ICU多重耐藥菌感染防治策略ICU多重耐藥菌感染防治策略1通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐2

多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc3MDR-PDR-XDR---2011歐美共識MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(廣泛耐藥)（多重耐藥）MDR-PDR-XDR---2011歐美共識MDRMulti4MDRPDRXDR---2011歐美共識XDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistantMDRPDRXDR---2011歐美共識XDRPDRX5當今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)2.萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高產頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌5.碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌6.碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌當今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌6耐藥腸桿菌科細菌的定義標準---2011歐美共識腸桿菌科細菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產ESBL或對任何一種碳氫酶烯類耐藥，即判定為MDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類均耐藥，僅對多粘菌素和替加環素敏感，為XDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類、多粘菌素和替加環素全部耐藥，為PDR。耐藥腸桿菌科細菌的定義標準---2011歐美共識腸桿菌科細菌7耐藥銅綠假單胞菌的定義標準---2011歐美共識具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳氫酶烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細菌為PDR。耐藥銅綠假單胞菌的定義標準---2011歐美共識具有抗銅綠假8耐藥鮑曼不動桿菌的定義標準---2011歐美共識1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳氫酶烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加環素。除6-7多黏菌素和替加環素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環素）全部耐藥的細菌為PDR。耐藥鮑曼不動桿菌的定義標準---2011歐美共識1.頭孢9耐藥金黃色葡萄球菌的定義標準---2011歐美共識1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內酰胺類、包括碳氫酶烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。2.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺敏也耐藥，為PDR。耐藥金黃色葡萄球菌的定義標準---2011歐美共識1.耐10耐藥腸球菌的定義標準---2011歐美共識1.腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。2.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。耐藥腸球菌的定義標準---2011歐美共識1.腸球菌對青11多重耐藥菌流行時期感染治療有效性細菌耐藥性增加多重耐藥菌流行時期感染治療細菌耐藥性12AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibioticsAntibiotictreatmentAbalanci13病人藥物致病菌病人藥物致病菌14多重耐藥菌感染防治策略課件1505-09年CHINET監測不動桿菌占革蘭陰性菌比例05-09年CHINET監測不動桿菌占革蘭陰性菌比例162009年11家醫院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

細菌的耐藥率（%）(CHINET數據）2009年11家醫院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%17被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布被舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.An18不動桿菌耐藥性（CHINET數據）%year不動桿菌耐藥性（CHINET數據）%year19克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的體外作用方式近90%為相加和協同作用浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的體外作用方式近90%為相加和協20浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA21鮑曼不動桿菌治療原則：

------2011中國專家共識

根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物聯合用藥通常需要較大劑量療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當的調整混合感染比例較高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌常需結合臨床給予最佳支持治療和護理鮑曼不動桿菌治療原則：

22治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識舒巴坦及含舒巴坦的B內酰胺酶抑制劑與B內酰胺酶抗生素的復合制劑

國際上常使用氨芐西林/舒巴坦國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類抗生素(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素類抗生素替加環素四環素類抗生素氨基糖苷類抗生素其他治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

23治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青酶烯類抗生素，可聯合氨基糖肽類抗生素或氟喹諾酮類。XDRAB感染：

以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合：米諾環素、多粘菌素、氨基糖肽類抗生素、碳青酶烯類抗生素等；以多粘菌素為基礎的聯合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素；以替加環素為基礎的聯合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素、多粘菌素、氟喹諾酮類、氨基糖肽類抗生素；PDRAB感染：通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。多粘菌素聯合?內酰胺類抗生素或替加環素；

治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

24PseudomonasaeruginosaInfections銅綠假單胞菌院內重要條件致病菌！PseudomonasaeruginosaInfecti25非發酵菌呼吸道標本分離率非發酵菌呼吸道標本分離率262009年11家醫院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在12％～30％，近年來較穩定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2008年相仿2009年11家醫院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多27

ResistancemechanismsofMDPAResistancemechanismsofMDPA28綠膿桿菌感染：治療原則首先區別定植和感染下列情況下考慮聯合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內膜炎在細菌耐藥高發地區，先聯合用藥，等藥敏結果明確后，再考慮是否停用一種藥物。綠膿桿菌感染：治療原則首先區別定植和感染29聯合治療臨床療效優于單藥Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）感染的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.2↑28天臨床治愈率，%29.451.3↑28天微生物清除率，%29.464.1↑機械通氣時間，天1510.7↓ICU入住時間，天21.214.2↓住院時間，天111.455↓28天死亡率，%29.425.6↓ICU死亡率，%29.423.1↓住院死亡率，%41.233.3↓聯合治療臨床療效優于單藥Randomizedtrialo30TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27TapperHilfMendelsonIgraKuikka多31抗耐藥菌試驗使用亞胺培南聯合左氧氟沙星對抗4株耐藥機理明確的銅綠假單胞菌，觀察殺菌效果及預防耐藥的狀況！Levofloxacin/imipenempreventstheemergenceofhigh-levelresistanceamongPseudomonasaeruginosastrainsalreadylackingsusceptibilitytooneorbothdrugsJournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,999–1003銅綠菌株號耐藥機制左氧氟沙星亞胺培南K-1455喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）41164CD-921C喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）81PAO1-Tokai#1喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白減少）48244碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白缺失）0.516MIC(mg/L)b抗耐藥菌試驗使用亞胺培南聯合左氧氟沙星對抗4株耐藥機理明確的32喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C誘導出碳青霉烯類耐藥銅綠被清除銅綠被清除左氧MIC=4亞胺培南MIC=1左氧MIC=8亞胺培南MIC=1喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C33喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥株244誘導出喹諾酮類耐藥銅綠被清除銅綠被抑制左氧MIC=4亞胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亞胺培南MIC=16喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥34ATS指南推薦聯合抗綠膿?：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。若疑為嗜肺軍團菌，則應考慮與大環內酯類（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類（如環丙沙星或左氧氟沙星）聯合治療，而不是氨基糖酐類。?：如果有MRSA風險存在，或當地有較高的發病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經大量體外及臨床試驗證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。ATS指南推薦聯合抗綠膿?：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌35多重耐藥菌傳播方式醫院感染污染的醫療器械;污染的醫療用品;污染的手多重耐藥菌傳播方式醫院感染36

減少多重耐藥菌感染手衛生接觸隔離減少設備共用環境清潔醫院感染組合預防

--呼吸機相關肺炎--導管相關血流感染

--導尿管相關尿路感染主動監測培養洗必泰洗浴抗菌藥物合理使用與管理減少多重耐藥菌感染手衛生371.多重耐藥菌細菌概念2.合理使用抗菌藥物3.規范操作流程4.加強監測和管理

小結1.多重耐藥菌細菌概念38ICU多重耐藥菌感染防治策略ICU多重耐藥菌感染防治策略39通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐40

多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc41MDR-PDR-XDR---2011歐美共識MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(廣泛耐藥)（多重耐藥）MDR-PDR-XDR---2011歐美共識MDRMulti42MDRPDRXDR---2011歐美共識XDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistantMDRPDRXDR---2011歐美共識XDRPDRX43當今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)2.萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高產頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌5.碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌6.碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌當今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌44耐藥腸桿菌科細菌的定義標準---2011歐美共識腸桿菌科細菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產ESBL或對任何一種碳氫酶烯類耐藥，即判定為MDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類均耐藥，僅對多粘菌素和替加環素敏感，為XDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類、多粘菌素和替加環素全部耐藥，為PDR。耐藥腸桿菌科細菌的定義標準---2011歐美共識腸桿菌科細菌45耐藥銅綠假單胞菌的定義標準---2011歐美共識具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳氫酶烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細菌為PDR。耐藥銅綠假單胞菌的定義標準---2011歐美共識具有抗銅綠假46耐藥鮑曼不動桿菌的定義標準---2011歐美共識1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳氫酶烯類（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）。4.氨基糖苷類（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加環素。除6-7多黏菌素和替加環素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環素）全部耐藥的細菌為PDR。耐藥鮑曼不動桿菌的定義標準---2011歐美共識1.頭孢47耐藥金黃色葡萄球菌的定義標準---2011歐美共識1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內酰胺類、包括碳氫酶烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。2.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺敏也耐藥，為PDR。耐藥金黃色葡萄球菌的定義標準---2011歐美共識1.耐48耐藥腸球菌的定義標準---2011歐美共識1.腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。2.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。耐藥腸球菌的定義標準---2011歐美共識1.腸球菌對青49多重耐藥菌流行時期感染治療有效性細菌耐藥性增加多重耐藥菌流行時期感染治療細菌耐藥性50AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibioticsAntibiotictreatmentAbalanci51病人藥物致病菌病人藥物致病菌52多重耐藥菌感染防治策略課件5305-09年CHINET監測不動桿菌占革蘭陰性菌比例05-09年CHINET監測不動桿菌占革蘭陰性菌比例542009年11家醫院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

細菌的耐藥率（%）(CHINET數據）2009年11家醫院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%55被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布被舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.An56不動桿菌耐藥性（CHINET數據）%year不動桿菌耐藥性（CHINET數據）%year57克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的體外作用方式近90%為相加和協同作用浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的體外作用方式近90%為相加和協58浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院俞云松教授DATA59鮑曼不動桿菌治療原則：

------2011中國專家共識

根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物聯合用藥通常需要較大劑量療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當的調整混合感染比例較高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌常需結合臨床給予最佳支持治療和護理鮑曼不動桿菌治療原則：

60治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識舒巴坦及含舒巴坦的B內酰胺酶抑制劑與B內酰胺酶抗生素的復合制劑

國際上常使用氨芐西林/舒巴坦國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類抗生素(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素類抗生素替加環素四環素類抗生素氨基糖苷類抗生素其他治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

61治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2011中國專家共識MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青酶烯類抗生素，可聯合氨基糖肽類抗生素或氟喹諾酮類。XDRAB感染：

以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合：米諾環素、多粘菌素、氨基糖肽類抗生素、碳青酶烯類抗生素等；以多粘菌素為基礎的聯合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素；以替加環素為基礎的聯合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素、多粘菌素、氟喹諾酮類、氨基糖肽類抗生素；PDRAB感染：通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。多粘菌素聯合?內酰胺類抗生素或替加環素；

治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

62PseudomonasaeruginosaInfections銅綠假單胞菌院內重要條件致病菌！PseudomonasaeruginosaInfecti63非發酵菌呼吸道標本分離率非發酵菌呼吸道標本分離率642009年11家醫院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數測試藥的耐藥率在12％～30％，近年來較穩定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2008年相仿2009年11家醫院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多65

ResistancemechanismsofMDPAResistancemechanismsofMDPA66綠膿桿菌感染：治療原則首先區別定植和感染下列情況下考慮聯合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內膜炎在細菌耐藥高發地區，先聯合用藥，等藥敏結果明確后，再考慮是否停用一種藥物。綠膿桿菌感染：治療原則首先區別定植和感染67聯合治療臨床療效優于單藥Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）感染的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.2↑28天臨床治愈率，%29.451.3↑28天微生物清除率，%29.464.1↑機械通氣時間，天1510.7↓ICU入住時間，天21.214.2↓住院時間，天111.455↓28天死亡率，%29.425.6↓ICU死亡率，%29.423.1↓住院死亡率，%41.233.3↓聯合治療臨床療效優于單藥Randomizedtrialo68TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27TapperHilfMendelsonIgraKuikka多69抗耐藥菌試驗使用亞胺培南聯合左氧氟沙星對抗4株耐藥機理明確的銅綠