PBL教學(xué)法在護(hù)理查房實(shí)踐中的應(yīng)用2013年11月15日什么是PBL查房法？以問題為導(dǎo)向的護(hù)理查房法（problem-basedlearning，PBL）基于實(shí)際的、以護(hù)士為中心的學(xué)習(xí)方式教給大家終身學(xué)習(xí)的方法“授人以魚，不如授人以漁”PBL護(hù)理查房目標(biāo)解決問題不是目的，而只是一個(gè)載體，關(guān)鍵是在解決問題的過程中：學(xué)習(xí)必要的知識(shí)；學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法；培養(yǎng)解決問題的能力；培養(yǎng)自學(xué)能力。PBL護(hù)理查房的特點(diǎn)以護(hù)士的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是以老師講授為主；將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，使護(hù)士投入于問題中；通過護(hù)士自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)和鞏固問題背后的理論知識(shí)，提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL護(hù)理查房的典型特點(diǎn)取消常規(guī)講課；以病例或問題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí)；全面采用綜合性課程；保證護(hù)士個(gè)人有選擇課程的自由；實(shí)施小組學(xué)習(xí)，一般為6至8人小組討論；指導(dǎo)老師可以不是專業(yè)性很強(qiáng)的人，而是“引導(dǎo)者”不進(jìn)行系統(tǒng)講授，而是個(gè)別指導(dǎo)PBL護(hù)理查房具體操作步驟一般資料是什么？什么是？是不是？什么性質(zhì)？什么原因？治療與護(hù)理轉(zhuǎn)歸思路案例PBL護(hù)理查房—肺栓塞姓名:杜××性別:男年齡:69歲

“因胸憋、胸痛伴氣喘、紫紺一周,加重2天”于11-1618:00以平車入院病例介紹主訴現(xiàn)病史患者近一周感氣緊，胸部疼痛，2天來氣緊加重伴喘憋，夜間可平臥。咳嗽、白痰、量少，不伴發(fā)熱。今晨出現(xiàn)明顯心悸，且喘憋加重，于外院就診抗炎、平喘治療效果不佳，轉(zhuǎn)入急診搶救室。既往史患者右肺癌病史3個(gè)月已化療3次冠心病、房顫病史2年入院查體神清，喘憋貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，右肺少量哮鳴音。腹平軟，無壓痛、反跳痛T:37℃BP:163/115mmHgP:136次/分R:28次/分SPO2:

69%

血常規(guī)：WBC

12.6×109/L；HGB

96g/L；血?dú)夥治?PH

7.49

PCO231mmHg

PO2

46mmHg

HCO323.6mmHg心肌標(biāo)志物:CKMB20u/lCTnl0.2ug/l

D-二聚體

2245ng/ml乳酸脫氫酶

226u/l電解質(zhì):K4.6mmol/lNa125mmol/l心電圖:示房顫HGB正常110-170WBC正常4-10×109

PO260-80D-二聚體<500LDH100-240輔助檢查Textinhere肺癌肺栓塞冠心病房顫擬診斷？什么是肺栓塞？1是不是肺栓塞?2如何治療和護(hù)理？56預(yù)后怎樣？6是什么性質(zhì)和類型？3是什么原因？4PBL簡單模式—六步問答法什么是(定義）肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征第一步？咳嗽胸痛暈厥臨床表現(xiàn)肺栓塞呼吸困難氣促，紫紺咯血驚恐、瀕死感本病例

第二步是不是？急性心肌梗塞CompanyLogo1、持久的胸骨后劇烈疼痛2、全身癥狀3、胃腸道癥狀4、心律失常5、低血壓、休克6、心力衰竭是不是臨床表現(xiàn)心電圖輔助檢查1、血清酶學(xué)變化：CKMB↑、肌紅蛋白、肌鈣蛋白（cTnI/T）↑。？急性心肌梗塞有高血壓胸痛，但是胸痛不劇烈無休克

cTnI/TCKMB正常本病例不是心肌梗塞1、ECG表現(xiàn)：ST段改變、病理性Q波、T波倒立。無特異性改變

支氣管哮喘急性發(fā)作是不是？支氣管哮喘急性發(fā)作是不是病史？臨床表現(xiàn)治療1、反復(fù)發(fā)作與季節(jié)性有關(guān)1、喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽發(fā)作2、與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)1、應(yīng)用氣霧劑（β2受體激動(dòng)劑）療效佳，癥狀可緩解無反復(fù)發(fā)作史無接觸變應(yīng)原癥狀無緩解本病例不是支氣管哮喘左下肺動(dòng)脈栓塞右肺中央型肺癌CT檢查肺栓塞

肺CT臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷診斷本病人2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第三步是什么性質(zhì)和類型？

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程此病人

是什么原因第四步？1血流淤滯老年臥床、曲張、肥胖2靜脈管壁損傷外科手術(shù)、留置中心靜脈導(dǎo)管3高凝狀態(tài)癌癥、妊娠此病人如何治療防止心衰控制感染糾正房顫抗凝治療溶栓治療第五步？11月16日20:00分行溶栓治療，愛通立50mg泵入。給予NS50ml加肝素2ml持續(xù)泵入3ml/h給予西普樂200ml靜脈滴注NS250ml加可達(dá)龍450mg泵入，8小時(shí)泵完NS250ml加舒血寧20ml靜脈滴注如何護(hù)理溶栓并發(fā)癥的觀察病情觀察

一般護(hù)理用藥后的觀察心理護(hù)理28？休息、給氧、飲食、保持大便通暢監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢出血，過敏反應(yīng)，低血壓，發(fā)熱，嘔吐等。觀察抗凝藥物及鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳藥物的療效及不良反應(yīng)加強(qiáng)溝通，安慰、鼓勵(lì)，增加安全感，減少恐懼預(yù)后---病例總結(jié)

時(shí)間主要癥狀體征陽性化驗(yàn)搶救措施用藥11.16喘憋明顯、心悸，胸部不適Bp163/115P136次/分R28次/分SPO2:69%PH7.49PO2

46mmHgDDIM2245ng/ml吸氧心電監(jiān)護(hù)行溶栓治療溶栓：愛通立消炎:西普樂止喘：喘定11.17喘憋減輕，仍感心悸，胸部不適.Bp135/100P140次/分R28次/分SPO2:72%PH7.40PO2

71mmHg抗凝治療，防止溶栓后并發(fā)癥抗凝:肝素糾正房顫：可達(dá)龍保心:舒血寧11.18喘憋減輕，無心悸及胸部不適Bp130/90P96次/分R26次/分SPO2: