創傷性高位截癱病人的護理創傷性高位截癱病人的護理疾病相關知識病史匯報輔助檢查護理診斷/措施相關知識新進展查房流程疾病相關知識查房流程2疾病相關知識義定創傷性高位截癱:是指脊柱由于受外力而導致脊髓損傷部位以下的肢體發生癱瘓的病癥。高位截癱顧名思義，是指橫貫性病變發生在脊髓較高水平位上。中國骨與關節研究所的《中國骨與關節雜志》中指出：醫學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。疾病相關知識義定3疾病相關知識分類：完全性截癱不完全性截癱高位截癱及低位截癱疾病相關知識分類：4疾病相關知識病因：（一）創傷性截癱系指創傷引起的截癱，絕大多數均由脊柱骨折、脫位所致。脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎體或突入椎管的骨片,可壓迫脊髓或馬尾,使之發生不同程度的損傷疾病相關知識病因：5疾病相關知識病因：（二）脊柱結核腫瘤脊柱炎癥其他原因壓迫癥狀疾病相關知識病因：6疾病相關知識疾病分型一、脊髓休克二、感覺障礙三、運動功能：橫貫性損傷時在脊髓休克期消失后，損傷節段以下的運動功能完全消失，但肌張力逐漸增高，反射充進。部分損傷者在脊髓休克期恢復后可逐步出現肌肉的自主活動，但相當于損害節段所管轄的肌群可表現為張力松弛、萎縮、腱反射消失等四、反射：休克期消失以后癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進，肌張力由弛緩轉為痙攣。疾病相關知識疾病分型7疾病相關知識五、膀胱功能：在不同時期的脊髓損傷中可出現不同類型的神經元性膀胱。在脊髓休克期中表現為無張力性膀胱，休克逐漸恢復時，表現為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當脊髓恢復到出現反射時，刺激下肢皮膚即可產生不自主的反射性排尿。晚期則表現為攣縮性膀胱。疾病相關知識五、膀胱功能：在不同時期的脊髓損傷中可出現不同類8疾病相關知識并發癥一：消化道癥狀：如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻等。二：深部靜脈血栓及肺栓塞：常發生在脊髓損傷后一個月內。三、褥瘡：這是截癱病人的終身注意的問題。四、尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導尿也是造成膀胱上行感染的因素。疾病相關知識并發癥9簡要病史床號：14床姓名：張顯如性別：男年齡：51歲住院號：14012854診斷：西醫：頸椎骨折術后(c4/5)高位截癱

肺部感染

左側股靜脈血栓

氣管切開術后

簡要病史床號：14床10病史介紹簡要病史：患者因“頸椎骨折術后伴截癱50天”入院。

患者于2013.11.30日不慎摔傷致“C4/5骨折脫位伴頸髓損傷四肢癱瘓”于外院行激素沖擊治療，于3013.12.16行頸椎后路C3-6后路全椎板減壓側塊固定融合術。患者于2013.12.16出現左側股靜脈血栓，予以抗凝治療因患者家屬要求轉入當地醫院，遂入我院。病史介紹簡要病史：患者因“頸椎骨折術后伴截癱50天”入院。11病史介紹患者來時生命體征T：37.6；HR：98次/min；R：22次/min；SpO2：99%；Bp：153/103mmHg。患者來時神志清楚，雙側瞳孔等大，直徑為2，對光反射遲鈍。患者來時氣管切開，外接喉罩并予氧氣吸入，帶入靜脈通道一組，暢；帶入尿管一根，暢，引流出淡黃色尿液；帶入胃管一根，暢;遵醫囑立即予心電監護應用，去除氧氣袋，予氧氣2L/min經喉罩吸入，予抗感染、擴容、營養支持等治療。病史介紹患者來時生命體征T：37.6；HR：98次/min；12病史介紹患者全身水腫存在，四肢尤甚，雙下肢干燥蛻皮明顯，雙足跟有陳舊性疤痕存在，表面已結痂，左足大腳趾畸形存在，骶尾部色素沉著存在，表面有蛻皮，其高位截癱四肢運動障礙。braden皮膚壓瘡評分12分，管道滑脫危險因素評分13分病史介紹患者全身水腫存在，四肢尤甚，雙下肢干燥蛻皮明顯，雙足13病情進展1.28患者最高體溫37.0℃，24小時總入量2386ml，總出量5990，出超3604ml。1.31患者最高體溫37.8℃2.4患者最高體溫37.3℃，入超1634ml。2.7患者最高體溫36.3℃，入超2246ml。2月15日患者病情相對穩定，主訴無不適，生命體征平穩，應家屬要求予以出院。病情進展1.28患者最高體溫37.0℃，24小時總入量14護理體檢護理體檢15輔助檢查血常規WBCRBCHBN（10^9/L）5.353.37970.58血生化UREACREAALTAST（mmol/L）4.1146.91013.3輔助檢查血常規WBCRBCHBN（10^9/L）5.353.16截癱后患者發生一系列生理紊亂，容易導致多系統合并癥，引起死亡。這些合并癥的發生與否與護理質量直接有關，因此對截癱患者的護理被認為是衡量護理水平的重要標準。對于此病，護理的主要任務是防治各種合并癥，為后期的功能恢復和重建創造條件。截癱后患者發生一系列生理紊亂，容易導致多系統合并癥，引起死亡17護理診斷及護理問題

高位截癱病人的護理-課件18

1.27P1清理呼吸道無效---痰涎壅熱、正氣不足。與患者痰液增多粘稠咳痰無力有關

I11.備吸痰器于床旁，及時吸痰，痰熱郁肺、痰液粘稠時加強氣道濕化，吸痰時要嚴格無菌操作，注意痰液的顏色，性質，量。2.保持病室溫度、濕度適宜、空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min。2.15.O1：患者仍不能自主咳痰O

1.27P1清理呼吸道無效---痰涎壅熱、正氣不足。與患者191.27P2：呼吸形態的改變---與患者氣管切開有關

I21.妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在48小時內嚴防套管滑脫或移位2.注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼吸道干燥3.密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥。4.傷口每天更換敷料1—2次5.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發癥。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養，以指導用藥.2.15.O2患者仍氣管切開。1.27P2：呼吸形態的改變---與患者氣管切開有關

I2201.27P3自理缺陷——與高位截癱不能活動、氣血虛脫有關I3：1.加強基礎護理工作：晨晚間護理一日一次，口護Tid、會陰擦洗Bid，頭面部清潔、全身擦浴每日一次，每周洗頭一次，每周更換尿袋。2.q2h翻身、拍背，按摩受壓部位，加強肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。3.及時清理口腔分泌物，保持氣道通暢4.失禁護理：留置導尿，及時清理患者大便，加強皮膚護理2.15O3患者生活不能自理1.27P3自理缺陷——與高位截癱不能活動、氣血虛脫有關211.27P4

營養失調：低于機體需要量---與感染機體高消耗、津液消亡有關

I4:1.應注意防止病人營養不良，給予鼻飼高蛋白、高維生素流質飲食，保證每天熱量供應。做好鼻飼護理。2.定時監測患者體重、白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫囑給予靜脈營養支持。

3.注意飲食調攝，做到飲食有節，進食清淡營養易消化之食物，忌食肥甘油膩生冷之品。4.必要時予中藥湯劑以扶正祛邪，中藥湯劑宜溫服以免患者腹瀉、胃脘部不適

2.15O4：患者白蛋白36g/L。1.27P4營養失調：低于機體需要量---與感染機體高消221.27P5睡眠形態紊亂—與ICU環境、焦慮有關I51.保持病室環境安靜，安全，每日開窗通風2次，保持空氣新鮮2.調暢情志，囑患者勿焦慮，保持心情舒暢3.夜間在條件允許的情況下可關閉部分燈開關，避免燈光刺激。休息時減少與病人的溝通。2.15O5患者夜間能間斷入眠。1.27P5睡眠形態紊亂—與ICU環境、焦慮有關I51231.27P6排便形態的改變—與全身癱瘓排便機能失調（元氣虛弱、開核無權）有關I61.次數減少，常數日不排便造成便秘或大便失禁，應調節飲食、按摩，順結腸走向由右下向上向左下進行按摩。2.使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導、開塞露等3.大便失禁時糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油。2.15O6患者仍保留導尿，大便正常。1.27P6排便形態的改變—與全身癱瘓排便機能失調（元氣虛241.27P7肌肉萎縮——長期臥床及全身癱瘓肌肉和關節的活動無力有關I71.加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節的活動，特別加強未癱瘓部分的主動運動。2.對不能活動的下肢需行被動鍛煉，給予肌肉按摩，下肢功能康復鍛煉等。3.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預防足下垂。2.15O7患者肌張力良好。1.27P7肌肉萎縮——長期臥床及全身癱瘓肌肉和關節的活動251.27P8肢體畸形——體位及長期未注意被動活動膝、髖關節I81.每天均應最大幅度的活動髖關節，注意充分伸直和外展，防止關節僵硬。后期逐步發展為攣縮性癱瘓，應注意保持髖關節伸直和外展位并施加被動活動。2.每日數次將膝關節完全伸直；踝關節和足趾均易發生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動時成為極大的障礙，甚至行手術矯正，須保持功能位，加強功能鍛煉。2.15O8患者關節被動活動正常，無畸形。1.27P8肢體畸形——體位及長期未注意被動活動膝、髖關節261.27P9潛在并發癥——感染（氣管切開處的傷口及機體抵抗力下降）有關I91.頸椎骨折合并高位截癱后，易發生肺炎或支氣管肺炎，因此監測病人傷口有無感染的癥狀和體溫變化等。2.嚴格無菌操作，每天氣管切開處及時換藥及每天消毒管切開處的傷口一次，及時吸出導管內分泌物，做好氣切護理。3.監測抗生素使用情況。2.15.O9：患者住院期間未出現感染。1.27P9潛在并發癥——感染（氣管切開處的傷口及機體抵抗271.27P10潛在并發癥—有皮膚完整性受損的危險（與氣滯血瘀不能自主翻身有關有關）I10

1

.評估患者全身營養狀況、皮膚情況，給予氣墊床應用。2.每2小時翻身拍背一次，班班檢查皮膚情況，注意保持皮膚和床單位清潔干燥3.翻身時，避免拖拉，動作輕柔方法正確。避免局部皮膚長期受壓，經常按摩易受壓處，促進局部血液循環4.及時清理排泄物及分泌物，減少不良刺激，大便后及時做好肛門及會陰部清潔。2.15O10患者皮膚完好無破損1.27P10潛在并發癥—有皮膚完整性受損的危險（與氣滯血瘀28相關知識新進展相關知識新進展29神經修復學是中國骨與關節研究所一門獨立的學科，研究神經再生、神經結構修補或替代、神經重塑、神經調控。神經修復技術是中國骨與關節研究所研究的國際前沿的醫學技術，成功突破了脊髓損傷、截癱這個世界醫學難題。采用細胞移植等物理因素神經刺激或調控、藥物或化學等各種干預策略，在原有神經解剖和功能基礎上，促進被破壞或受損害神經再生修復和重塑、重建神經解剖投射通路和環路、調控和改善神經信號傳導、最終實現神經功能修復。這一技術誕生多年來成功地使數千名脊髓損傷截癱患者得到有效治療。

神經修復學是中國骨與關節研究所一門獨立的學科，研究神經再生、30謝謝！高位截癱病人的護理-課件31創傷性高位截癱病人的護理創傷性高位截癱病人的護理疾病相關知識病史匯報輔助檢查護理診斷/措施相關知識新進展查房流程疾病相關知識查房流程33疾病相關知識義定創傷性高位截癱:是指脊柱由于受外力而導致脊髓損傷部位以下的肢體發生癱瘓的病癥。高位截癱顧名思義，是指橫貫性病變發生在脊髓較高水平位上。中國骨與關節研究所的《中國骨與關節雜志》中指出：醫學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。疾病相關知識義定34疾病相關知識分類：完全性截癱不完全性截癱高位截癱及低位截癱疾病相關知識分類：35疾病相關知識病因：（一）創傷性截癱系指創傷引起的截癱，絕大多數均由脊柱骨折、脫位所致。脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎體或突入椎管的骨片,可壓迫脊髓或馬尾,使之發生不同程度的損傷疾病相關知識病因：36疾病相關知識病因：（二）脊柱結核腫瘤脊柱炎癥其他原因壓迫癥狀疾病相關知識病因：37疾病相關知識疾病分型一、脊髓休克二、感覺障礙三、運動功能：橫貫性損傷時在脊髓休克期消失后，損傷節段以下的運動功能完全消失，但肌張力逐漸增高，反射充進。部分損傷者在脊髓休克期恢復后可逐步出現肌肉的自主活動，但相當于損害節段所管轄的肌群可表現為張力松弛、萎縮、腱反射消失等四、反射：休克期消失以后癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進，肌張力由弛緩轉為痙攣。疾病相關知識疾病分型38疾病相關知識五、膀胱功能：在不同時期的脊髓損傷中可出現不同類型的神經元性膀胱。在脊髓休克期中表現為無張力性膀胱，休克逐漸恢復時，表現為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當脊髓恢復到出現反射時，刺激下肢皮膚即可產生不自主的反射性排尿。晚期則表現為攣縮性膀胱。疾病相關知識五、膀胱功能：在不同時期的脊髓損傷中可出現不同類39疾病相關知識并發癥一：消化道癥狀：如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻等。二：深部靜脈血栓及肺栓塞：常發生在脊髓損傷后一個月內。三、褥瘡：這是截癱病人的終身注意的問題。四、尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導尿也是造成膀胱上行感染的因素。疾病相關知識并發癥40簡要病史床號：14床姓名：張顯如性別：男年齡：51歲住院號：14012854診斷：西醫：頸椎骨折術后(c4/5)高位截癱

肺部感染

左側股靜脈血栓

氣管切開術后

簡要病史床號：14床41病史介紹簡要病史：患者因“頸椎骨折術后伴截癱50天”入院。

患者于2013.11.30日不慎摔傷致“C4/5骨折脫位伴頸髓損傷四肢癱瘓”于外院行激素沖擊治療，于3013.12.16行頸椎后路C3-6后路全椎板減壓側塊固定融合術。患者于2013.12.16出現左側股靜脈血栓，予以抗凝治療因患者家屬要求轉入當地醫院，遂入我院。病史介紹簡要病史：患者因“頸椎骨折術后伴截癱50天”入院。42病史介紹患者來時生命體征T：37.6；HR：98次/min；R：22次/min；SpO2：99%；Bp：153/103mmHg。患者來時神志清楚，雙側瞳孔等大，直徑為2，對光反射遲鈍。患者來時氣管切開，外接喉罩并予氧氣吸入，帶入靜脈通道一組，暢；帶入尿管一根，暢，引流出淡黃色尿液；帶入胃管一根，暢;遵醫囑立即予心電監護應用，去除氧氣袋，予氧氣2L/min經喉罩吸入，予抗感染、擴容、營養支持等治療。病史介紹患者來時生命體征T：37.6；HR：98次/min；43病史介紹患者全身水腫存在，四肢尤甚，雙下肢干燥蛻皮明顯，雙足跟有陳舊性疤痕存在，表面已結痂，左足大腳趾畸形存在，骶尾部色素沉著存在，表面有蛻皮，其高位截癱四肢運動障礙。braden皮膚壓瘡評分12分，管道滑脫危險因素評分13分病史介紹患者全身水腫存在，四肢尤甚，雙下肢干燥蛻皮明顯，雙足44病情進展1.28患者最高體溫37.0℃，24小時總入量2386ml，總出量5990，出超3604ml。1.31患者最高體溫37.8℃2.4患者最高體溫37.3℃，入超1634ml。2.7患者最高體溫36.3℃，入超2246ml。2月15日患者病情相對穩定，主訴無不適，生命體征平穩，應家屬要求予以出院。病情進展1.28患者最高體溫37.0℃，24小時總入量45護理體檢護理體檢46輔助檢查血常規WBCRBCHBN（10^9/L）5.353.37970.58血生化UREACREAALTAST（mmol/L）4.1146.91013.3輔助檢查血常規WBCRBCHBN（10^9/L）5.353.47截癱后患者發生一系列生理紊亂，容易導致多系統合并癥，引起死亡。這些合并癥的發生與否與護理質量直接有關，因此對截癱患者的護理被認為是衡量護理水平的重要標準。對于此病，護理的主要任務是防治各種合并癥，為后期的功能恢復和重建創造條件。截癱后患者發生一系列生理紊亂，容易導致多系統合并癥，引起死亡48護理診斷及護理問題

高位截癱病人的護理-課件49

1.27P1清理呼吸道無效---痰涎壅熱、正氣不足。與患者痰液增多粘稠咳痰無力有關

I11.備吸痰器于床旁，及時吸痰，痰熱郁肺、痰液粘稠時加強氣道濕化，吸痰時要嚴格無菌操作，注意痰液的顏色，性質，量。2.保持病室溫度、濕度適宜、空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min。2.15.O1：患者仍不能自主咳痰O

1.27P1清理呼吸道無效---痰涎壅熱、正氣不足。與患者501.27P2：呼吸形態的改變---與患者氣管切開有關

I21.妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在48小時內嚴防套管滑脫或移位2.注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼吸道干燥3.密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥。4.傷口每天更換敷料1—2次5.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發癥。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養，以指導用藥.2.15.O2患者仍氣管切開。1.27P2：呼吸形態的改變---與患者氣管切開有關

I2511.27P3自理缺陷——與高位截癱不能活動、氣血虛脫有關I3：1.加強基礎護理工作：晨晚間護理一日一次，口護Tid、會陰擦洗Bid，頭面部清潔、全身擦浴每日一次，每周洗頭一次，每周更換尿袋。2.q2h翻身、拍背，按摩受壓部位，加強肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。3.及時清理口腔分泌物，保持氣道通暢4.失禁護理：留置導尿，及時清理患者大便，加強皮膚護理2.15O3患者生活不能自理1.27P3自理缺陷——與高位截癱不能活動、氣血虛脫有關521.27P4

營養失調：低于機體需要量---與感染機體高消耗、津液消亡有關

I4:1.應注意防止病人營養不良，給予鼻飼高蛋白、高維生素流質飲食，保證每天熱量供應。做好鼻飼護理。2.定時監測患者體重、白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫囑給予靜脈營養支持。

3.注意飲食調攝，做到飲食有節，進食清淡營養易消化之食物，忌食肥甘油膩生冷之品。4.必要時予中藥湯劑以扶正祛邪，中藥湯劑宜溫服以免患者腹瀉、胃脘部不適

2.15O4：患者白蛋白36g/L。1.27P4營養失調：低于機體需要量---與感染機體高消531.27P5睡眠形態紊亂—與ICU環境、焦慮有關I51.保持病室環境安靜，安全，每日開窗通風2次，保持空氣新鮮2.調暢情志，囑患者勿焦慮，保持心情舒暢3.夜間在條件允許的情況下可關閉部分燈開關，避免燈光刺激。休息時減少與病人的溝通。2.15O5患者夜間能間斷入眠。1.27P5睡眠形態紊亂—與ICU環境、焦慮有關I51541.27P6排便形態的改變—與全身癱瘓排便機能失調（元氣虛弱、開核無權）有關I61.次數減少，常數日不排便造成便秘或大便失禁，應調節飲食、按摩，順結腸走向由右下向上向左下進行按摩。2.使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導、開塞露等3.大便失禁時糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油。2.15O6患者仍保留導尿，大便正常。1.27P6排便形態的改變—與全身癱瘓排便機能失調（元氣虛551.27P7肌肉萎縮——長期臥床及全身癱瘓肌肉和關節的活動無力有關I71.加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節的活動，特別加強未癱瘓部分的主動運動。2.對不能活動的下肢需行被動鍛煉，給予肌肉按摩，下肢功能康復鍛煉等。3.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預防足下垂。2.15O7患者肌張力良好。1.27P7肌肉萎縮——長期臥床及全身癱瘓肌肉和關節的活動561.27P8肢體畸形——體