二、社區精神疾病患者管理流程二、社區精神疾病患者管理流程1服務對象轄區診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙服務對象轄區診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者2一、患者的發現和登記發現疑似患者登記確診患者一、患者的發現和登記發現疑似患者3有關概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神異常但沒有被專業機構明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛生醫療專科機構明確診斷的患者有關概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神4有關概念常住重性精神疾病患者，指在本轄區內有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫院），并且連續居住時間在半年以上的患者

戶籍人口：指公民依照《中華人民共和國戶口登記條例》已在其經常居住地的公安戶籍管理機關登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時間長短，只要在某地注冊有常住戶口，則為該地區的戶籍人口流動人口：為暫時離開住地而沒有實現戶口遷移的各種移動人口有關概念常住重性精神疾病患者，指在本轄區內有固定居所（包括家5線索調查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復核110公安機關執業醫師知情同意表1-2轄區常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級精防機構精神衛生醫療機構社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院上級衛生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復印件《居民個人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統線索調查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾6發現疑似患者1線索調查在社區或者鄉鎮開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門的安排下，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用《行為異常人員線索調查問題清單》（表1-1）在轄區常住人口中開展疑似患者調查發現疑似患者1線索調查7線索調查在征得監護人同意后（有地方立法規定的除外），將發現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》（表1-2），報縣級精防機構。

注：監護人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監護人是其義務其他近親屬、朋友：如愿意承擔親屬責任可作監護人，但不是法律義務國有企事業單位、村委會、居委會、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監護人，可由這些部門承擔線索調查在征得監護人同意后（有地方立法規定的除外），將發現的8線索調查縣級精防機構按照本規范“2.4精神專科診斷與診斷復核”的原則組織診斷和復核診斷要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村居委會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供線索信息線索調查縣級精防機構按照本規范“2.4精神專科診斷與診斷復核9患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生10必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛生醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或者復核診斷。精神專科診斷與診斷復核必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中11出院病例通知各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表1-3）（有地方立法規定的除外）后，應在患者出院時將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機構所在地的縣級精防機構。后者應每月定期將《出院信息單》轉至患者居住地的縣級精防機構出院病例通知各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近12登記確診患者（1）

縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛生醫療機構治療后出院的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院開展患者管理，提供《出院信息單》復印件，并要求基層醫療衛生機構上報患者《居民個人健康檔案》相關信息登記確診患者（1）縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確13登記確診患者（2）縣級精防機構應及時將《出院信息單》和患者的相關信息錄入全國重性精神疾病基本數據分析收集系統登記確診患者（2）縣級精防機構應及時將《出院信息單》和患者14二、社區/鄉鎮管理患者基礎管理患者個案管理社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則二、社區/鄉鎮管理患者基礎管理15管理部門指導部門

實施部門

管理部門指導部門16管理的要求基礎管理

所有的社區和農村基層醫療衛生機構均應開展患者基礎管理。依據：《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》個案管理“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區有條件的其他地區

管理的要求基礎管理17基礎管理危重情況處置詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為有無出現以及急性藥物不良反應有無出現嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診

基礎管理危重情況處置18檢查評估

危險性評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況病情穩定患者病情基本穩定患者病情不穩定患者分類干預依據檢查評估病情穩定患者分類干預依據19病情穩定患者：指危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定的患者要求：若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪分類干預-病情穩定者病情穩定患者：指危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本20分類干預-病情基本穩定者若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間干預要求（基層醫療衛生機構醫生實施）可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執業醫生聯系若患者癥狀穩定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉診要求：可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周分類干預-病情基本穩定者若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知21分類干預-病情不穩定患者危險性為3～5級或病情不穩定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。要求：基層醫療衛生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。分類干預-病情不穩定患者危險性為3～5級或病情不穩定患者，22其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持和幫助每年應至少進行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等有條件的地方建議增加隨訪次數和工作內容其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持23記錄和報告（基層醫療衛生機構）應按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》按規定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》記錄和報告（基層醫療衛生機構）應按照《國家基本公共衛生服務規24記錄和報告（基層醫療衛生機構）隨訪中，發現患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續3次失訪，基層醫療衛生機構應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報縣級精防機構應每3個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》（表1-6），上報縣級精防機構記錄和報告（基層醫療衛生機構）隨訪中，發現患者死亡、外出打工25《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾26《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力自知力缺失：患者否認自己有病《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從27患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況28藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體29定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。對象：只對本《工作規范》“3.1患者基礎管理”中的“病情基本穩定患者”開展個案管理。患者個案管理定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社30實施ISP的人員團隊效應：成組成隊，分工合作主力成員：精防醫師、精防護士專業輔助：社會工作者、心理衛生人員本地發展：可吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業（助理）醫師、鄉村醫生、注冊護士參加外圍聯合：經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員實施ISP的人員團隊效應：成組成隊，分工合作31社區衛生服務的結構與人員社區服務中心公衛醫生全科醫生護士社區服務站責任醫生社區服務站全科醫生責任醫生護士士鄉鎮、街道村、居委會社區衛生服務的結構與人員社區服務中心公衛醫生全科醫生護士社區32個案管理的團隊全科醫生CDC醫生社會工作者/殘聯/民政社區工作者職業培訓師/工療站家屬警察病人俱樂部家屬/看護人家屬聯誼會護士心理學工作者精神科醫生精神病人個案管理的團隊全科醫生CDC社會工作者/職業培訓師/警察病人33個案管理可能形成的服務結構縣區以上機構精神科醫生其他部門職業培訓師民警民政干事、助殘員社區服務中心心理學工作者護士全科醫生公衛醫生社區服務站村居干部責任醫生患者家屬村居民個案管理可能形成的服務結構縣區以上機構精神科醫生其他部門職業34個案管理計劃的制定精神科執業醫師指導，個案管理組負責和患者共同制定用藥方案由精神科執業醫師制定ISP分醫療和康復計劃兩部分醫療計劃：包括病史、危險性、服藥依從性和藥物不良反應，治療方案等康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施個案管理計劃的制定精神科執業醫師指導，個案管理組負責和患者共35個案管理計劃的實施ISP首先從醫療計劃開始制定與實施有條件的地方，逐步增加康復計劃個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行個案管理計劃的實施ISP首先從醫療計劃開始制定與實施36六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為37對象：新進入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有需要時頻度調整：危害行為（危險性評估在1級和2級）或嚴重藥物不良反應等需要緊急處置時，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周住院評定：發現患者危險性評估在3級以上，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療評估對象及頻度對象：新進入個案管理的患者評估對象及頻度38管理分級患者的個案管理共分四級一級管理（危險性評估為1-5級）二級管理（危險性評估為0級）三級管理（危險性評估為0級）四級管理（危險性評估為0級）管理分級患者的個案管理共分四級39一級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為1-5級）

半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內出現過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者一級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為1-5級）

半40二級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實施的可能性者病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者治療或者個人生活料理需要別人協助者二級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）經治療后41三級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者三級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）病情穩定42四級管理

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者四級管理

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五43分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪44一級管理

執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求二、三級管理

執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求四級管理

執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求分級干預與報告：隨訪時間要求一級管理分級干預與報告：隨訪時間要求45執行患者基礎管理的隨訪內容和要求評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議提出管理等級更改建議如發現患者病情變化或者有發生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告分級干預與報告：隨訪內容要求執行患者基礎管理的隨訪內容和要求分級干預與報告：隨訪內容要求46患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理分級干預與報告：個案管理注意事項患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治47危險性行為與處置（參考）

危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續行為持管制性危險武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級標準Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉診/住院住院住院住院護送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強制性）隨訪人員個案管理員邀民警參與民警介入危險性行為與處置（參考）危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能48會商與專業指導個案管理組成員的工作每3個月會商“病情基本穩定者”的情況會商內容包括：根據評估結果，修訂個案管理計劃調整患者管理類別解決診療工作中其它問題如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加會商與專業指導個案管理組成員的工作49精神科醫師的工作檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案指導個案管理組制定或更改個案管理計劃幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施會商與專業指導精神科醫師的工作會商與專業指導50一、藥物治療依據《臨床診療指南－精神病學分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

一、藥物治療依據社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則51社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

二、藥物治療注意事項：處方：由精神科執業醫師出具知情同意書：治療前由患者或其監護人簽署不良反應說明：精神科執業醫師或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫囑按時按量用藥。社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則二、藥物治療注意事項：52安全早期適量全程有效個體化社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

安全社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則531.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規體格檢查和神經系統檢查以及血常規、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項目復查（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌（4）及時識別和處理藥物不良反應（5）必要時請上級醫療單位做血藥濃度檢測社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則1.安全性社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則542及時性

一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。3有效性根據疾病表現，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。4經濟性選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則2及時性

一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。社區/鄉555個體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效

用藥劑量，應以達到最佳療效和能耐受為目標

6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯用

急性期治療有效的藥物則在維持期繼續使用

社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則5個體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意567系統性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評價療效

有換藥指征者合理換藥

8長期性

堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要特別注意功能恢復

社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則7系統性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治57效果評估1個體效果評估患者治療有效性、遵醫囑情況；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或發展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。效果評估1個體效果評估582群體效果評估（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊的確診患者數/轄區內15歲及以上人口總數×患病率×100%注：按照浙江省、河北省調查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學調查的地區，建議使用此患病率（2）患者規范管理率患者規范管理率＝每年按照規范要求進行管理的患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%2群體效果評估（1）患者管理率59（3）穩定率穩定率＝最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診患者數×100%（4）社會活動參與率參與率=（最近一次隨訪時參與社會活動患者數/每年按照規范要求進行管理的患者數）×100%（參與社會活動患者數：是指生活上能處理、參加家務勞動，社會中能夠參加社會生產和社會活動的精神病患者數。）（3）穩定率60（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（已管理患者中輕度滋事人次數/所有登記在冊的確診患者數）×100%（輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者中肇事肇禍人次數/所有登記在冊的確診患者數）×100%（5）管理患者輕度滋事率61（7）患者肇事肇禍率患者肇事肇禍率=患者中肇事肇禍人次數/轄區內15歲及以上人口總數×患病率×100%肇事肇禍:包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為:是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的；肇禍行為:是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的（7）患者肇事肇禍率62在隨訪中的注意事項1、每次隨訪根據患者的病情和控制情況，指導家屬如何配合治療，對患者及其家屬進行針對性的健康教育和生活技能的訓練等方面的康復指導。告訴家屬，患者如有嗜睡或昏迷、進食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強直、興奮、沖動、有傷人和自傷行為、有自殺觀念和行為、出現嚴重的軀體疾病立即復診在隨訪中的注意事項1、每次隨訪根據患者的病情和控制情況，指導632、年度全面評價包括患者家族成員中新發精神疾病情況，診斷和治療調整、患者一年中的主要癥狀表現、生活和勞動能力、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價、后續治療康復意見等3、隨訪后及時填寫隨訪服務記錄表2、年度全面評價包括患者家族成員中新發精神疾病情況，診斷和治64服務要求及考核指標1.配備接受過精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員開展相關管理工作。2.與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。3.隨訪管理包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。4.加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導病人參與社會活動，接受職業訓練服務要求及考核指標1.配備接受過精神疾病管理相關培訓的專（兼65社區精神疾病患者管理流程課件66二、社區精神疾病患者管理流程二、社區精神疾病患者管理流程67服務對象轄區診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙服務對象轄區診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者68一、患者的發現和登記發現疑似患者登記確診患者一、患者的發現和登記發現疑似患者69有關概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神異常但沒有被專業機構明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛生醫療專科機構明確診斷的患者有關概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神70有關概念常住重性精神疾病患者，指在本轄區內有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫院），并且連續居住時間在半年以上的患者

戶籍人口：指公民依照《中華人民共和國戶口登記條例》已在其經常居住地的公安戶籍管理機關登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時間長短，只要在某地注冊有常住戶口，則為該地區的戶籍人口流動人口：為暫時離開住地而沒有實現戶口遷移的各種移動人口有關概念常住重性精神疾病患者，指在本轄區內有固定居所（包括家71線索調查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復核110公安機關執業醫師知情同意表1-2轄區常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級精防機構精神衛生醫療機構社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院上級衛生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復印件《居民個人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統線索調查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾72發現疑似患者1線索調查在社區或者鄉鎮開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門的安排下，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用《行為異常人員線索調查問題清單》（表1-1）在轄區常住人口中開展疑似患者調查發現疑似患者1線索調查73線索調查在征得監護人同意后（有地方立法規定的除外），將發現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》（表1-2），報縣級精防機構。

注：監護人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監護人是其義務其他近親屬、朋友：如愿意承擔親屬責任可作監護人，但不是法律義務國有企事業單位、村委會、居委會、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監護人，可由這些部門承擔線索調查在征得監護人同意后（有地方立法規定的除外），將發現的74線索調查縣級精防機構按照本規范“2.4精神專科診斷與診斷復核”的原則組織診斷和復核診斷要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村居委會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供線索信息線索調查縣級精防機構按照本規范“2.4精神專科診斷與診斷復核75患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生76必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛生醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或者復核診斷。精神專科診斷與診斷復核必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南－精神病學分冊》、《中77出院病例通知各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表1-3）（有地方立法規定的除外）后，應在患者出院時將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機構所在地的縣級精防機構。后者應每月定期將《出院信息單》轉至患者居住地的縣級精防機構出院病例通知各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近78登記確診患者（1）

縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛生醫療機構治療后出院的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院開展患者管理，提供《出院信息單》復印件，并要求基層醫療衛生機構上報患者《居民個人健康檔案》相關信息登記確診患者（1）縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確79登記確診患者（2）縣級精防機構應及時將《出院信息單》和患者的相關信息錄入全國重性精神疾病基本數據分析收集系統登記確診患者（2）縣級精防機構應及時將《出院信息單》和患者80二、社區/鄉鎮管理患者基礎管理患者個案管理社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則二、社區/鄉鎮管理患者基礎管理81管理部門指導部門

實施部門

管理部門指導部門82管理的要求基礎管理

所有的社區和農村基層醫療衛生機構均應開展患者基礎管理。依據：《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》個案管理“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區有條件的其他地區

管理的要求基礎管理83基礎管理危重情況處置詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為有無出現以及急性藥物不良反應有無出現嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診

基礎管理危重情況處置84檢查評估

危險性評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況病情穩定患者病情基本穩定患者病情不穩定患者分類干預依據檢查評估病情穩定患者分類干預依據85病情穩定患者：指危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定的患者要求：若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪分類干預-病情穩定者病情穩定患者：指危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本86分類干預-病情基本穩定者若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間干預要求（基層醫療衛生機構醫生實施）可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執業醫生聯系若患者癥狀穩定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉診要求：可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周分類干預-病情基本穩定者若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知87分類干預-病情不穩定患者危險性為3～5級或病情不穩定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。要求：基層醫療衛生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。分類干預-病情不穩定患者危險性為3～5級或病情不穩定患者，88其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持和幫助每年應至少進行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等有條件的地方建議增加隨訪次數和工作內容其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持89記錄和報告（基層醫療衛生機構）應按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》按規定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》記錄和報告（基層醫療衛生機構）應按照《國家基本公共衛生服務規90記錄和報告（基層醫療衛生機構）隨訪中，發現患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續3次失訪，基層醫療衛生機構應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報縣級精防機構應每3個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》（表1-6），上報縣級精防機構記錄和報告（基層醫療衛生機構）隨訪中，發現患者死亡、外出打工91《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾92《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力自知力缺失：患者否認自己有病《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從93患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況94藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體95定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。對象：只對本《工作規范》“3.1患者基礎管理”中的“病情基本穩定患者”開展個案管理。患者個案管理定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社96實施ISP的人員團隊效應：成組成隊，分工合作主力成員：精防醫師、精防護士專業輔助：社會工作者、心理衛生人員本地發展：可吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業（助理）醫師、鄉村醫生、注冊護士參加外圍聯合：經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員實施ISP的人員團隊效應：成組成隊，分工合作97社區衛生服務的結構與人員社區服務中心公衛醫生全科醫生護士社區服務站責任醫生社區服務站全科醫生責任醫生護士士鄉鎮、街道村、居委會社區衛生服務的結構與人員社區服務中心公衛醫生全科醫生護士社區98個案管理的團隊全科醫生CDC醫生社會工作者/殘聯/民政社區工作者職業培訓師/工療站家屬警察病人俱樂部家屬/看護人家屬聯誼會護士心理學工作者精神科醫生精神病人個案管理的團隊全科醫生CDC社會工作者/職業培訓師/警察病人99個案管理可能形成的服務結構縣區以上機構精神科醫生其他部門職業培訓師民警民政干事、助殘員社區服務中心心理學工作者護士全科醫生公衛醫生社區服務站村居干部責任醫生患者家屬村居民個案管理可能形成的服務結構縣區以上機構精神科醫生其他部門職業100個案管理計劃的制定精神科執業醫師指導，個案管理組負責和患者共同制定用藥方案由精神科執業醫師制定ISP分醫療和康復計劃兩部分醫療計劃：包括病史、危險性、服藥依從性和藥物不良反應，治療方案等康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施個案管理計劃的制定精神科執業醫師指導，個案管理組負責和患者共101個案管理計劃的實施ISP首先從醫療計劃開始制定與實施有條件的地方，逐步增加康復計劃個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行個案管理計劃的實施ISP首先從醫療計劃開始制定與實施102六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為103對象：新進入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有需要時頻度調整：危害行為（危險性評估在1級和2級）或嚴重藥物不良反應等需要緊急處置時，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周住院評定：發現患者危險性評估在3級以上，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療評估對象及頻度對象：新進入個案管理的患者評估對象及頻度104管理分級患者的個案管理共分四級一級管理（危險性評估為1-5級）二級管理（危險性評估為0級）三級管理（危險性評估為0級）四級管理（危險性評估為0級）管理分級患者的個案管理共分四級105一級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為1-5級）

半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內出現過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者一級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為1-5級）

半106二級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實施的可能性者病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者治療或者個人生活料理需要別人協助者二級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）經治療后107三級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者三級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）病情穩定108四級管理

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者四級管理

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五109分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪110一級管理

執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求二、三級管理

執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求四級管理

執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求分級干預與報告：隨訪時間要求一級管理分級干預與報告：隨訪時間要求111執行患者基礎管理的隨訪內容和要求評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議提出管理等級更改建議如發現患者病情變化或者有發生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告分級干預與報告：隨訪內容要求執行患者基礎管理的隨訪內容和要求分級干預與報告：隨訪內容要求112患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理分級干預與報告：個案管理注意事項患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治113危險性行為與處置（參考）

危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續行為持管制性危險武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級標準Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉診/住院住院住院住院護送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強制性）隨訪人員個案管理員邀民警參與民警介入危險性行為與處置（參考）危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能114會商與專業指導個案管理組成員的工作每3個月會商“病情基本穩定者”的情況會商內容包括：根據評估結果，修訂個案管理計劃調整患者管理類別解決診療工作中其它問題如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加會商與專業指導個案管理組成員的工作115精神科醫師的工作檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案指導個案管理組制定或更改個案管理計劃幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施會商與專業指導精神科醫師的工作會商與專業指導116一、藥物治療依據《臨床診療指南－精神病學分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

一、藥物治療依據社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則117社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則

二、藥物治療注意事項：處方：由精神科執業醫師出具知情同意書：治療前由患者或其監護人簽署不良反應說明：精神科執業醫師或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫囑按時按量用藥。社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則二、藥物治療注意事項：118安全早期適量全程