高血壓性腦出血新進展

自發性、非創傷性顱內出血（ICH），是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH的干預和手術的目標和成功率知之甚少，最近的研究證實：少量顱內出血的患者通過有效地醫學干預可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫學干預可以大大改善ICH的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，綜合的醫學干預確實對ICH的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫生明白，他們的決策對于ICH預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據的決策框架。2010ICH指南2自發性、非創傷性顱內出血（ICH），是全球范圍內致殘和致死ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評估至關重要，因為ICH發生后在最初幾小時內病情進展非常常見；院前急診醫療評估與急診室評估對比發現，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%；另外，在進入醫院的第一個小時內，15%的患者GCS下降超過2分；從而早期神經功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫學干預的必要性。ICH的急診診斷和評估及病因3ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評估至關重要，因為I概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現。4概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動誘

因不按規律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規律,情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發腦出血。5誘因不按規律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。6病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦

局部腦損傷受壓神經功能障礙細胞毒作用早期凝血級聯反應凝血酶產生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素

RBC破壞HB分解神經毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細胞侵潤WBC活化血腫周邊區CBF神經缺血性損傷誘發細胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情7局部腦損傷受壓神經功能障礙腦出血的兩大病理基礎一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發現）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。8腦出血的兩大病理基礎一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一解剖高血壓腦出血的部位以殼核區最常見，表現最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。9解剖高血壓腦出血的部位以殼核區最常見，表現最典型，約為高

①大腦基底節：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發生，以頂顳部多發

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發性腦室出血

10

①大腦基底節：占70%，包括外囊和丘腦

②橋殼核出血殼核出血，又根據其出血后血腫的發展方向可分為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血二類。內囊出血者，由于血腫向后上發展，可穿破腦室側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，可出現昏迷。外囊出血，由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現偏癱癥狀。11殼核出血殼核出血，又根據其出血后血腫的發展方向可分為外側型即臨床表現①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發作史②多在清醒、活動時發病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。③通常突然起病，在幾分鐘至數小時達頂峰，表現為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關。④出血量大和累及腦干者，還可出現瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀⑤發病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數小時內發展至高峰12臨床表現①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，12診斷（一）

一般性診斷

1.臨床特點

(1)多在動態下急性起病；

(2)

突發出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。

2.輔助檢查

(1)頭顱CT檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。

13診斷（一）

一般性診斷

1.臨床特點

13診斷（一）

一般性診斷

2.輔助檢查

(2)頭顱MRI檢查:對急性期腦出血的診斷CT優于MRI(3)腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI

檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。14診斷（一）

一般性診斷

2.輔助檢查

14出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估算出血量。方法如下：

出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數

15出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

1.

殼核出血:是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經常波及內囊。

（1）

對側肢體偏癱，優勢半球出血常出現失語。

（2）

對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。

（3）

對側偏盲。

（4）

凝視麻痹，呈雙眼持續性向出血側凝視。

（5）

尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙。

16診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

1.

殼核出血:是診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

2.

丘腦出血:約占20%

(1)

丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛。

(2)

運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。

(3)

丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發音困難、復述差、朗讀正常。(4)

丘腦性癡呆:記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。

(5)

眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內下方凝視。

17診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

2.

丘腦出血:約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

3.

腦干出血:約占10%，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見。

腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等；出血量較小時可表現為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。

18診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

3.

腦干出血:約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

4.

腦葉出血：約占5%-10%

(1)

額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發作較多見；②.對側偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優勢半球出血時可出現運動性失語。

(2)

頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側感覺障礙顯著；②.雙側下象限盲；③.優勢半球出血時可出現混合性失語。(3)

顳葉出血：①.表現為對側中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對側上象限盲；③.優勢半球出血時可出現感覺性失語或混合性失語；④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

(4)

枕葉出血：①.對側同向性偏盲，并有黃斑回避現象,可有一過性黑朦和視物變形；②.多無肢體癱瘓。19診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

4.

腦葉出血：約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

5.

腦室出血：約占3%-5%

（1）

突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。

（2）

雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性。

（3）

常出現丘腦下部受損的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。

（4）

腦脊液壓力增高，呈血性。

（5）

輕者僅表現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經體征。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。

20診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

5.

腦室出血：鑒別診斷

①腦梗塞多休息時發病，可有短暫缺血發作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

②高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經系統局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現，腦脊液清晰，壓力增高。

21鑒別診斷①腦梗塞21治療（根據中國腦血管病防治指南）

（一）急性腦出血的內科治療

1.一般治療

（1）臥床休息：一般應臥床休息2-4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。

（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。

（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發病第2-3天即應鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。

（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。

（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監護。

22治療（根據中國腦血管病防治指南）

（一）急性腦出血的內科治療治療（根據中國腦血管病防治指南）

2.調控血壓

腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發病時間等情況而定，一般可遵循下列原則：

（1）

腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。

（2）

血壓>200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。

（3）

血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。23治療（根據中國腦血管病防治指南）

2.調控血壓

23治療（根據中國腦血管病防治指南）

3.降低顱內壓

顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。應用脫水藥時要注意水及電解質平衡。24治療（根據中國腦血管病防治指南）

3.降低顱內壓

24治療（根據中國腦血管病防治指南）4.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。

25治療（根據中國腦血管病防治指南）4.止血藥物：25建

議：

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現局灶性神經功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。

26建

議：

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現局灶性神建

議：（2）根據出血部位及出血量決定治療方案：

①

基底節區出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血（殼核出血>30ml，丘腦出血>15ml）可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇選微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。

②

小腦出血：易形成腦疝，出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。

③

腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。

27建

議：（2）根據出血部位及出血量決定治療方案：

27建

議：④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

（3）內科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調控血壓、防治并發癥是治療的中心環節。28建

議：④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮痛和鎮靜(I級推薦，D級證據)；可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，C級證據)；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級推薦，B級證據)，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(I級推薦，B級證據)；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級推薦，B級證據)；尚不推薦常規使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(III級推薦，C級證據)。29急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：29急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監測(III級推薦，C級證據)，目標血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據)；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據)。30急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見30急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見應監測血糖，使血糖在正常范圍內(III級推薦，C級證據)。止血治療推薦意見rFVIIa可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓栓塞的風險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(I級推薦，A級證據)。神經保護劑推薦意見神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(I級推薦，C級證據)。31急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見31外科手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。32外科手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受手術適應癥出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術。發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療。其他：年齡不應作為考慮手術的因素。發病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者，多不適于手術。33手術適應癥出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下、殼核（在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。手術適應癥34在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側瞳孔散大35腦出血后意識狀況的分級分級基于分級的手術指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術。但當出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數也適于手術，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內科療法，根據病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術36基于分級的手術指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側瞳孔均散大者腦干出血者。37手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發病后血手術時機早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的。38手術時機早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血手術方法開顱血腫清除術穿刺吸除血腫鎖孔微創技術顯微外科39手術方法開顱血腫清除術39開顱血腫清除術手術創傷大，需全身麻醉。其優點是可以在直視下徹底清除血腫。開顱術目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達到迅速減壓的目的。40開顱血腫清除術手術創傷大，需全身麻醉。其優點是可以在直視下徹穿刺吸除血腫利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行。而且一次穿刺清除血腫率以65％－75％為穩妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采用相應措施41穿刺吸除血腫利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置經外側裂入路顯微外科技術手術方式：運用經外側裂入路顯微外科技術，與傳統的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術后患者不良反應很小。42經外側裂入路顯微外科技術手術方式：運用經外側裂入路顯微外科技鎖孔微創血腫清除技術手術指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，出血量幕上20ml以上，幕下10ml以上。顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑在2.5--3cm左右。采用長約4--5cm的直切口。切口根據CT定位于距血腫最近處，并避開腦皮層功能區及富血管區。43鎖孔微創血腫清除技術手術指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。44術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從術后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫生。8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。45術后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。4高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復，在其病后的前3個月內，特別是最初幾周內變化最快。6個月時基本達到最大恢復，其發病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復是否得當，直接影響患者遠期效果和生活質量。46高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語療效評價1.治愈：癥狀基本消失，癱肢肌力達ＩＶ級以上，語言恢復，生活基本自理。2.好轉：癥狀好轉，癱肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ級，生活部分自理。3.未愈：癥狀稍好轉，癱肢改善不足Ⅰ級，語言未恢復，生活不能自理。47療效評價1.治愈：癥狀基本消失，癱肢肌力達ＩＶ級以上，語言恢顯微外側裂入路血腫清除術前48顯微外側裂入路血腫清除術前48顯微外側裂入路血腫清除術后49顯微外側裂入路血腫清除術后49術前50術前50術后51術后51術后一周52術后一周52術后一年53術后一年53術前54術前54術后55術后55術前56術前56耳上直切口、小骨窗57耳上直切口、小骨窗57術后一周58術后一周58術后一年59術后一年59丘腦出血血腫穿刺術前60丘腦出血血腫穿刺術前60丘腦出血血腫穿刺術后61丘腦出血血腫穿刺術后61高血壓腦室內出血術前62高血壓腦室內出血術前62高血壓腦室內出血一星期后63高血壓腦室內出血一星期后63ThinkYouThinkYou

高血壓性腦出血新進展

自發性、非創傷性顱內出血（ICH），是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH的干預和手術的目標和成功率知之甚少，最近的研究證實：少量顱內出血的患者通過有效地醫學干預可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫學干預可以大大改善ICH的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，綜合的醫學干預確實對ICH的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫生明白，他們的決策對于ICH預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據的決策框架。2010ICH指南66自發性、非創傷性顱內出血（ICH），是全球范圍內致殘和致死ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評估至關重要，因為ICH發生后在最初幾小時內病情進展非常常見；院前急診醫療評估與急診室評估對比發現，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%；另外，在進入醫院的第一個小時內，15%的患者GCS下降超過2分；從而早期神經功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫學干預的必要性。ICH的急診診斷和評估及病因67ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評估至關重要，因為I概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現。68概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動誘

因不按規律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規律,情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發腦出血。69誘因不按規律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。70病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦

局部腦損傷受壓神經功能障礙細胞毒作用早期凝血級聯反應凝血酶產生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素

RBC破壞HB分解神經毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細胞侵潤WBC活化血腫周邊區CBF神經缺血性損傷誘發細胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情71局部腦損傷受壓神經功能障礙腦出血的兩大病理基礎一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發現）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。72腦出血的兩大病理基礎一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一解剖高血壓腦出血的部位以殼核區最常見，表現最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。73解剖高血壓腦出血的部位以殼核區最常見，表現最典型，約為高

①大腦基底節：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發生，以頂顳部多發

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發性腦室出血

74

①大腦基底節：占70%，包括外囊和丘腦

②橋殼核出血殼核出血，又根據其出血后血腫的發展方向可分為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血二類。內囊出血者，由于血腫向后上發展，可穿破腦室側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，可出現昏迷。外囊出血，由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現偏癱癥狀。75殼核出血殼核出血，又根據其出血后血腫的發展方向可分為外側型即臨床表現①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發作史②多在清醒、活動時發病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。③通常突然起病，在幾分鐘至數小時達頂峰，表現為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關。④出血量大和累及腦干者，還可出現瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀⑤發病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數小時內發展至高峰76臨床表現①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，12診斷（一）

一般性診斷

1.臨床特點

(1)多在動態下急性起病；

(2)

突發出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。

2.輔助檢查

(1)頭顱CT檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。

77診斷（一）

一般性診斷

1.臨床特點

13診斷（一）

一般性診斷

2.輔助檢查

(2)頭顱MRI檢查:對急性期腦出血的診斷CT優于MRI(3)腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI

檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。78診斷（一）

一般性診斷

2.輔助檢查

14出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估算出血量。方法如下：

出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數

79出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

1.

殼核出血:是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經常波及內囊。

（1）

對側肢體偏癱，優勢半球出血常出現失語。

（2）

對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。

（3）

對側偏盲。

（4）

凝視麻痹，呈雙眼持續性向出血側凝視。

（5）

尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙。

80診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

1.

殼核出血:是診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

2.

丘腦出血:約占20%

(1)

丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛。

(2)

運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。

(3)

丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發音困難、復述差、朗讀正常。(4)

丘腦性癡呆:記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。

(5)

眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內下方凝視。

81診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

2.

丘腦出血:約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

3.

腦干出血:約占10%，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見。

腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等；出血量較小時可表現為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。

82診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

3.

腦干出血:約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

4.

腦葉出血：約占5%-10%

(1)

額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發作較多見；②.對側偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優勢半球出血時可出現運動性失語。

(2)

頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側感覺障礙顯著；②.雙側下象限盲；③.優勢半球出血時可出現混合性失語。(3)

顳葉出血：①.表現為對側中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對側上象限盲；③.優勢半球出血時可出現感覺性失語或混合性失語；④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

(4)

枕葉出血：①.對側同向性偏盲，并有黃斑回避現象,可有一過性黑朦和視物變形；②.多無肢體癱瘓。83診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

4.

腦葉出血：約診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

5.

腦室出血：約占3%-5%

（1）

突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。

（2）

雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性。

（3）

常出現丘腦下部受損的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。

（4）

腦脊液壓力增高，呈血性。

（5）

輕者僅表現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經體征。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。

84診斷

（二）

各部位腦出血的臨床診斷要點

5.

腦室出血：鑒別診斷

①腦梗塞多休息時發病，可有短暫缺血發作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

②高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經系統局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現，腦脊液清晰，壓力增高。

85鑒別診斷①腦梗塞21治療（根據中國腦血管病防治指南）

（一）急性腦出血的內科治療

1.一般治療

（1）臥床休息：一般應臥床休息2-4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。

（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。

（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發病第2-3天即應鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。

（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。

（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監護。

86治療（根據中國腦血管病防治指南）

（一）急性腦出血的內科治療治療（根據中國腦血管病防治指南）

2.調控血壓

腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發病時間等情況而定，一般可遵循下列原則：

（1）

腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。

（2）

血壓>200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。

（3）

血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。87治療（根據中國腦血管病防治指南）

2.調控血壓

23治療（根據中國腦血管病防治指南）

3.降低顱內壓

顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。應用脫水藥時要注意水及電解質平衡。88治療（根據中國腦血管病防治指南）

3.降低顱內壓

24治療（根據中國腦血管病防治指南）4.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。

89治療（根據中國腦血管病防治指南）4.止血藥物：25建

議：

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現局灶性神經功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。

90建

議：

（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現局灶性神建

議：（2）根據出血部位及出血量決定治療方案：

①

基底節區出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血（殼核出血>30ml，丘腦出血>15ml）可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇選微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。

②

小腦出血：易形成腦疝，出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。

③

腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。

91建

議：（2）根據出血部位及出血量決定治療方案：

27建

議：④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

（3）內科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調控血壓、防治并發癥是治療的中心環節。92建

議：④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮痛和鎮靜(I級推薦，D級證據)；可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，C級證據)；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級推薦，B級證據)，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(I級推薦，B級證據)；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級推薦，B級證據)；尚不推薦常規使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(III級推薦，C級證據)。93急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：29急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監測(III級推薦，C級證據)，目標血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據)；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據)。94急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見30急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見應監測血糖，使血糖在正常范圍內(III級推薦，C級證據)。止血治療推薦意見rFVIIa可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓栓塞的風險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(I級推薦，A級證據)。神經保護劑推薦意見神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(I級推薦，C級證據)。95急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見31外科手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。96外科手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受手術適應癥出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術。發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療。其他：年齡不應作為考慮手術的因素。發病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者，多不適于手術。97手術適應癥出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下、殼核（在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。手術適應癥98在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側瞳孔散大99腦出血后意識狀況的分級分級基于分級的手術指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術。但當出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數也適于手術，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內科療法，根據病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術100基于分級的手術指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側瞳孔均散大者腦干出血者。101手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發病后血手術時機早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的。102手術時機早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血手術方法開顱血腫清除術穿刺吸除血腫