社區冠心病的分級管理與優化治療內容我國冠心病及其危險因素的流行現狀社區人群冠心病分級管理策略冠心病優化治療方案與診治路徑病例討論冠心病的一級預防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動心理壓力-心率2011中國/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病預防指南

病例一應X，M，52歲，反復發作性胸痛2天到社區醫院就診；凌晨5點，無明顯誘因，持續20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體健；下一步？6臨床冠心病分類與處理穩定性冠心病（慢性穩定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫學會心血管分會《β受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識》入院臨床評估

病史：胸痛的特點：部位、性質、持續時間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現既往病史

體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經系統8心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項，血常規*其它：心肌損傷標志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應做12導聯心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復。心電圖負荷試驗動態心電圖靜息超聲心動圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區醫院內可實施的輔助檢查慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月10臨床診斷和鑒別診斷診斷根據典型心絞痛發作特點和體征，結合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發作和緩解后心電圖ST-T動態變化，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據發作性質變化、心電圖改變和心肌損傷標記物進行鑒別非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現胸痛表現非心臟疾病：消化系統疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經癥等含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月冠狀動脈血運重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力再回到此患者：52，M，反復胸痛2天問題：本患者的社區診療處理規范？

社區醫生應當掌握的冠心病常識1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危險因素3，冠心病的主要癥狀與診斷4，冠心病的危害5，對高危患者的判別及轉診1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽到雜音，可疑主動脈狹窄;兩側血壓相差大；可疑主動脈夾層；3，需要做心肌負荷檢查4，初次發現同時合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對考慮不穩定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對以下幾種情況建議患者轉到上級醫院進一步就診什么是OMT？阿司匹林他汀β受體阻滯劑±ACEI/ARBOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的藥物治療18改善預后—阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月阻滯劑在CAD應用的要點◆所有的穩定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60bpm。

◆β阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片25～75

mg每日2次，或緩釋片50～150

mg每日1次；比索洛爾5～10

mg每日1次；阿替洛爾12.5～50

mg每日2次◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用β阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。◆非ST段抬高的ACS應用β阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高MI相仿。

◆所有的冠心病患者均應長期應用β阻滯劑作為二級預防。◆注意事項：應用β阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。改善癥狀的藥物β阻滯劑硝酸酯CCB沒有心絞痛癥狀，

是否就無需硝酸酯治療臨床問題目前所有冠心病治療指南均將硝酸酯列為緩解心絞痛癥狀的藥物，并無確切證據表明該類藥物可以改善患者的預后很多醫生認為，只要患者沒有心絞痛癥狀，即可停用硝酸酯關注點對于確診的冠心病患者，無心絞痛癥狀是否就無需硝酸酯治療？中國醫學論壇報,2010年11月4日，循環C15預防癥狀性缺血事件的有效藥物（包括硝酸酯類，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑），對減少或消除無癥狀性心肌缺血也有效。CohnPFSilentMyqcardiolIschemiaCirculation2003對確定的無癥狀冠心病患者應使用藥物治療預防心肌梗死或死亡，并治療相關危險因素，其治療建議同慢性穩定性心絞痛。慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南2006ESC/中華心血管分會2007無癥狀心肌缺血治療建議CohnPF,etal.Circulation,2003,108(10):1263-77.

FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-81.中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206.1）不完全血運重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病預后的重要因素3）硝酸酯是有效的抗缺血藥物不完全血運重建和PCI后存在隱匿性心肌缺血證據的患者應該使用硝酸酯類藥物治療總結藥物名稱給藥方法硝酸異山梨酯口服平片一天3次給藥，每次給藥間隔5小時：如8AM，1PM，6PM*一天4次給藥，每次給藥間隔4小時：如8AM，12AM，

4PM，8PM口服緩釋制劑一天2次給藥間隔7-8小時：8AM，3PM5-單硝酸異山梨酯口服平片一天2次給藥間隔7-8小時：如8AM，3PM口服緩釋制劑一天1次給藥：如8AM偏心給藥的方法《硝酸酯在心血管疾病中規范化應用的專家共識》,中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-77433改善缺血—鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯合用藥比單用一種藥物更有效常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心