老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國20億美元/年上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染1老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國20億美元/年上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染2病死率高的原因

病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇病死率高的原因

病原體變遷免疫功能低下3

12歲……生長(zhǎng)發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：4桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降桶狀胸胸廓：彈性下降呼吸效率下降5膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌：肺通氣功能下降膈肌：6胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚7呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降呼吸道：鼻粘膜變薄氣道整體防御咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉8氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難氣管、支氣管各層組織退變、氣管、支氣管腔杯狀細(xì)胞數(shù)增多粘液儲(chǔ)9、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性10生理學(xué)特點(diǎn)生理學(xué)特點(diǎn)11結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低且隨年齡加速2012

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退用力呼氣量下降用力呼氣流速減13

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降氧和二氧化碳分壓呼吸膜厚度增加14老年人肺部感染課件15老年人肺部感染課件16老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、17

呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。國內(nèi)報(bào)告50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難為主訴者占首位。25%有意識(shí)障礙，有消化道癥狀占16%，血白細(xì)胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困難占47.6%，發(fā)紺占38%。

老年人肺部感染課件18社區(qū)獲得性肺炎(CAP)老年患者由于高齡，伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)常不典型。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功能狀態(tài)惡化，或基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。由于病史并非本人提供，典型表現(xiàn)可能被疏忽。56%的病人可無典型的咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。僅10%的病人完全無典型肺炎表現(xiàn)。老年人肺部感染課件19此外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多，也提示感染存在。乏力、功能減退、衰弱、腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。57%老年CAP病人入院時(shí)無發(fā)熱，死亡者中僅13%發(fā)熱。這與病人IL-1釋放減少和蛋白熱能缺乏、病人中血漿白蛋白的低下等有關(guān)。發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初期，持續(xù)在24小時(shí)內(nèi)，多為低熱。另一個(gè)特點(diǎn)為嚴(yán)重大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化。47%～65%死亡的病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，這在健康獨(dú)立生活的老人中少見，非特異性生活能力下降提示感染發(fā)生。Berman報(bào)告CAF6個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染。

老年人肺部感染課件20輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。

輔助檢查輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可21病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108～109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離

輔助檢查病原學(xué)檢查困難人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的22

輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。

輔助檢查輔助檢查輔助檢查23

痰培養(yǎng)對(duì)肺炎診斷的可信性很小。由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量，避免用不滿意的痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)的陽性率為＜50%。多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且上呼吸道定植的G-菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本。因此，除非懷疑結(jié)核真菌時(shí)，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查。對(duì)于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌(GNB)是有診斷價(jià)值的。

輔助檢查輔助檢查24

其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。

輔助檢查其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、25

對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)。現(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。

輔助檢查對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制26

診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定診斷根據(jù)感染27大葉肺炎大葉肺炎28大葉肺炎大葉肺炎29大葉肺炎大葉肺炎30大葉性肺炎：肺葉充血，變實(shí)大葉性肺炎：31大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性32小葉肺炎小葉肺炎33小葉性肺炎：雙肺彌漫分布的小病灶小葉性肺炎：34小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿35軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎36滲出滲出37鑒別診斷

肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可做結(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷肺結(jié)核鑒別診斷38繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞39干酪性肺炎結(jié)核伴空洞干酪性肺炎結(jié)核伴空洞40

肺癌

中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。鑒別診斷肺癌鑒別診斷41老年人肺部感染課件42中央型肺癌中央型肺癌43肺癌：外圍型肺癌：外圍型44鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞鑒別。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左45肺水腫-蝶翼狀肺水腫-蝶翼狀46治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）47目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題：

(1)ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)老年人肺部感染課件48

超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

由于三代頭孢的使用，從-內(nèi)酰胺酶中突變而來的一種亞型-內(nèi)酰胺酶老年人肺部感染課件49細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制

◆

-內(nèi)酰胺酶的分泌◆青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)質(zhì)與量的改變◆細(xì)菌外膜蛋白的改變細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制50ESBLs的特點(diǎn)：

(1)主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌E.coli產(chǎn)生。

(2)可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多數(shù)可被克拉維酸

(clavulanicacid)抑制。

(4)由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來。

ESBLs的特點(diǎn)：51(5)臨床上對(duì)-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感臨床上也

不

應(yīng)該

使用這些-內(nèi)酰胺類抗生素(6)ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產(chǎn)生菌呈

多耐藥性

，如同時(shí)耐氨基糖苷類和SMZco等。(7)多不能水解非典型-內(nèi)酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產(chǎn)生菌對(duì)這些抗生素敏感。

ESBLs的特點(diǎn)(5)臨床上對(duì)-內(nèi)酰胺類(青霉素52ESBLs的產(chǎn)生原因

◆

第三代頭孢菌素,如頭孢他啶、頭孢曲松,頭孢噻肟的濫用，使得一些產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌在三代頭孢的選擇性遺傳壓力下產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的基因發(fā)生1-4個(gè)位點(diǎn)突變而變成ESBLs產(chǎn)生基

因。老年人肺部感染課件53

◆對(duì)于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療。◆細(xì)菌感染患者的不徹底治療。一般來講細(xì)菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)的情況下，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥過早，殺菌不徹底致病菌可復(fù)蘇并轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘．a(chǎn)生原因

54◆抗感染藥物的頻繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根據(jù)自己的用藥習(xí)慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退幹辍?/p>

抗生素未按規(guī)定方法使用，如劑量不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變?yōu)槟退幹戤a(chǎn)生原因產(chǎn)生原因55

ESBLs產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性：(1)該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效卻不佳。(2)該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來一定困難。

(3)該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘饑?yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散。

(4)產(chǎn)生ESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。我院今年作了一個(gè)初步調(diào)查：287株致病菌中產(chǎn)-actamase者占174株(60.6%)，產(chǎn)ESBLs者51株(17.7%)。

ESBLs產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性：56ESBLs產(chǎn)生菌感染的治療首選碳青霉烯類

泰能（Tienam）---亞胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）

美平、克倍寧其他

-內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類氨基糖苷類ESBLs產(chǎn)生菌感染的治療首選碳青霉烯類其他57耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長(zhǎng)特殊性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）58MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素MRSA的治療59MRSA的預(yù)防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強(qiáng)消毒制度MRSA的預(yù)防60

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治

61一.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

感染來源和類型內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染

外源性感染一.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

62原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微63繼發(fā)性內(nèi)源性感染

大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。繼發(fā)性內(nèi)源性感染

64外源性感染

接觸傳播：最常見分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播外源性感染

65二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤66發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病免疫功能受損營(yíng)養(yǎng)不良意識(shí)障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病等醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染空氣和供水系統(tǒng)污染住ICU長(zhǎng)期住院先期抗生素治療手術(shù)抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)平臥位等發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病67三.預(yù)防和控制技術(shù)減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法半臥位小號(hào)胃管少量持續(xù)導(dǎo)管直接插入空腸三.預(yù)防和控制技術(shù)68

控制胃內(nèi)容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜合理應(yīng)用抗生素

69切斷（外源性）傳播途徑

洗手公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護(hù)性隔離切斷（外源性）傳播途徑

70老年人肺部感染課件71

院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌

72細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性73重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌CAP74重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU呼吸衰竭病變迅速進(jìn)展，X線可見累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變并出現(xiàn)空洞有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU75SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無改善SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治76最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動(dòng)桿菌MRSA產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌77在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案老年人肺部感染課件78是否針對(duì)MRSA？下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素是否針對(duì)MRSA？79▲重癥細(xì)菌性感染，特別是CAP或HAP的發(fā)病率高并有相當(dāng)死亡率▲CAP和HAP的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化▲初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案通常是不充分的，可能需要更改治療方案▲不充分的初治抗菌方案會(huì)增加重癥細(xì)菌感染的發(fā)病率和死亡率▲美國胸科協(xié)會(huì)有關(guān)重癥CAP和HAP治療指南推薦采用廣譜抗生素▲重癥細(xì)菌性感染，特別是CAP或HAP的發(fā)病率高并80☆Kollef提出，SHAP的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。☆Kollef提出，SHAP的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是81超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在24-72小時(shí)后即有可能改用窄譜治療超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用82老年人肺部感染課件83難治性細(xì)菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果高齡者IBRI的難治性還包括：

易感染性治愈的遷延性難治性細(xì)菌性呼吸道感染（IntractableBacter84高齡者難治性細(xì)菌性呼吸道感染IBRI的原因宿主的機(jī)體狀態(tài)致病菌抗菌藥物高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低高齡者難治性細(xì)菌性呼吸道感染IBRI的原因宿主的機(jī)體狀態(tài)高齡85引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因COPD支擴(kuò)哮喘肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物糖皮質(zhì)激素抗癌藥物免疫抑制劑放療機(jī)械處置氣管內(nèi)插管氣管切開不適當(dāng)氣霧吸入治療經(jīng)鼻胃管引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因COPD藥物86常見高齡者的易感性原因機(jī)體的老化、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低高齡者IBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高誤咽是吸入性肺炎的常見原因常見高齡者的易感性原因87IBRI的治療是全球甚為棘手的治療難題難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌株不斷開發(fā)新的抗菌藥物之外別無他法濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)乃至L型細(xì)菌導(dǎo)致IBRI的原因主要致病菌：流感b綠膿bIBRI的治療是全球甚為棘手的治療難題88高齡患者的用藥治療首先要檢測(cè)肝腎功能，以免藥物性中毒和機(jī)體毒性反應(yīng)，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對(duì)耳、腎毒性作用。高齡患者應(yīng)慎用喹諾酮類藥物，避免大劑量或長(zhǎng)期服用，以免引起精神、神經(jīng)癥狀。高齡患者的用藥治療首先要檢測(cè)肝腎功能，以免藥物性中毒和機(jī)體毒89提高機(jī)體免疫防御功能免疫球蛋白集落刺激因子干擾素抗內(nèi)毒素抗體促炎細(xì)胞因子拮抗劑支持治療-----必不可少的治療措施提高機(jī)體免疫防御功能免疫球蛋白90高齡者IBRI的預(yù)防存在致使機(jī)體免疫狀態(tài)低下病因時(shí)，可接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗吸入性肺炎占高齡IBRI的首位，應(yīng)對(duì)引起肺炎的致病因素加以分析并提出預(yù)防性措施，指導(dǎo)患者的家庭護(hù)理是防止吸入性肺炎的措施之一。藥物預(yù)防吸入性肺炎的研究高齡者IBRI的預(yù)防存在致使機(jī)體免疫狀態(tài)低下病因時(shí)，可接種流91咳嗽反射與老年吸入性肺炎

Sekizawa等（1990）證實(shí)：無癥狀性吞咽障礙的老年人，咳嗽反射降低Kikuchi等對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，70%存在誤吸，而正常人群僅10%腦血栓和腦出血的病人，夜間無癥狀性吞咽障礙更為明顯，發(fā)生吸入性肺炎是由于咳嗽反射減弱所制咳嗽反射與老年吸入性肺炎

Sekizawa等（1990）證實(shí)92ACEI具有抗高血壓、擴(kuò)血管和保護(hù)腎臟等作用副作用：慢性或陣發(fā)性干咳具有增強(qiáng)咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的發(fā)生率，起到預(yù)防吸入性肺炎的作用老年人肺部感染課件93吸入性肺炎患者，特別是高齡患者，發(fā)病原因多為腦血管病，特別是大腦基底核腦血管病變所致。因此，由黑質(zhì)、紋狀體產(chǎn)生的多巴胺減少，導(dǎo)致迷走N釋放到咽部和氣道的神經(jīng)肽，即P物質(zhì)減少。作為吞咽和咳嗽反射原動(dòng)力的P物質(zhì)減少，造成顯性和隱性誤吸機(jī)會(huì)增多，從而導(dǎo)致吸入性肺炎。老年人肺部感染課件94ACEI類藥物引起血清和/或氣道中P物質(zhì)增加，可能是其減少吸入性肺炎的機(jī)制之一ACEI類藥物引起血清和/或氣道中P物質(zhì)增加，可能是其減少吸95

謝謝老年人肺部感染課件96謝謝！謝謝！97老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國20億美元/年上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染老年人肺部感染98老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國20億美元/年上海85年3114元93年10000元老年人肺部感染99病死率高的原因

病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇病死率高的原因

病原體變遷免疫功能低下100

12歲……生長(zhǎng)發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：101桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降桶狀胸胸廓：彈性下降呼吸效率下降102膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌：肺通氣功能下降膈肌：103胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚104呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降呼吸道：鼻粘膜變薄氣道整體防御咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉105氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難氣管、支氣管各層組織退變、氣管、支氣管腔杯狀細(xì)胞數(shù)增多粘液儲(chǔ)106、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性107生理學(xué)特點(diǎn)生理學(xué)特點(diǎn)108結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低且隨年齡加速20109

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退用力呼氣量下降用力呼氣流速減110

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降氧和二氧化碳分壓呼吸膜厚度增加111老年人肺部感染課件112老年人肺部感染課件113老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、114

呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。國內(nèi)報(bào)告50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難為主訴者占首位。25%有意識(shí)障礙，有消化道癥狀占16%，血白細(xì)胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困難占47.6%，發(fā)紺占38%。

老年人肺部感染課件115社區(qū)獲得性肺炎(CAP)老年患者由于高齡，伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)常不典型。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功能狀態(tài)惡化，或基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。由于病史并非本人提供，典型表現(xiàn)可能被疏忽。56%的病人可無典型的咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。僅10%的病人完全無典型肺炎表現(xiàn)。老年人肺部感染課件116此外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多，也提示感染存在。乏力、功能減退、衰弱、腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。57%老年CAP病人入院時(shí)無發(fā)熱，死亡者中僅13%發(fā)熱。這與病人IL-1釋放減少和蛋白熱能缺乏、病人中血漿白蛋白的低下等有關(guān)。發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初期，持續(xù)在24小時(shí)內(nèi)，多為低熱。另一個(gè)特點(diǎn)為嚴(yán)重大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化。47%～65%死亡的病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，這在健康獨(dú)立生活的老人中少見，非特異性生活能力下降提示感染發(fā)生。Berman報(bào)告CAF6個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染。

老年人肺部感染課件117輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。

輔助檢查輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可118病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108～109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離

輔助檢查病原學(xué)檢查困難人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的119

輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。

輔助檢查輔助檢查輔助檢查120

痰培養(yǎng)對(duì)肺炎診斷的可信性很小。由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量，避免用不滿意的痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)的陽性率為＜50%。多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且上呼吸道定植的G-菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本。因此，除非懷疑結(jié)核真菌時(shí)，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查。對(duì)于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌(GNB)是有診斷價(jià)值的。

輔助檢查輔助檢查121

其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。

輔助檢查其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、122

對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)。現(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。

輔助檢查對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制123

診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定診斷根據(jù)感染124大葉肺炎大葉肺炎125大葉肺炎大葉肺炎126大葉肺炎大葉肺炎127大葉性肺炎：肺葉充血，變實(shí)大葉性肺炎：128大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性129小葉肺炎小葉肺炎130小葉性肺炎：雙肺彌漫分布的小病灶小葉性肺炎：131小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿132軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎133滲出滲出134鑒別診斷

肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可做結(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷肺結(jié)核鑒別診斷135繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞136干酪性肺炎結(jié)核伴空洞干酪性肺炎結(jié)核伴空洞137

肺癌

中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。鑒別診斷肺癌鑒別診斷138老年人肺部感染課件139中央型肺癌中央型肺癌140肺癌：外圍型肺癌：外圍型141鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞鑒別。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左142肺水腫-蝶翼狀肺水腫-蝶翼狀143治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）144目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題：

(1)ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)老年人肺部感染課件145

超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

由于三代頭孢的使用，從-內(nèi)酰胺酶中突變而來的一種亞型-內(nèi)酰胺酶老年人肺部感染課件146細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制

◆

-內(nèi)酰胺酶的分泌◆青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)質(zhì)與量的改變◆細(xì)菌外膜蛋白的改變細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制147ESBLs的特點(diǎn)：

(1)主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌E.coli產(chǎn)生。

(2)可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多數(shù)可被克拉維酸

(clavulanicacid)抑制。

(4)由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來。

ESBLs的特點(diǎn)：148(5)臨床上對(duì)-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感臨床上也

不

應(yīng)該

使用這些-內(nèi)酰胺類抗生素(6)ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產(chǎn)生菌呈

多耐藥性

，如同時(shí)耐氨基糖苷類和SMZco等。(7)多不能水解非典型-內(nèi)酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產(chǎn)生菌對(duì)這些抗生素敏感。

ESBLs的特點(diǎn)(5)臨床上對(duì)-內(nèi)酰胺類(青霉素149ESBLs的產(chǎn)生原因

◆

第三代頭孢菌素,如頭孢他啶、頭孢曲松,頭孢噻肟的濫用，使得一些產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌在三代頭孢的選擇性遺傳壓力下產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的基因發(fā)生1-4個(gè)位點(diǎn)突變而變成ESBLs產(chǎn)生基

因。老年人肺部感染課件150

◆對(duì)于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療。◆細(xì)菌感染患者的不徹底治療。一般來講細(xì)菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)的情況下，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥過早，殺菌不徹底致病菌可復(fù)蘇并轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘．a(chǎn)生原因

151◆抗感染藥物的頻繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根據(jù)自己的用藥習(xí)慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退幹辍?/p>

抗生素未按規(guī)定方法使用，如劑量不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變?yōu)槟退幹戤a(chǎn)生原因產(chǎn)生原因152

ESBLs產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性：(1)該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效卻不佳。(2)該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來一定困難。

(3)該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘饑?yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散。

(4)產(chǎn)生ESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。我院今年作了一個(gè)初步調(diào)查：287株致病菌中產(chǎn)-actamase者占174株(60.6%)，產(chǎn)ESBLs者51株(17.7%)。

ESBLs產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性：153ESBLs產(chǎn)生菌感染的治療首選碳青霉烯類

泰能（Tienam）---亞胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）

美平、克倍寧其他

-內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類氨基糖苷類ESBLs產(chǎn)生菌感染的治療首選碳青霉烯類其他154耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長(zhǎng)特殊性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）155MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素MRSA的治療156MRSA的預(yù)防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強(qiáng)消毒制度MRSA的預(yù)防157

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治

158一.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

感染來源和類型內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染

外源性感染一.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

159原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微160繼發(fā)性內(nèi)源性感染

大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。繼發(fā)性內(nèi)源性感染

161外源性感染

接觸傳播：最常見分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播外源性感染

162二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)二.病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤163發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病免疫功能受損營(yíng)養(yǎng)不良意識(shí)障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病等醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染空氣和供水系統(tǒng)污染住ICU長(zhǎng)期住院先期抗生素治療手術(shù)抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)平臥位等發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病164三.預(yù)防和控制技術(shù)減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法半臥位小號(hào)胃管少量持續(xù)導(dǎo)管直接插入空腸三.預(yù)防和控制技術(shù)165

控制胃內(nèi)容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜合理應(yīng)用抗生素

166切斷（外源性）傳播途徑

洗手公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護(hù)性隔離切斷（外源性）傳播途徑

167老年人肺部感染課件168

院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌

169細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性170重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌CAP171重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU呼吸衰竭病變迅速進(jìn)展，X線可見累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變并出現(xiàn)空洞有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU172SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無改善SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治173最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動(dòng)桿菌MRSA產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌174在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案老年人肺部感染課件175是否針