新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病1

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷主要原因之一。

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-isch2病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容3圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因缺氧是核心4病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容5腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙腦組織代謝改變腦血流改變6

缺氧缺血加重→血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1缺氧缺血加重→血流重新分布缺氧缺血為大腦半球血流↓大腦前、7

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區選擇性易損區（selectivevulnerabi8

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變發病機制2腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高9腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制3腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產生↓10細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細11Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損12氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

氧自由基損傷Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注13Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸14病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容151.

腦水腫早期主要的病理改變2.選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成3.出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血4.早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）

病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間1.腦水腫病變范圍和分布16腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍白質軟化（PVL）17病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容18取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度新生兒缺氧缺血性腦病課件19意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時內最明顯，3天消失，10天后仍不1周內死亡，存活內漸消失，預后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續數周，后遺癥可能性大分度輕度中度重度

HIE臨床分度意識20病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容21血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超動態隨訪CT掃描：顱內出血類型，最適檢查時間生后2～5天核磁共振（MRI）：三維成像，DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感氫質子磁共振波譜（1HMRS）：腦內代謝產物變化腦電圖：反映腦損害程度及判斷預后血清肌酸磷酸激酶同工酶22T1WIDWIT2WIT1WIT1WIDWIT1WIT1WIDWIT2WIT1WIT1WIDWIT1WI23病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容24有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次，持續5min以上和/或羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷足月兒HIE診斷標準確診同時具備4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產兒HIE診斷標準！有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內25新生兒顱內出血原因：早產、缺血缺氧、外傷(以產傷為主)其他（出血性疾病、醫源性損傷）類型：腦室周圍-腦室內出血原發性蛛網膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實質出血

新生兒顱內出血原因：早產、缺血缺氧、外傷(以產傷為主)其他26病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容27強調早期治療生后3天內保證內環境穩定、積極控制各種神經系統癥狀。重點工作：“三項支持”、“三項對癥”維持良好通氣，保持酸堿平衡（中心）維持足夠的血流灌注（關鍵措施）維持血糖在正常高限控制驚厥降低顱內壓消除腦干癥狀亞低溫治療強調早期治療生后3天內保證內環境穩定、積極控制各種神經系統癥28保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低

維持良好的通氣功能保持PaO2>60～80mmHg維持良好的通氣功能29維持血流灌注維持心率、血壓在正常范圍。心音低，心率＜120次/分或面色蒼白，肢端發涼，血管再充盈時間（前臂內側）≥3秒者用多巴胺2.5~5.0ug/kg.min。心肌損害，可用多巴酚丁胺及FDA0.25g/kg靜滴。維持血流灌注維持心率、血壓在正常范圍。30維持血糖正常值(5.0mmol/L)，以保證神經細胞代謝所需。開始2~3天應作血糖動態監測，根據監測結果確定補糖速度。靜注葡糖按6~8mg/kg.min進行。應防止白天血糖過高，夜間血糖過低。維持血糖正常值(5.0mmol/L)，以保證神經細胞代謝所需31控制驚厥苯巴比妥：負荷量20mg/kg、緩慢靜注，12小時后給予維持量5mg/kg.d，療程4~5天。驚厥不止：可用安定0.3~0.5mg/kg靜注或水合氯醛50mg/kg肛注。控制驚厥苯巴比妥：32降低顱內高壓控制液量：生后3天內在每天60~80ml/kg，補液速度3ml/kg.Hr。速尿1mg/kg和白蛋白0.5-1.0g/kg。6小時后不見好轉，可用甘露醇0.5g/kg，4～6小時1次靜注，第2~3天逐延長間隔。降低顱內高壓控制液量：生后3天內在每天60~80ml/kg，33消除腦干癥狀

深昏迷、呼吸節律不整或暫停，瞳孔改變、光反射消失、眼球固定或震顫，皮色蒼白、肢端涼、心音低鈍、毛細血管再充盈時間延長納絡酮每次0.05-0.1mg/kg，靜注，后改為0.03-0.05mg/kg.Hr，持續4-6小時，連用2-3天，或用至癥狀明顯好轉時。

消除腦干癥狀深昏迷、呼吸節律不整或暫停34亞低溫治療是一項有前景的治療措施最佳治療窗口在發病6小時內持續48～72小時亞低溫治療是一項有前景的治療措施35病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容36與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關預后病情嚴重

驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續時間超過1周血清CPK-BB腦電圖持續異常者

預后差！運動，智力障礙

癲癇等后遺癥

預后病情嚴重驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續時間超過1周37積極推廣新法復蘇防止圍生期窒息預防積極推廣新法復蘇預防38新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病39

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷主要原因之一。

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-isch40病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容41圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因缺氧是核心42病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容43腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙腦組織代謝改變腦血流改變44

缺氧缺血加重→血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1缺氧缺血加重→血流重新分布缺氧缺血為大腦半球血流↓大腦前、45

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區選擇性易損區（selectivevulnerabi46

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變發病機制2腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高47腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制3腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產生↓48細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細49Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損50氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

氧自由基損傷Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注51Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸52病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容531.

腦水腫早期主要的病理改變2.選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成3.出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血4.早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）

病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間1.腦水腫病變范圍和分布54腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍白質軟化（PVL）55病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容56取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度新生兒缺氧缺血性腦病課件57意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時內最明顯，3天消失，10天后仍不1周內死亡，存活內漸消失，預后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續數周，后遺癥可能性大分度輕度中度重度

HIE臨床分度意識58病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容59血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超動態隨訪CT掃描：顱內出血類型，最適檢查時間生后2～5天核磁共振（MRI）：三維成像，DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感氫質子磁共振波譜（1HMRS）：腦內代謝產物變化腦電圖：反映腦損害程度及判斷預后血清肌酸磷酸激酶同工酶60T1WIDWIT2WIT1WIT1WIDWIT1WIT1WIDWIT2WIT1WIT1WIDWIT1WI61病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容62有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次，持續5min以上和/或羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷足月兒HIE診斷標準確診同時具備4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產兒HIE診斷標準！有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內63新生兒顱內出血原因：早產、缺血缺氧、外傷(以產傷為主)其他（出血性疾病、醫源性損傷）類型：腦室周圍-腦室內出血原發性蛛網膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實質出血

新生兒顱內出血原因：早產、缺血缺氧、外傷(以產傷為主)其他64病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防內容內容病因內容65強調早期治療生后3天內保證內環境穩定、積極控制各種神經系統癥狀。重點工作：“三項支持”、“三項對癥”維持良好通氣，保持酸堿平衡（中心）維持足夠的血流灌注（關鍵措施）維持血糖在正常高限控制驚厥降低顱內壓消除腦干癥狀亞低溫治療強調早期治療生后3天內保證內環境穩定、積極控制各種神經系統癥66保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低

維持良好的通氣功能保持PaO2>60～80mmHg維持良好的通