妊娠期急性脂肪肝護理查房妊娠期急性脂肪肝1

查房對象：ICU-07楊某某

入科診斷：肺部感染急性呼吸衰竭妊娠期急性脂肪肝綜合征？肝功能不全中期妊娠

查房對象：ICU-07楊某某2病史介紹輔助檢查相關護理問題相關專業知識主要內容病史介紹主要內容32015-09-17入院，楊某某，女性，40歲，已婚，無既往史。因“顏面部浮腫1月，發現白細胞增高2天”收住血液內科，予對癥支持治療，請各科會診建議終止妊娠，于2015-09-1819:55出現呼吸費力加重，心電監護示SpO2下降至78-80%，HR155次/分，Bp178/88mmHg，予改面罩給氧，SpO2仍在82%左右，急請麻醉科行經口氣管插管，并予簡易呼吸皮囊輔助通氣，SpO2上升至96%以上，考慮病情危重，予轉入ICU監護治療。入科后查體：患者意識清，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣下，末梢SpO2維持93%，Bp146/84mmHg，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊，腹膨隆，腸鳴音無亢進，顏面部及雙下肢中度浮腫，皮膚鞏膜黃染明顯。病史介紹2015-09-17入院，楊某某，女性4疾病診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、白細胞增多待查、類白血病樣反應？、白血病？、妊娠期急性脂肪肝綜合征？、肝功能不全、低鉀血癥、中期妊娠診療計劃：1、ICU單元治療，特級護理，心電監護，機械通氣;2、完善各項檢查，如血常規，血生化，血氣分析等;3、患者肺部感染較重，G-菌可能性大，給予泰能針抗感染;4、治療上予制酸、化痰、保肝、降酶及補液等治療，必要時終止妊娠;5、病情危重，告知家屬，視病情變化及時調整醫囑。病史介紹疾病診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、白細胞增多待查、類白血病樣52015-09-1902:00于全麻下行剖宮取胎術，手術過程順利，置腹腔引流管一條，術中出血約300ml，尿量200ml，術中輸血漿400ml，術后安返病房。患者麻醉未醒，T35.5℃，R20次/分，P126次/分，BP142/85mmHg，創口未見滲血，子宮收縮好，宮底臍下3橫指，質硬，陰道流血少。2015-09-1910:30予停機械通氣后復查血氣尚可，予拔除氣管插管，復查血氣二氧化碳分壓不高、氧分壓尚可，注意觀察患者呼吸及病情變化，必要時無創呼吸機輔助通氣。血氣提示乳酸升高明顯，考慮存在微循環障礙，注意加強補液。病史介紹2015-09-1902:00于全麻下行剖宮取胎術，手術過62015-09-21搶救記錄：患者于2015-09-2117:00在無創呼吸機輔助通氣下，呼吸機報警提示R＞50次/分，同時伴有譫妄癥狀，且痰液不能咳出，故決定予行氣管插管處理，插管前予靜推安定針10mg，在充分預給氧后，于17:05行氣管插管成功，插管后吸出大量血性粘痰，并予接呼吸機機械通氣處理，并予用芬太尼、力月西針鎮痛鎮靜處理。經以上處理后，呼吸機顯示患者R35次/分。病史介紹2015-09-21搶救記錄：病史介紹72015-09-2215:00予局部浸潤麻醉下行右鎖骨下深靜脈置管，操作過程順利。2015-09-2314:00予局部浸潤麻醉下行骨髓穿刺術，操作過程順利，涂片后送檢常規，另分別抽取2ml骨髓送檢染色體檢查及BCR/ABL融合基因檢測。患者痰液多，予行纖維支氣管鏡吸痰灌洗1次。2015-09-2316:25行床邊血漿置換治療，血漿量約2190ml，置換中予肝素鈉5mg/h抗凝，歷時約2小時，過程順利，無不良反應發生。病史介紹2015-09-2215:00予局部浸潤麻醉下行右鎖骨下深82015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明顯，提示存在急性胰腺炎，考慮與急性脂肪肝相關，予奧曲肽針降低胰島素生長因子及生長激素等，予查腹部CT及復查淀粉酶了解病情。必要時繼續血漿置換及輸注血漿等治療。今予腰穿檢查，測壓為170mmH2O，留取標本送腦脊液常規、蛋白定量、培養等檢查。病史介紹2015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明顯，提示存92015-09-25查房：患者昨日出現血壓下降，考慮分布性休克，已予去甲腎上腺素針升壓治療，繼續抗感染、補液治療。患者黃疸仍較明顯，繼續保肝、護肝、降黃等治療。復查血常規提示中度貧血，予輸紅細胞糾正。據腦脊液優生八項及腦脊液常規所示，顱內病毒感染不符。患者呼吸仍較費力，繼續予機械通氣及對癥支持治療，患者乳酸仍較高，提示微循環障礙仍較明顯，必要時予CVVH治療。病史介紹2015-09-25查房：患者昨日出現血壓下降，考慮分布性休102015-09-26查房：再次骨穿予骨髓細胞形態檢查提示，患者幼紅細胞核破碎、花樣核及幼紅細胞比例升高明顯，故需考慮存在白血病可能，可予行FISH分析協診，必要時可請相關科室會診協診。復查淀粉酶較前下降，繼續血漿置換、抗感染、化痰、保肝、護肝及呼吸機支持治療。2015-09-2720:30行床邊CRRT治療以CVVH模式進行，,歷時約8小時，凈超濾量1460ml，期間監測血氣分析、電解質、血凝系列，及時調整抗凝及置換液配置方案。2015-09-2816:00患者目前考慮多器官功能不全予行床邊血液灌流治療，過程順利，監測血氣分析、電解質、血凝系列，及時調整抗凝及治療方案。病史介紹2015-09-26查房：再次骨穿予骨髓細胞形態檢查提示，患112015-09-29查房：據外院流式細胞學檢查所示結合骨髓細胞病理學，目前診斷侵襲性NK細胞白血病明確，提示預后差。痰培養檢出鮑氏/醋酸鈣不動桿菌，考慮致病菌，目前感染仍較重，繼續予抗感染、化痰治療。據電解質所示，診斷低鉀血癥明確，已予補鉀糾正。偶有低血糖，予補充高糖糾正，注意監測血糖情況。患者血壓仍偏低，提示休克未糾正，予加大去甲腎上腺素針劑量加強升壓治療，繼續予血液凈化及對癥支持治療。患者病情危重，預后差，上述情況已反復告知患方。病史介紹2015-09-29查房：據外院流式細胞學檢查所示結合骨髓細122015-09-30BCR/ABL(血液病相關基因)報告示：BCR/ABL基因陰性，流式細胞學報告為異常NK細胞，約占淋巴細胞48.5%，SSC偏大。血液科主任查看患者后結合病史、輔檢所示，認為侵襲性NK細胞白血病診斷明確，侵犯中樞、肺、肝、脾臟，預后差，目前超聲無典型脂肪肝表現，且根據臨床治療效果評價，目前急性脂肪肝依據不足。2015-10-0110:30據患者病史特點結合全院討論結果，目前診斷：一、侵襲性NK細胞白血病（侵犯腦、肺、肝、腎等）；二、重癥膿毒血癥；三、多器官功能障礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征，2.彌散性血管內凝血，3.急性肝損傷，4.休克。繼續予生命支持、保肝、護肝、降黃、抗感染、機械通氣等治療。病史介紹2015-09-30BCR/ABL(血液病相關基因)報告示132015-10-01搶救記錄：患者于2015-10-0114:35出現Bp下降，低至78/49mmHg，同時伴SpO2難以測出，故于14:38醫囑予低分子右旋糖酐針500ml擴容，并予調大去甲腎上腺素針用量至30ml/h，于14:40分時出現血壓難以測出，并予碳酸氫鈉針125ml糾酸，并予地塞米松針10mg靜推處理；14:45分時心電監護示出現室性心律，心率約66次/分，故醫囑予靜推腎上腺素針1mg，同時予電除顫1次，經以上處理后恢復竇性心律，但因患者心率難以維持，故醫囑予靜推腎上腺素針處理，期間予再次靜推4mg腎上腺素針，每次間隔為3分鐘。考慮患者存在酸中毒，于14:55分時再次靜滴碳酸氫鈉針125ml。因患者病情危重，家屬協商后要求自動出院，故予自動出院處理。出院時心率98次/分，血壓、SPO2難以測出。病史介紹2015-10-01搶救記錄：病史介紹14出院診斷：一、侵襲性NK細胞白血病（侵犯腦、肺、肝、腎等）二、重癥膿毒血癥三、多器官功能障礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征，2.彌散性血管內凝血，3.急性肝損傷，4.分布性休克，5.急性腎功能不全，6.心功能不全，7.急性胰腺炎四、重度貧血五、電解質紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥；六、低蛋白血癥七、脾腫大八、中期妊娠九、剖宮產術后病史介紹出院診斷：病史介紹15輔助檢查2015-09-18心電圖報告：竇性心動過速2015-09-19抗酸桿菌(痰液)：抗酸桿菌染色：未見2015-09-19細菌及真菌涂片(痰液)：革蘭氏染色：未檢到細菌。2015-09-19胸部CT：兩肺感染。2015-09-19全腹部CT：肝脾腫大，子宮增大，內見胎兒影，請結合臨床。2015-09-20胸部正位(床邊DX)：兩肺多發感染。2015-09-21骨髓細胞形態學檢查：淋巴細胞比例增高，部分淋巴細胞胞漿內可見顆粒，少數細胞胞漿內可見空泡；請結合臨床并追蹤觀察。輔助檢查2015-09-18心電圖報告：竇性心動過速162015-09-25骨髓細胞形態學檢查（本院）：1.幼紅細胞比例增高，部分幼紅細胞可見核破碎、花樣核、嗜堿性點彩，嗜多色性紅細胞可見；2.淋巴細胞無明顯增減，部分淋巴細胞胞體邊緣不規則，少數細胞胞漿內可見紫紅色顆粒；請結合臨床及其他檢查。2015-09-26頭顱CT：右側橋臂可疑低密度灶，必要時MRI檢查，附見：右側上頜竇、蝶竇炎癥。2015-09-26胸部CT：兩肺多發感染，請對比老片。2015-09-26全腹部CT：考慮左側腹壁血腫，向腹腔突出；肝脾腫大，膽囊密度增高，膽囊窩少量積液，請結合超聲；子宮增大，少量腹水。輔助檢查2015-09-25骨髓細胞形態學檢查（本院）：1.幼紅細胞172015-09-26臥位腹平（床邊DX）：1.空腸營養管置入，頭端位于空腸近端；2.中下腹插管置入？請密切結合臨床及CT。2015-09-28流式細胞報告單（外院）：為異常NK細胞，約占淋巴細胞的48.50%，SSC偏大，請結合臨床及病理學檢查除外侵襲性NK細胞白血病。2015-09-29BCR/ABL(血液病相關基因)：基因分析：BCR/ABL基因陰性，流式細胞學報告為異常NK細胞，約占淋巴細胞48.5%，SSC偏大，請結合臨床及病理學監測除外侵襲性NK細胞白血病。輔助檢查2015-09-26臥位腹平（床邊DX）：1.空腸營養管置入182015-09-29痰培養(住院)：鮑氏不動桿菌：氨曲南耐藥R，氨芐西林耐藥R，氨芐西林/舒巴坦耐藥R，復方新諾明耐藥R，環丙沙星耐藥R，美洛培南耐藥R，米諾環素耐藥R，慶大霉素耐藥R，頭孢曲松耐藥R，頭孢他啶耐藥R，頭孢替坦耐藥R，頭孢西丁耐藥R，頭孢吡肟耐藥R，頭孢哌酮/舒巴坦敏感S，頭孢唑啉耐藥R，妥布霉素耐藥R，亞胺培南耐藥R，左氧氟沙星耐藥R，呋喃妥因耐藥R，哌拉西林/他唑巴坦耐藥R。2015-09-30FISH分析報告單：nucish9q34(ABLx2),22q11.2(BCR下）。計數200個細胞，FISH結果顯示0個細胞有BCR/ABL融合信號，融合信號未超過5%，提示BCR/ABL融合基因陰性，建議臨床結合其他檢查綜合分析。輔助檢查2015-09-29痰培養(住院)：鮑氏不動桿菌：氨曲南耐19輔助檢查日期K+Na+Cl-Ca2+CRPALT血氨總膽紅素白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmg/LU/Lμmol/lμmol/lg/L9月18日（急3.381371002.1554.45741.0183.326.49月19日4.101431051.99994187.915.622.79月19（急）4.601471102.051409月20（急）3.601521032.0774233.39月20（急）3.301521002.00＞9066242.19月21日2.81561071.9110952268.8319月22日2.861491111.8853.54148225.2309月23日3.461501091.9032.848187.831.8血生化報告9月24日3.30145991.8445.539140.532.19月25日2.69147311.9520.645150.539.19月26日2.89146981.7634.775213.534.49月27日3.301481031.8650.494315.99月28日3.171431022.3332.974224.228.99月29日4.30138962.3196.414788.3359.926.79月30日4.11138982.38114.3373402.324.2輔助檢查日期K+Na+Cl-Ca2+CRPALT血氨總膽白蛋20輔助檢查日期WBCRBCPLTHb×109/L×1012/L×109/Lg/L9月18日（急）34.73.931801209月19日36.12.93133859月19日（急）34.73.931801209月19日（急）40.22.81152859月20日（急）20.92.74144849月20日（急）16.82.26125809月21日11.82.71108789月22日4.81.9156739月23日7.32.9786889月24日5.62.7497819月25日9.63.20137959月26日14.73.401301019月27日20.33.371121039月28日20.23.1571949月29日19.73.13571049月30日7.22.762081血常規報告輔助檢查日期WBCRBCPLTHb×109/L×1012/L21輔助檢查日期凝血酶原時間纖維蛋白原凝血酶時間活化部分凝血酶原時間D-二聚體Sg/LSSμg/L9月18日（急）19.32.4823.332.99月19日16.02.6525.729.511159月19日（急）15.32.5723.332.99月19日（急）17.12.1323.133.19月20日12.22.5023.526.07519月20日（急）11.62.3323.026.08679月21日10.91.7726.924.065229月22日10.61.4024.426.945349月23日10.61.3426.922.931869月24日10.21.8122.926.126299月25日10.31.9423.026.827209月26日10.51.3524.327.912419月27日12.11.0429.933.333609月28日11.21.4437.745.123039月29日14.92.0232.048.922149月29日（急）14.71.9740.962.69月30日14.22.0327.342.921369月30日（急）14.92.3829.242.82223凝血功能報告輔助檢查日期凝血酶原時間纖維蛋白原凝血酶時間活化部分凝血酶原22輔助檢查日期PHPaCO2PaO2HCO3-BESaO2LAC

mmHgmmHgmmol/lmmol/l%mmol/l9月18日7.36288515.8-18.4966.19月19日7.30277113.3-11.99612.49月19日7.26288015.2-13.29413.09月19日7.45279518.8-4.69814.29月20日7.48229931.27.4986.29月20日7.514915739.114.61007.89月20日7.534710639.315.1997.49月21日7.52449735.911.9982.59月21日7.494210331.88.2983.89月22日7.52418933.39.9932.89月23日7.511812814.4-8.1992.79月24日7.5540132357.1997.19月25日7.583116329.17.01007.19月26日7.422413515.6-7.599＞159月27日7.512515715.9-7.199＞159月28日7.33303915.6-9.168＞159月28日7.352910516.0-8.598＞159月29日7.28333615.5-10.360＞159月30日7.35483020.50.753＞15血氣分析報告輔助檢查日期PHPaCO2PaO2HCO3-BESaO2LA231、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、體溫過高4、電解質紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥5、組織灌注量改變6、營養失調：低于機體需要量7、有下肢靜脈血栓形成的危險8、意識障礙：昏迷相關護理問題1、氣體交換受損相關護理問題241、氣體交換受損：與肺部感染、急性呼吸衰竭有關；護理目標：患者呼吸困難得到改善，能脫機吸氧維持；護理措施：1）協助患者取舒適體位，半臥位，抬高床頭30°～45°；2）觀察病情，如意識、生命體征的變化，注意呼吸節律、頻率、深度的變化；3）指導患者正確的呼吸方法，能與無創呼吸機配合良好；4）必要時重新予行氣管插管，機械通氣；護理評價：2015-09-19予拔除氣管插管后行無創通氣，2015-09-21重新予氣管插管并機械通氣。相關護理問題1、氣體交換受損：與肺部感染、急性呼吸衰竭有關；相關護理問題252、清理呼吸道無效：與無力咳嗽、氣管插管有關；護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除；護理措施：1）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物,妥善固定呼吸機管道，避免受壓扭曲；2）吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道粘膜，嚴格無菌操作；3）觀察痰的性質、量、顏色和粘稠度，及時留取痰培養標本并送檢；4）痰液粘稠予濕化，或遵醫囑使用化痰藥物，并注意觀察用藥效果及副作用；護理評價：2015-10-01患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除。相關護理問題2、清理呼吸道無效：與無力咳嗽、氣管插管有關；相關護理問題263、體溫過高：與本身疾病致免疫力下降、肺部感染有關；護理目標：感染得到有效控制，體溫、血象維持在正常范圍；護理措施：1）根據痰培養的結果，選擇敏感性抗生素，遵醫囑應用有效抗生素，聯合用藥，注意觀察藥物療效及副作用；2）密切觀察患者生命體征和病情變化，做好高熱護理，若出現寒戰應注意保暖； 3）長期使用激素，應防止真菌感染，定期復查血象，體溫＞38.5℃時留取血培養標本送檢；4）勤洗手，嚴格無菌操作，盡量減少不必要的侵入性操作；5）做好床邊隔離，減少交叉感染機會，盡量減少人員進出；護理評價：2015-10-01末次體溫仍高于正常范圍。相關護理問題3、體溫過高：與本身疾病致免疫力下降、肺部感染有關；相關護理274、電解質紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥；護理目標：電解質維持在正常范圍；護理措施：1）密切觀察病情，如患者生命體征及意識的變化；2）準確記錄24小時出入量；3）遵醫囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時CVVH治療；4）監測電解質變化，如有異常予及時處理；5）注意心電監護心電圖的改變，出現心律失常，及時處理；護理評價：患者在院期間多次行CVVH治療，2015-09-30電解質報告示：K+4.11mmol/l，Na+138mmol/l↓，Cl-98mmol/l↓，Ca2+2.38mmol/l。相關護理問題4、電解質紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥；相關護理問題28妊娠期急性脂肪肝護理查房(同名597)課件295、組織灌注量改變：與分布性休克引起的有效循環血容量減少有關；護理目標：補充血容量，改善組織灌注，維持各器官系統的功能；護理措施：1）密切觀察病情變化，如生命體征及意識的變化，必要時予CVP監測及PiCCO監測；2）遵醫囑使用血管活性藥物，根據血壓調整用量，注意觀察藥物療效及副作用；3）嚴格記錄出入量，控制輸液速度，防止液體輸入過快、過多；4）注意保暖，保持四肢指端溫暖，必要時使用復溫毯；護理評價：2015-10-0114:55患者血壓在大劑量血管活性藥物調節下血壓測不出，告知家屬，家屬考慮患者病情危重，預后差，選擇自動出院。相關護理問題5、組織灌注量改變：與分布性休克引起的有效循環血容量減少有關306、營養失調：低于機體需要量，與貧血、低血糖、低蛋白血癥有關；護理目標：貧血、低血糖、低蛋白血癥得到改善；護理措施：1）遵醫囑給予腸內營養，及時評估消化情況，調整營養液滴注速度；2）加強靜脈營養，遵醫囑使用白蛋白、生長激素等，觀察藥物療效及副作用；3）遵醫囑輸注血漿及紅細胞，嚴格執行輸血查對制度，注意觀察有無輸血反應；4）注意監測血常規及各生化指標，監測血糖，如有異常，及時處理；護理評價：2015-09-30血常規報告：Hb81g/L↓,生化報告：白蛋白24.2g/L↓，GLU9.9mmol/L↑。相關護理問題6、營養失調：低于機體需要量，與貧血、低血糖、低蛋白血癥有關317、有下肢靜脈血栓形成的危險：與患者長期臥床，使用鎮靜藥物等有關；護理目標：患者無下肢血栓形成；護理措施：1）做好系統評估，監測雙下肢大腿圍及小腿圍的大小變化；2）遵醫囑予雙下肢氣壓治療，一天兩次，促進雙下肢血液循環；3）雙下肢置于功能位，足跟處墊軟枕予抬高；護理評價：2015-10-01患者自動出院，無下肢靜脈血栓形成。相關護理問題7、有下肢靜脈血栓形成的危險：與患者長期臥床，使用鎮靜藥物等328、意識障礙：昏迷，與肝性腦病、白血病細胞侵襲腦組織有關；護理目標：患者意識障礙好轉；護理措施：1、密切觀察病情，注意意識、瞳孔、生命體征的變化；2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，定時翻身、拍背；3、遵醫囑用藥，注意觀察藥物療效及副作用；4、加強營養，加強基礎護理，保持床單位整潔干燥；護理評價：2015-10-0115:00患者自動出院。相關護理問題8、意識障礙：昏迷，與肝性腦病、白血病細胞侵襲腦組織有關；相33

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：又稱“產科急性假性黃色肝萎縮”、“妊娠特發性脂肪肝”、“妊娠期肝臟脂肪變性”等，是妊娠晚期特有的致命性少見疾病，是妊娠晚期發生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，可發生在妊娠28～40周，多見于妊娠35周左右的初產婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發生。臨床表現與暴發性肝炎相似。相關專業知識妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：又稱“產科34一、病因：

AFLP的病因不明。由于AFLP發生于妊娠晚期，只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測是妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器，造成多臟器損害。近年來已有多例復發病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病。此外，病毒感染、中毒、藥物（如四環素）、營養不良、妊娠期高血壓病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也與之有關。妊娠期急性脂肪肝一、病因：妊娠期急性脂肪肝35二、臨床表現：

起病初期僅有持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。數天至1周后孕婦出現黃疸，且進行性加深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數人有一過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙，皮膚淤點、淤斑、消化道出血、齒齦出血等，低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，常于短期內死亡。妊娠期急性脂肪肝二、臨床表現：妊娠期急性脂肪肝36二、臨床表現：1、發病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎。2、雖黃疸明顯，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性，國內報告此種現象也可見于急性重型肝炎。3、常于肝功能衰竭出現前有嚴重出血及腎功能損害、ALT升高，但麝濁（血清麝濁試驗簡稱TTT,反映了肝實質損傷的程度,也是肝臟蛋白質代謝功能紊亂的一種定性試驗,其升高的程度基本與肝臟損傷的程度平行）常正常。4、B超檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。病理特點為肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，無大塊肝細胞壞死。妊娠期急性脂肪肝二、臨床表現：妊娠期急性脂肪肝37三、輔助檢查：1、實驗室檢查1）血常規，外周血白細胞計數升高，可達（15.0～30.0）×109/L，出現中毒顆粒，并見幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞；血小板計數減少，外周血涂片可見肥大血小板。2）血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素為主，一般不超過200μmol/L；血轉氨酶輕度或中度升高，ALT不超過300U/L，有酶—膽分離現象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。3）血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個顯著特征；血氨升高，出現肝性腦病時可高達正常值的10倍。4）凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時高尿酸血癥可在AFLP臨床發作前就存在。6）尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。妊娠期急性脂肪肝三、輔助檢查：妊娠期急性脂肪肝38三、輔助檢查：2、其他輔助檢查1）影像學檢查：B超見肝區的彌漫性高密度區，回聲強弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形；CT及MRI檢查可顯示肝內多余的脂肪，肝實質呈均勻一致的密度減低。2）病理學檢查：是確診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。①光鏡觀察：肝組織學的典型改變為肝小葉結構正常，肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細胞多見；胞質內散在脂肪空泡，胞核仍位于細胞中央，結構不變；可見膽汁淤積，無炎性細胞浸潤。HE染色下，肝細胞呈氣球樣變，是本病最早的形態學改變，肝竇內可見嗜酸性小體。如肝細胞受損嚴重，則出現明顯的壞死和炎癥反應。②電鏡檢查：電鏡下可見線粒體明顯腫大，出現破裂、疏松和嵴減少，并見類結晶包涵體。滑面和粗面內質網、高爾基體內充滿脂質而膨脹。3）處理時期的早晚與本病的預后密切相關。保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時做肝穿刺有危險，不宜進行。確診后應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。

妊娠期急性脂肪肝三、輔助檢查：妊娠期急性脂肪肝39

四、診斷：

AFLP易發生于妊娠晚期，初產婦、妊娠期高血壓疾病、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊娠期高血壓疾病。診斷除根據病史、臨床特點外，可參考輔助檢查，確診則依賴于組織學檢查。妊娠期急性脂肪肝四、診斷：妊娠期急性脂肪肝40四、診斷---鑒別診斷：

1）急性重癥病毒性肝炎：肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現，臨床上與AFLP極為相似，應特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉氨酶極度升高，往往>1000U/L；尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細胞計數正常，腎功能異常出現較晚。外周血涂片無幼紅細胞及點彩細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結構破壞。2）妊娠期肝內膽汁淤積：表現為瘙癢、轉氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。妊娠期膽汁淤積癥的組織學改變主要是肝小葉中央毛細膽管中膽汁淤積，胎盤組織亦有膽汁沉積；而AFLP的肝細胞主要是脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。妊娠期急性脂肪肝四、診斷---鑒別診斷：妊娠期急性脂肪肝41四、診斷---鑒別診斷：3）妊娠期高血壓疾病肝損害和HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥）：AFLP的腎曲小管上皮細胞有游離脂肪酸沉積，腎曲小管重吸收障礙導致水鈉潴留，出現惡心、嘔吐、高血壓、蛋白尿、水腫等類似于妊娠期高血壓疾病的表現。同時重癥妊娠期高血壓疾病亦可出現肝功能、腎功能和凝血功能的障礙。當進一步發展，出現HELLP綜合征時，其臨床表現和實驗室檢查與AFLP十分相似。兩者之間的鑒別一定要引起臨床重視。妊娠期高血壓疾病先兆子癇和HELLP綜合征極少出現低血糖和高血氨，這不僅是重要的鑒別要點，而且是AFLP病情嚴重程度的標致，預示肝臟衰竭和預后不良。肝區超聲和CT檢查對鑒別診斷有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高征先兆子癇很少出現肝功能衰竭和肝性腦病，肝臟組織學檢查示門脈周圍出血、肝血竇中纖維蛋白沉積、肝細胞壞死；肝組織可見炎性細胞浸潤，肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子（TNF）和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯。有時兩者的臨床表現十分類似，且二者可能同時存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的產科處理一致，均為加強監測和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾。妊娠期急性脂肪肝四、診斷---鑒別診斷：妊娠期急性脂肪肝42五、并發癥：AFLP時死產、死胎、早產及產后出血多見。少數病人還可出現胰腺炎和低蛋白血癥。妊娠期急性脂肪肝五、并發癥：妊娠期急性脂肪肝43六、治療：1、一般治療：臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質平衡，糾正酸中毒。2、換血或血漿置換：血漿置換治療可清除血液內的激惹因子，增補體內缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進血管內皮修復，此治療方法國外多用，并取得較好療效。3、成分輸血：大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果。可根據情況給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。4、保肝治療：維生素C、支鏈氨基酸（六合氨基酸）、三磷腺苷（ATP）、輔酶A等。5、腎上腺皮質激素：短期使用以保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每天200～300mg靜滴。妊娠期急性脂肪肝六、治療：妊娠期急性脂肪肝44六、治療：6、其他：根據病情應用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液pH>5，不發生應激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無效后可用透析療法、人工腎等治療。使用對肝功能影響小的抗生素，如氨芐西林，防治感染。7、產科處理：AFLP一旦確診或被高度懷疑，無論病情輕重、病情早晚，均應盡快終止妊娠。8、病情治療：妊娠期急性脂肪肝處理時間的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時做肝穿刺有危險，不宜進行。確診后應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。妊娠期急性脂肪肝六、治療：妊娠期急性脂肪肝45七、預后：近10年來AFLP的預后明顯改善，有文獻報道低于10%。降低孕產婦死亡率的關鍵是早期診斷和及時終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠后癥狀迅速改善，無明顯后遺癥。目前認為AFLP有復發可能。因此，有AFLP史者在以后的妊娠中一定要加強臨床和實驗室的監測，在原發和復發的AFLP中，首發癥狀往往十分相似。早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預后，一般認為存活的新生兒的預后良好。由于AFLP與遺傳有關，因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪，是否存在先天性的肝酶缺乏而影響線粒體的自由脂肪酸的β氧化能力，行皮膚成纖維細胞培養可以確診。妊娠期急性脂肪肝七、預后：妊娠期急性脂肪肝461、高危孕產婦的常見合并癥有哪些？答：妊娠高血壓綜合征合并多器官功能衰竭、妊娠合并脂肪肝，妊娠合并甲亢危象、妊娠合并肺動脈高壓、妊娠合并重癥肺炎、妊娠合并重癥胰腺炎及產后大出血、羊水栓塞過敏反應、惡性腫瘤等。相關提問1、高危孕產婦的常見合并癥有哪些？472、什么是CRRT治療？此患者應用CRRT治療的目的？答：CRRT治療，即連續性血液凈化治療，是通過體外循環的方法去除血液中的致病因子，清除體內蓄積過多的水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，補充機體所需物質，并對臟器功能起支持作用的的現代治療方法，它主要包括血液濾過、血液透析、血液透析濾過、血漿置換、血液灌流等。此患者后期并發肝腎綜合征，肝腎綜合征的患者常存在明顯的凝血機制障礙、內環境紊亂以及代謝產物的堆積，CRRT治療能在短時間內補充凝血因子、清除毒素、穩定機體內環境，為肝臟再生創造條件，同時延長肝移植等待時間。相關提問2、什么是CRRT治療？此患者應用CRRT治療的目的？483、什么是血液灌流？血液灌流對治療肝衰竭的意義？答：血液灌流是指血液通過體外循環進入具有廣譜解毒效應或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內源性或外源性致病物質達到血液凈化的目的。血液灌流針對不同疾病的毒素，應選取不同的灌流濾器。目前臨床上針對肝衰竭的患者，普遍使用HA330-Ⅱ一次性使用樹脂血液灌流器進行人工肝支持治療，HA330-Ⅱ對于中大分子肝衰竭毒素特別是分子結構中含有親脂疏水基團或苯環等環狀結構的毒素具有很高的吸附能力，使用安全，具有良好的血液相容性，灌流前后血液有形成分無明顯變化。相關提問3、什么是血液灌流？血液灌流對治療肝衰竭的意義？相關提問494、血漿置換對此患者的治療目的是什么？答：血漿置換是患者的血液引出體外，經過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療目的。高危孕產婦許多疾病的發生都是由于身體內尤其是血液中異常產生或出現的特殊致病物質所致，如單純高脂血癥誘發妊娠期重癥胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、妊高征合并HELLP等，早期血漿置換可在一定程度上逆轉病情。相關提問4、血漿置換對此患者的治療目的是什么？505、妊娠期急性脂肪肝？其臨床表現有哪些？

答：妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又稱“產科急性假性黃色肝萎縮”、“妊娠特發性脂肪肝”、“妊娠期肝臟脂肪變性”等，是妊娠晚期特有的致命性少見疾病，是妊娠晚期發生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，可發生在妊娠28～40周，多見于妊娠35周左右的初產婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發生。其臨床表現為：起病初期僅有持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。數天至1周后孕婦出現黃疸，且進行性加深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數人有一過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙，皮膚淤點、淤斑、消化道出血、齒齦出血等，低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，常于短期內死亡。B超檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。病理特點為肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，無大塊肝細胞壞死。相關提問5、妊娠期急性脂肪肝？其臨床表現有哪些？516、什么是HELLP綜合征？答：HELLP綜合征以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥。多數發生在產前，可分為完全性和部分性。其臨床表現多樣，典型的臨床表現為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數患者高血壓、蛋白尿臨床表現不典型。可出現母兒嚴重并發癥：孕婦可發生子癇、胎盤早剝、DIC、腎衰竭、急性肺水腫、嚴重腹水、腦水腫、視網膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發生缺氧、早產、胎兒生長受限，甚至圍產兒死亡。相關提問6、什么是HELLP綜合征？相關提問527、什么是侵襲性NK細胞白血病？

答：侵襲性NK細胞性白血病（ANKL）屬于大顆粒性淋巴細胞白血病，是一種與EB病毒感染密切相關的NK細胞惡性增殖性疾病，主要見于青壯年，表現為多系統、多器官受累，呈高度侵襲性的臨床過程，病程短，病情進展極快。起病時多有明顯的全身癥狀，包括高熱、乏力、盜汗、食欲減低、體重減輕等。惡性NK細胞臟器浸潤癥狀較明顯，最常累及的部位依次為骨髓、外周血、脾臟、肝臟及淋巴結，也可累及漿膜腔、皮膚、中樞神經系統、腎臟、肺、扁桃體、縱隔及睪丸等。大部分患者短期內死亡。相關提問7、什么是侵襲性NK細胞白血病？53謝謝聆聽！謝謝聆聽！54PPT制作思路及技巧55PPT制作思路及技巧5555調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題56調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯56學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現57學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明57PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式58PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理58PPT的邏58PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案59PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案59PPT的邏59討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。60PPT的邏輯性討論：小要求：60PPT的邏輯性60PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？61PPT的邏輯性PPT：61PPT的邏輯性61目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考62PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解62PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122363PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員63工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況64PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況364金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇65PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C65金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具66PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三66時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！67PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看67地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！68舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！68舉68三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！69舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！69舉69PPT內容完整的基本格式總分總70PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總70PPT的邏輯性70小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱71PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱771PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版72PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計72PPT的美觀性72關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底73PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底73PPT的美觀性73關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫74PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作74封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。75關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；75關鍵75①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123476關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123476關鍵頁設計封面PPT的美觀性7677關鍵頁設計封面PPT的美觀性77關鍵頁設計封面PPT的美觀性77人力資源部1致謝2作者信息78關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息78關鍵78封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。79關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；79關鍵頁設794①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12380關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12380關鍵頁設計封底PPT的美觀性803頁碼2頁面標識1目錄81關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄81關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀81傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄82關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄82關鍵頁設計82傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。83關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。83關鍵頁設計83圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。84關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。84關鍵頁設計84圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。85關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。85關鍵頁設計85創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。86關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。86關鍵頁設計86目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標87方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。88關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。88關鍵頁設計目88方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。89關鍵頁設計89PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼90912章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性912章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過渡9192一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性92一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡9293123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性93123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計93941一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性941一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標題9495標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性95標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有95961傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性961傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導9697關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性97關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性9798請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄98請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼9899如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性99如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素P99100如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性100如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；100101邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性101邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性101102模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性102模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素102103左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性103左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP103104PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計104PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1041.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1051.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1061.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1071.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用108另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1092.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1102.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮111彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為112不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過113114請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。114請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。114要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大115要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少115妊娠期急性脂肪肝護理查房妊娠期急性脂肪肝116

查房對象：ICU-07楊某某

入科診斷：肺部感染急性呼吸衰竭妊娠期急性脂肪肝綜合征？肝功能不全中期妊娠

查房對象：ICU-07楊某某117病史介紹輔助檢查相關護理問題相關專業知識主要內容病史介紹主要內容1182015-09-17入院，楊某某，女性，40歲，已婚，無既往史。因“顏面部浮腫1月，發現白細胞增高2天”收住血液內科，予對癥支持治療，請各科會診建議終止妊娠，于2015-09-1819:55出現呼吸費力加重，心電監護示SpO2下降至78-80%，HR155次/分，Bp178/88mmHg，予改面罩給氧，SpO2仍在82%左右，急請麻醉科行經口氣管插管，并予簡易呼吸皮囊輔助通氣，SpO2上升至96%以上，考慮病情危重，予轉入ICU監護治療。入科后查體：患者意識清，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣下，末梢SpO2維持93%，Bp146/84mmHg，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊，腹膨隆，腸鳴音無亢進，顏面部及雙下肢中度浮腫，皮膚鞏膜黃染明顯。病史介紹2015-09-17入院，楊某某，女性119疾病診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、白細胞增多待查、類白血病樣反應？、白血病？、妊娠期急性脂肪肝綜合征？、肝功能不全、低鉀血癥、中期妊娠診療計劃：1、ICU單元治療，特級護理，心電監護，機械通氣;2、完善各項檢查，如血常規，血生化，血氣分析等;3、患者肺部感染較重，G-菌可能性大，給予泰能針抗感染;4、治療上予制酸、化痰、保肝、降酶及補液等治療，必要時終止妊娠;5、病情危重，告知家屬，視病情變化及時調整醫囑。病史介紹疾病診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、白細胞增多待查、類白血病樣1202015-09-1902:00于全麻下行剖宮取胎術，手術過程順利，置腹腔引流管一條，術中出血約300ml，尿量200ml，術中輸血漿400ml，術后安返病房。患者麻醉未醒，T35.5℃，R20次/分，P126次/分，BP142/85mmHg，創口未見滲血，子宮收縮好，宮底臍下3橫指，質硬，陰道流血少。2015-09-1910:30予停機械通氣后復查血氣尚可，予拔除氣管插管，復查血氣二氧化碳分壓不高、氧分壓尚可，注意觀察患者呼吸及病情變化，必要時無創呼吸機輔助通氣。血氣提示乳酸升高明顯，考慮存在微循環障礙，注意加強補液。病史介紹2015-09-1902:00于全麻下行剖宮取胎術，手術過1212015-09-21搶救記錄：患者于2015-09-2117:00在無創呼吸機輔助通氣下，呼吸機報警提示R＞50次/分，同時伴有譫妄癥狀，且痰液不能咳出，故決定予行氣管插管處理，插管前予靜推安定針10mg，在充分預給氧后，于17:05行氣管插管成功，插管后吸出大量血性粘痰，并予接呼吸機機械通氣處理，并予用芬太尼、力月西針鎮痛鎮靜處理。經以上處理后，呼吸機顯示患者R35次/分。病史介紹2015-09-21搶救記錄：病史介紹1222015-09-2215:00予局部浸潤麻醉下行右鎖骨下深靜脈置管，操作過程順利。2015-09-2314:00予局部浸潤麻醉下行骨髓穿刺術，操作過程順利，涂片后送檢常規，另分別抽取2ml骨髓送檢染色體檢查及BCR/ABL融合基因檢測。患者痰液多，予行纖維支氣管鏡吸痰灌洗1次。2015-09-2316:25行床邊血漿置換治療，血漿量約2190ml，置換中予肝素鈉5mg/h抗凝，歷時約2小時，過程順利，無不良反應發生。病史介紹2015-09-2215:00予局部浸潤麻醉下行右鎖骨下深1232015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明顯，提示存在急性胰腺炎，考慮與急性脂肪肝相關，予奧曲肽針降低胰島素生長因子及生長激素等，予查腹部CT及復查淀粉酶了解病情。必要時繼續血漿置換及輸注血漿等治療。今予腰穿檢查，測壓為170mmH2O，留取標本送腦脊液常規、蛋白定量、培養等檢查。病史介紹2015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明顯，提示存1242015-09-25查房：患者昨日出現血壓下降，考慮分布性休克，已予去甲腎上腺素針升壓治療，繼續抗感染、補液治療。患者黃疸仍較明顯，繼續保肝、護肝、降黃等治療。復查血常規提示中度貧血，予輸紅細胞糾正。據腦脊液優生八項及腦脊液常規所示，顱內病毒感染不符。患者呼吸仍較費力，繼續予機械通氣及對癥支持治療，患者乳酸仍較高，提示微循環障礙仍較明顯，必要時予CVVH治療。病史介紹2015-09-25查房：患者昨日出現血壓下降，考慮分布性休1252015-09-26查房：再次骨穿予骨髓細胞形態檢查提示，患者幼紅細胞核破碎、花樣核及幼紅細胞比例升高明顯，故需考慮存在白血病可能，可予行FISH分析協診，必要時可請相關科室會診協診。復查淀粉酶較前下降，繼續血漿置換、抗感染、化痰、保肝、護肝及呼吸機支持治療。2015-09-2720:30行床邊CRRT治療以CVVH模式進行，,歷時約8小時，凈超濾量1460ml，期間監測血氣分析、電解質、血凝系列，及時調整抗凝及置換液配置方案。2015-09-2816:00患者目前考慮多器官功能不全予行床邊血液灌流治療，過程順利，監測血氣分析、電解質、血凝系列，及時調整抗凝及治療方案。病史介紹2015-09-26查房：再次骨穿予骨髓細胞形態檢查提示，患1262015-09-29查房：據外院流式細胞學檢查所示結合骨髓細胞病理學，目前診斷侵襲性NK細胞白血病明確，提示預后差。痰培養檢出鮑氏/醋酸鈣不動桿菌，考慮致病菌，目前感染仍較重，繼續予抗感染、化痰治療。據電解質所示，診斷低鉀血癥明確，已予補鉀糾正。偶有低血糖，予補充高糖糾正，注意監測血糖情況。患者血壓仍偏低，提示休克未糾正，予加大去甲腎上腺素針劑量加強升壓治療，繼續予血液凈化及對癥支持治療。患者病情危重，預后差，上述情況已反復告知患方。病史介紹2015-09-29查房：據外院流式細胞學檢查所示結合骨髓細1272015-09-30BCR/ABL(血液病相關基因)報告示：BCR/ABL基因陰性，流式細胞學報告為異常NK細胞，約占淋巴細胞48.5%，SSC偏大。血液科主任查看患者后結合病史、輔檢所示，認為侵襲性NK細胞白血病診斷明確，侵犯中樞、肺、肝、脾臟，預后差，目前超聲無典型脂肪肝表現，且根據臨床治療效果評價，目前急性脂肪肝依據不足。2015-10-0110:30據患者病史特點結合全院討論結果，目前診斷：一、侵襲性NK細胞白血病（侵犯腦、肺、肝、腎等）；二、重癥膿毒血癥；三、多器官功能障礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征，2.彌散性血管內凝血，3.急性肝損傷，4.休克。繼續予生命支持、保肝、護肝、降黃、抗感染、機械通氣等治療。病史介紹2015-09-30BCR/ABL(血液病相關基因)報告示1282015-10-01搶救記錄：患者于2015-10-0114:35出現Bp下降，低至78/49mmHg，同時伴SpO2難以測出，故于14:38醫囑予低分子右旋糖酐針500ml擴容，并予調大去甲腎上腺素針用量至30ml/h，于14:40分時出現血壓難以測出，并予碳酸氫鈉針125ml糾酸，并予地塞米松針10mg靜推處理；14:45分時心電監護示出現室性心律，心率約66次/分，故醫囑予靜推腎上腺素針1mg，同時予電除顫1次，經以上處理后恢復竇性心律，但因患者心率難以維持，故醫囑予靜推腎上腺素針處理，期間予再次靜推4mg腎上腺素針，每次間隔為3分鐘。考慮患者存在酸中毒，于14:55分時再次靜滴碳酸氫鈉針125ml。因患者病情危重，家屬協商后要求自動出院，故予自動出院處理。出院時心率98次/分，血壓、SPO2難以測出。病史介紹2015-10-01搶救記錄：病史介紹129出院診斷：一、侵襲性NK細胞白血病（侵犯腦、肺、肝、腎等）二、重癥膿毒血癥三、多器官功能障礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征，2.彌散性血管內凝血，3.急性肝損傷，4.分布性休克，5.急性腎功能不全，6.心功能不全，7.急性胰腺炎四、重度貧血五、電解質紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥；六、低蛋白血癥七、脾腫大八、中期妊娠九、剖宮產術后病史介紹出院診斷：病史介