記錄生命命體征等等（化驗驗結果不不可直接接復制粘粘貼，會會出現跨跨行）T\P\R\BP，不不能單一一記錄，一般集集體出現現；如降降溫后觀觀察體溫溫，護理理記錄必必須同時時記錄T/P/R,必必要時記記錄血壓壓。四、住院院患者護護理記錄錄單不要用模模糊不清清的詞或或概念：：如夜間睡眠眠尚可（（夜間間間斷或連連續睡眠眠幾小時時）生命體征征平穩、、大小便便正常（（可用具具體數值值記錄））病情好轉轉（何為為好轉？？），要要用具體體癥狀、、體征說說明四、住院院患者護護理記錄錄單病情變化化與醫生生溝通應應注意的的問題:（1）患患者病情情有變化化時，應應及時報報告醫生生；（2）醫醫生有醫醫囑，應應記錄遵遵醫囑采采取的措措施；（3）醫醫生無醫醫囑，應應寫告知知醫生，遵遵醫囑繼繼續觀察察，記錄觀觀察到的的癥狀、、問題，，而不可可以寫““報告醫生生，未給給處置”的字樣樣。（4）只只有醫生生可以囑囑患者………，護護士應寫寫告知患者……….；（5）護護理級別別更改時時，不要要寫遵醫醫囑改二級護理理，應寫寫遵醫囑囑給予二級護理理。改飲飲食治療療也是一一樣。（6）床床位、護護理級別別、飲食食更改后后，床尾尾卡和一一覽別均均要做相相應更改改。如二二級護理理→一級級護理；；病危患患者一覽覽表插紅條。四、住院院患者護護理記錄錄單注意事項項融入護護理記錄錄中:如如（1）癱癱瘓患者者指導良良姿位擺擺放，定定時翻身身，預防防壓瘡等等；（2）留留置導管管的病人人要妥善善固定，，告知防防止導管管滑脫；；（3）吸吸氧患者者，告知知吸氧注注意事項項，禁止止吸煙，，禁止隨隨意調節節氧流量量。（4）拔尿尿管者，要要寫遵醫囑囑拔出尿管管，指導其其有效接尿尿，觀察排排尿情況。。隨后觀察察患者是否否能自主排排尿；（5）尿潴潴留留置尿尿管者，一一定要分次次放尿。如如：下腹脹脹滿，尿液液不能自主主排出，遵遵醫囑留置置尿管，引引流深黃色色尿液500ml，，夾閉尿管管。30分分鐘后，再再寫開放尿尿管，引流流尿液xxml；需需要記錄的的引流液均均記錄在出出水量欄；；（6）間歇歇導尿的患患者必須記記錄飲水指指導的內容容；吞咽障障礙的患者者記錄飲食食指導等；；四、住院患患者護理記記錄單需規范內容容體現出基礎礎護理內容容，突出專專科護理特特點；出現現護理問題題，應用護護理措施后后必須有效效果評價；；體現出護護理的連續性。醫護記錄內內容一致。（最容易易引起醫療療糾紛）病病情、護理理措施及效效果一欄應應簡明扼要要，重點突突出，必須須能體現出出病情。頂頂格書寫，，無需空格格；帶引流管病病人，要詳詳細記錄引引流液的顏顏色，性狀狀、量等，，定時擠壓壓引流管，，定期更換引引流袋。軀體移動障障礙的患者者要記錄協協助翻身叩叩背，預防防壓瘡和墜墜積性肺炎炎的發生。。輸血后應立立即將配血血單粘貼到到病歷里（（粘貼在化化驗單專用用紙上），，嚴防遺失失！四、住院患者者護理記錄單單（一）“危重重護理記錄單單”適用于病病情危重、大大手術后和需需要嚴密觀察察病情的患者者，是護士根根據醫囑和病病情對危重患患者住院期間間護理過程的的客觀記錄。。應當根據相相應專科的護護理特點書寫寫。（二）記錄項項目包括：患者姓名、性性別、年齡、、科別、床號號、病案號(或住院病歷歷號)，記錄錄日期、時間間，患者體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓、、氧飽和度、、入量、出量量、病情、治治療和專科操操作及指導等等。五、危重病人人護理記錄單單（三）書寫要要求：1.“日期/時間”欄第第一格應記錄錄年、月、日日，跨年的應應加記年份；；記錄“時間””應當具體到到分鐘。(電電子病歷選擇擇時應注意））2.使用中文文和通用的外外文縮寫，無無正式中文譯譯名的癥狀、、體征、疾病病名稱等可以以使用外文。。以“數字”表表示的內容應應與表格下方方的備注內容容相同3.“體溫、、脈搏、呼吸吸、血壓、入入量、出量””欄只需記錄錄具體數值；；藥物（不能簡簡寫如硝酸甘甘油只寫硝甘甘）、液體、血液制制品的名稱，，引流液、痰痰液、排出物物的顏色、性性狀要在“病病情及治療””欄中描述。。出入水量規規范記錄。4.記錄頻次次：依據病情變化化和護理過程程隨時記錄，，間隔時間最最長不超過1小時。醫囑告病重、、病危者，必必須書寫護理理計劃，患者者戴腕帶。危危重患者護理理計劃書寫電電子版的，可可導入文本模模板，方便快快捷！五、危重病人人護理記錄單單5.出入水量記錄錄：電子護理記錄錄單，必須按按攝入量和排排出量的格式式書寫，點擊擊24小時出出入水量，系系統會自動統統計出入量。。默認時間07:00，，不足24小小時的按實際際時間統計。。注意：系統只只統計出入水水量欄內規范范記錄的數值值，記在病情情觀察欄的數數值系統不能能識別。系統統只能統計總總出入水量，，不能分項統統計出尿量、、引流量等！！也不能自動動轉錄到體溫溫單，必須手手動錄入！五、危重病人人護理記錄單單6.病情、、護理措施及及效果記錄：：內容描述應當當簡明扼要、、突出重點，，能反映病情情動態變化；；采用的治療療、護理措施施要有效果評評價。比如：：心梗患者，要體現現出患者胸痛痛的癥狀是否否緩解，觀察察有無心律失失常、心力衰衰竭、心源性性休克等并發發癥出現，保保持大便通暢暢的措施及心心理護理是否否到位。手術患者應重重點記錄麻醉方式、手手術名稱、返返回病室時間間、意識情況況、傷口與引引流情況等；；搶救患者應應著重書寫搶搶救時間、搶搶救經過、搶搶救結果；患患者死亡應重重點敘述搶救救時間、搶救救過程、死亡亡時間（一定要和醫醫療記錄一致致）。五、危重病人人護理記錄單單眉欄部分應填填寫完整，不不需評估的部部分畫“/””根據評估項目目及病情進行行評估，在相相應欄內打““√”按要求求時間進行連連續評估，給給予合理的護護理措施并記記錄，質控人人員及時質控控并簽名手工書寫的各各類記錄單使使用藍黑墨水水筆，按要求求規范記錄六、跌倒墜床床風險評估表表、壓瘡風險評估估表、管道風風險評估表等等七、手術清點點記錄單是指巡回護士士對手術患者者術中所用器器械、敷料等等的記錄，應應當在手術結結束后即時完完成。楣欄姓名、性別、、年齡、科別別、病室、床床號、住院病病歷號、手術術日期、手術術名稱、輸血血情況（血型型、血液成分分名稱、輸血血量等）清點內容包括術中所用用的各種器械械，敷料名稱稱和數量、清清點核對情況況；器械護士士和巡回護士士簽名，要求填寫完整、清清晰、不涂改改、不漏項；；物品的清點要要求與記錄：：1、手術開始始前，器械護護士和巡回護護士須清點、、核對手術包包中各種器械械及敷料的名名稱、數量，，并逐項準確確填寫，確認認手術所用無無菌包內器械械干燥、潔凈凈、包內化學學指示物合格格后方可使用用，同時將包包外標識留存存，粘貼或記記錄于手術清清點記錄單的的背面。體內內植入物的條條形碼標識，，也粘貼于手手術清點記錄錄單的背面；；要求2、手術中追加加的器械、敷敷料應及時記錄；3、手術中需需交接班時，，器械護士、、巡回護士要要共同交接手手術進展及該該臺手術所用器械械、敷料清點點情況，并由由巡回護士如如實記錄，交交、接班護士分別簽名；4、手術結束束前，器械護護士和巡回護護士共同清點臺上、臺下下的器械、敷敷料，確認數量核對無誤，告知知醫師；要求5、清點時，，如發現器械械、敷料的數數量與術前不不相符時，護護士應該及時時要求手術醫醫師共同查找找，如手術醫醫師拒絕，應應報告上級醫醫師處理，護護士應在清點點記錄單“備備注”欄內注注明，并由手手術醫師簽名名；6、記錄單中中物品的空白白項應由右上上至左下劃一一斜線；7、表格里德德清點數目必必須用數字清晰填寫，不不得用打“√√”，不得采用刮、粘粘、涂等方法法涂改。八、交班本眉欄、項目填填寫齊全，準準確無漏項項1、、白白班班用用黑黑水水筆筆書書寫寫，，夜夜班班用用紅紅筆筆書書寫寫。。2、楣欄欄僅第一一頁書寫寫，簽名名在最后后一頁書書寫。八、交班班本書寫順序序：先書寫出出院、轉轉出、死死亡的患患者；再再書寫新新入院、、轉入患患者；然然后依次次書寫手手術、分分娩、危危重、有有異常情情況的患患者書寫格式式：標頭為：：第一行行書寫““床號姓姓名”；；第二行行寫診斷斷；第三三行用紅紅筆書寫寫“新”或“手術”或“病危”書寫“出出院病人人”“新新病人””之間空一行，病人與與病人之之間空一行。八、交班班本具體書寫寫內容1、出院院、轉出出、死亡亡患者（（每名患患者占一一行）出院者寫寫明：床床號、姓姓名、診診斷、出出院時間間。如：：1床，，張三，，腦梗塞塞，10：00出院2、轉出出者注明明轉向何何處；轉轉入者要要寫幾時時由XX科轉入入。3、死亡亡者扼要要記錄搶搶救過程程及呼吸吸心跳停停止時間間。強調一定定要與醫醫生記錄錄一致。。4、新入入院、轉轉入、手手術、病病危的患患者第一一行開頭頭空兩格格，書寫寫患者性性別、年年齡、入入院原因因、時間間、主要要癥狀、、體征、、進入病病室方式式、生命體征征，給予治療療護理措措施以及及下班需需注意事事項。八、交班班本具體書寫寫內容5、手術術患者書寫實施施何種麻麻醉、何何種手術術、麻醉醉清醒時時間、回回室后生生命體征征、傷口口出血、、排尿、、引流、、輸液、、輸血，，鎮痛劑劑使用情情況等。。6、準備備手術患患者書寫術前前準備及及手術前前用藥情情況及患患者心理理狀態。。八、交班班本具體書寫寫內容7、產婦婦產前：應應書寫胎胎次、孕孕周、胎胎心、