腦出血概述腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。男性發(fā)病率稍高。多見于５０—６０歲的病人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。需要快速診斷和早期臨床干預(yù)，血腫擴(kuò)大和病情進(jìn)展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時內(nèi)非常常見。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。病因與病理基礎(chǔ)①腦出血與高血壓病的關(guān)系密切：高血壓病人約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約95%。由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。病因與病理基礎(chǔ)高血壓長期慢性血壓增高，可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）。血壓升高時，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實質(zhì)內(nèi)穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞（如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律）、情緒激動（如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等）、都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季。病因與病理基礎(chǔ)

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙

細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫BBB破壞晚期

血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解

鐵離子炎性細(xì)胞侵潤WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡ICP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡MOF(心肺胃腸腎)加重病情好發(fā)部位高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，各均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。診斷1.病史：發(fā)病時間或最后被發(fā)現(xiàn)正常的時間初發(fā)癥狀及癥狀變化危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙服用藥物史、酒精及其它不良嗜好可卡因及其它擬交感類藥物。肝臟疾病。2.查體：生命體征發(fā)熱與早期神經(jīng)疾病進(jìn)展有關(guān)，血壓較高與早期病情進(jìn)展及死亡率增高相關(guān)。全身查體，以頭，心、肺、四肢為重點。輔助檢查實驗室檢查：血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐、血糖血肌酐升高與血腫擴(kuò)大相關(guān)，血糖升高與血腫擴(kuò)大及較差的臨床預(yù)后相關(guān)（盡管沒有證據(jù)表明控制血糖正常可以改善臨床預(yù)后）眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。其它檢查：ECG評估是否存在可能導(dǎo)致心功能惡化的活動的心肌缺血或基礎(chǔ)心臟損害。獲得住院期間心肺事件發(fā)生后的基線資料、胸片、神經(jīng)影像學(xué)。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)①基底節(jié)區(qū)：典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。

②腦葉：意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。③腦室：若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

④橋腦：開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。

⑤小腦：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。監(jiān)護(hù)收住專門的重癥監(jiān)護(hù)病房：腦出血患者病情往往不平穩(wěn)，尤其是在發(fā)病后的最初數(shù)天；專門的重癥監(jiān)護(hù)病房可以顯著降低死亡率。持續(xù)生命體征監(jiān)測，神經(jīng)系統(tǒng)評估，持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測，均應(yīng)作為常規(guī)。內(nèi)科治療與病人管理監(jiān)護(hù)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓和血流動力學(xué)：通常ICP升高是由于腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水或血腫及血腫周圍水腫的占位效應(yīng)。腦積水是腦出血相關(guān)致殘和致死事件的重要原因。降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。血腫較小或有限的腦室內(nèi)出血患者通常不需要降低ICP。內(nèi)科治療與病人管理內(nèi)科治療與病人管理血壓的管理：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。1.收縮壓>200mmHg或舒張壓>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，測血壓，5min/次。2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物。3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測血壓，15min/次。血糖管理：不論有無糖尿病，入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后；應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后。但是，嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險，低血糖應(yīng)盡量避免。建議維持血糖正常。體溫管理：發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后，而且是預(yù)后的獨立預(yù)測因素。這說明積極控制腦出血患者體溫并保持體溫正常的重要性。亞低溫療法：亞低溫一般指28-35℃，也有學(xué)者定義為32-35℃。動物實驗表明，亞低溫可以減輕腦水腫，降低ICP，改善神經(jīng)功能，提示由神經(jīng)保護(hù)作用。內(nèi)科治療與病人管理內(nèi)科治療與病人管理④病人癱瘓在床，髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2～3小時翻身一次，避免拖拉、推等動作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。⑤

每日行四肢向心性按摩，每次10～15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。

手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征。意識障礙程度：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。基于分級的手術(shù)指征Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)。手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者、腦干出血者。手術(shù)時機(jī)早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的。日本開展的一項研究在發(fā)病7小時內(nèi)手術(shù)的患者，結(jié)果表明臨床預(yù)后優(yōu)于預(yù)期。但是，后續(xù)的關(guān)于12小時內(nèi)手術(shù)的效果的隨機(jī)研究得出了截然相反的結(jié)論。高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會