關于呼吸系統疾病的臨床用藥第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系統疾病的常見癥狀，不僅給病人帶來痛苦甚至危及生命。治療呼吸系統疾病的常用藥物有鎮咳藥、祛痰藥、平喘藥、呼吸興奮藥和抗感染藥。第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日平喘藥祛痰藥鎮咳藥呼吸興奮藥第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日第1節平喘藥第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日支氣管哮喘定義：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支氣管慢性炎癥性病變，導致氣道反應性增加，以呼吸困難為主要表現，以可逆性氣道狹窄為特征的閉塞性肺部疾患。

免疫原性刺激：花粉、螨塵、霉菌、藥物、工業粉塵非特異性刺激：組胺、乙酰膽堿、氯、氨、冷空氣、運動以及呼吸道細菌、病毒感染等所激發第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現：

為發作性，起病迅速，出現胸悶、緊迫感、呼吸困難以呼氣為主，伴有哮鳴音，患者多被迫采取坐位，使勁呼吸，可有干咳，嚴重時出現口唇和指甲發紫。多在夜間或晨起時發病，發作可持續幾十分鐘、幾小時甚至幾天不等，可自然或經治療而緩解。發作后全身乏力。第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日哮喘發病機制示意圖炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子的相互作用遺傳因素環境因素神經調節失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應性支氣管哮喘平滑肌痙攣第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日治標：舒張支氣管平滑肌治本：抑制氣道炎癥與炎癥介質氣道擴張藥抗炎平喘藥藥物治療第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣道擴張藥第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日氣管平滑肌交感神經（NA）抑制副交感神經（ACh）興奮腎上腺素受體激動藥M膽堿受體阻斷藥舒張第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日ROC受體VDCCa2+Ca2+ACh、組胺PIP2PLCIP3＋DG激活鈣儲庫Ca2+Ca2+（Ca）n-鈣調蛋白復合物MLCK激活肌動蛋白＋肌球蛋白肌動蛋白＋肌球蛋白-P松弛收縮β2受體Ad激活ACATPcAMP激活PKA減少抑制MLCK失活第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日β受體激動藥茶堿類抗膽堿藥氣道擴張藥第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日

非選擇性β受體激動藥異丙腎上腺素腎上腺素麻黃堿

選擇性β2受體激動藥短中效：沙丁胺醇、克侖特羅、特布他林長效：福莫特羅、沙美特羅一、β受體激動藥第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日1、選擇性β2受體激動藥興奮β2受體腺苷酸環化酶胞內cAMP作用機制減少鈣內流平滑肌松弛目前，臨床多以β2受體激動藥與吸入性的糖皮質激素類藥配伍作為一線藥。第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)

對?2受體作用強于?1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素的1／10。對呼吸道的選擇性高。

達峰時間1－3h,半衰期2.7－5h，經肝代謝，腎排出?！舅幚碜饔谩俊舅巹訉W】第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床應用與評價哮喘急性發作——氣霧吸入頻發性與慢性哮喘——口服給藥注意：靜注不良反應多，作用時間短，不常用；口服需達到一定血藥濃度才見效，推薦氣霧吸入（效果好、起效快、持續時間長、對心臟作用?。┑谑隧?，共七十八頁，2022年，8月28日不良反應骨骼肌震顫：與興奮骨骼肌慢收縮纖維的?2受體有關心臟反應：竇性心動過速，少見代謝紊亂：血中乳酸與丙酮酸升高第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日克侖特羅(clenbuterol，克喘素)

特點:口服體內過程不清楚。氣霧吸入，5分鐘起效，作用維持2～4h。強效：氣管擴張作用約為沙丁胺醇的100倍。第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日特布他林(terbutaline)特點：

口服吸收，生物利用度10％，Tmax為1～4h，半衰期為3～4h，血漿蛋白結合率20%.作用較沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和氣霧吸入，是選擇性?2受體藥中唯一能作皮下注射的藥物。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日福摩特羅(formoterol)特點:新型長效選擇性β2受體激動藥，作用強而持久。霧化吸入，1.7分鐘起效，2h達峰，作用維持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病緩解癥狀。對夜間哮喘患者效果更好，臨睡前使用。

第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日沙美特羅(salmeterol)長效選擇性?2受體激動藥。霧化吸入后13～17min起效，作用維持12h以上。除了氣管擴張作用外，還有抑制炎癥浸潤和炎性介質的釋放的作用。療效優于沙丁胺醇、特布他林及茶堿，適用于需長期用藥的慢性病人。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日2、非選擇性β2受體激動藥這類藥選擇性低，除對β2受體作用外，還有α作用和β1作用。ɑ受體激動可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通。但ɑ受體激動也收縮氣道平滑肌，并使肥大細胞釋放活性物質，減弱平喘效應。β1作用導致心臟不良反應，心臟興奮性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出現心率失常。不良反應多見，此類藥僅適用于控制哮喘急性發作。第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日異丙腎上腺素(isoprenaline，喘息定)

選擇作用于?受體，對?1和?2受體無選擇性。平喘作用強大，同時有明顯心臟副作用?！舅幚碜饔谩俊舅巹訉W】

口服易吸收，但首過消除顯著。半衰期為2.5h.第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日【臨床應用】【不良反應】氣霧吸入給藥，主要用于控制哮喘急性發作。一次20ug，30～60s起效，維持1－2h。盲目增加吸入量并不能相應增加療效。心率增快、心悸等不良反應較多。對有嚴重缺氧或劑量太大的易致心律失常，甚至心室顫動、突然死亡，已逐漸被取代。第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日

對ɑ和?受體都有強大激動作用。腎上腺素(adrenaline)

本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發作。作用于

β2受體支氣管舒張，平喘作用于α受體收縮氣道平滑肌，使肥大細胞釋放活性物質，減弱平喘效應作用于β1受體心臟不良反應支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日其作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫、持久。中樞興奮作用顯著。易產生快速耐受性。適用于輕癥哮喘和預防哮喘發作，對重癥急性發作療效較差。麻黃堿(ephedrine)第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、茶堿類復鹽類：氨茶堿、膽茶堿衍生物：喘定(二羥丙茶堿)、羥丙茶堿緩釋劑：Theo－Dur

水溶性增強，但并不增加生物利用度。

胃腸道刺激小，但藥理作用減弱。

血藥濃度波動小，每日給藥兩次。第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日第2次給藥普通制劑口服第2次給藥緩釋制劑口服Theo－Dur，每片含茶堿300mg，12h口服一次，可維持恒定血濃度第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日藥理作用

松弛氣道平滑肌的作用呼吸興奮強心作用茶堿類第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日抑制磷酸二脂酶（PDE）（僅抑制5%-20%）1.松弛氣道平滑肌作用cAMPcGMPPKAPKG氣管平滑肌松弛PDE降解茶堿－第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日促進內源性兒茶酚胺釋放，但不足以引起支氣管的舒張拮抗腺苷受體干擾氣道平滑肌的鈣離子轉運腺苷受體腺苷肥大細胞釋放組胺與白三烯氣道高反應性加重哮喘茶堿拮抗第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸頻率增加膈肌收縮力2.呼吸興奮作用3.強心作用增加心肌收縮力、心輸出量和冠脈流量較弱的利尿作用也適用于心源性哮喘第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘適應癥第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日1、急性哮喘發作：首選β2受體激動藥吸入，同時可以氨茶堿靜滴臨床應用及評價穩態血濃Css穩態血濃Css負荷劑量恒速給藥恒速給藥第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日負荷劑量：首次劑量即可使血藥濃度達到穩態的劑量，稱為負荷劑量（mg）負荷劑量＝Css×LCss，穩態血濃，指有效血濃，即達到治療效應的目標濃度，10～20ug/ml，Vd為0.5L/kg

維持劑量：靜滴時，使血藥濃度維持在穩態水平的給藥速度（mg/h）維持劑量＝Css×CLCL即為清除率，CL＝K×L，K為消除速率常數K＝0.693/t1/2第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日例如：一哮喘患者，體重80kg，采取氨茶堿靜脈滴注，已知氨茶堿半衰期為3小時，表觀分布容積Vd為0.5L/kg，若在給藥開始就欲維持恒定的有效血濃（10～20ug/ml），應該如何設計給藥方案負荷劑量＝Css×L=15ug/ml×0.5L/kg×80kg

＝600mg

維持劑量＝Css×CL=15ug/ml×0.693/3×0.5L/kg×80kg＝138mg/h

具體方案：給予負荷劑量600mg注射后，然后以140mg/h的維持給藥速度靜脈滴注第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日2、慢性喘息治療與預防：口服給藥，小劑量開始逐漸增加每日給藥量（mg）＝Css/F×CL×24hF即為生物利用度，近似等于1

此為總量，可分3～4次給藥第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日不良反應胃腸道反應多尿、頭痛中樞神經毒性心律失常安全范圍小必須TDM劑量增加第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日注意茶堿90％在肝臟代謝，無首過消除。影響肝藥酶活性就能影響茶堿的代謝，配伍給藥時，注意藥物相互作用，并需進行TDM，實行個體化給藥。茶堿在腎臟大部分以代謝型排泄，原型占10％，腎功能對其影響不大。但新生兒需注意，原型以50％排出。第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日三、M膽堿受體阻斷藥代表藥

異丙基阿托品(ipratopium)藥理作用

舒張支氣管平滑肌

臨床應用

※COPD

（療效較好）

※喘息型慢性支氣管炎

※支氣管哮喘（輔助用藥)第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日抗炎平喘藥第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日哮喘病理學基礎支氣管粘膜慢性非特異炎癥抗原刺激抗原和肥大細胞IgE結合肥大細胞與嗜酸性粒細胞浸潤釋放過敏介質組胺緩激肽白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGs）平滑肌收縮，毛細血管擴張，通透性增加，腺體分泌增多色甘酸鈉糖皮質激素－糖皮質激素－糖皮質激素抗過敏平喘藥－扎魯司特－第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日腎上腺皮質激素:抗炎癥抗過敏平喘藥：拮抗炎癥介質的釋放和作用抗炎藥第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日代表藥倍氯米松（beclomethasone）氟尼縮松（flunisolide）布地萘德（budesonide，布地松）

藥理作用抗炎癥：抗炎蛋白;抗炎性細胞浸潤抗過敏：抑制過敏介質產生松弛氣道平滑?。涸鰪奛A作用；增加cAMP腎上腺皮質激素第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床應用：吸入給藥支氣管哮喘（一線治療藥物）哮喘持續狀態或危重發作依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應腎上腺皮質激素鵝口瘡聲音嘶啞臨床應用：全身給藥第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日倍氯米松控制多次反復發作的哮喘，但不宜用于哮喘的持續狀態。起效慢，不適用于急性發作的搶救。布地萘德用于控制和預防哮喘的發作，對糖皮質依賴型哮喘病人有效。第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日代表藥色甘酸鈉（sodiumcromoglicate，咽泰）奈多羅米(nedocromil)

酮替芬（ketotifen）扎魯司特

臨床應用

預防支氣管哮喘抗過敏平喘藥第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日

無松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒有對抗組胺或白三烯等過敏介質的作用。但在接觸抗原前用藥，可預防I型變態反應所致的哮喘，也能預防運動或其他刺激所致的哮喘。色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)【藥理作用】第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

【體內過程】

口服吸收僅1％，主要用其微粒粉末吸入給藥。

【臨床應用及評價】

主要用于支氣管哮喘的預防性治療。能防止變態反應或運動引起的速發和遲發性哮喘反應。起效慢，連用數天后才能見效。

【不良反應】

毒性很低。少數患者因粉末的刺激可引起咳咳、氣急，甚至誘發哮喘。第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日酮替芬（ketotifen）抑制肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放的過敏介質抗組胺作用（阻斷H1受體）加強β2受體激動藥的作用可口服，長效，預防哮喘發作第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日白三烯受體拮抗劑

扎魯司特（安可來）孟魯司特（順爾寧）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制劑

齊流通

其它抗炎癥介質平喘藥第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日平喘藥的臨床應用

1．哮喘急性發作期：對于輕、中度患者，每日定時吸入激素，短效β2受體激動劑吸入作急性發作搶救治療，若無效，可考慮加用口服長效β2受體激動劑或茶堿緩釋劑，或與異丙基阿托品聯合吸入，可起協同作用。對重度急性發作，持續吸入β2受體激動劑，并全身應用糖皮質激素?；蚝喜惐⑼衅?，或靜脈滴注氨茶堿，可加用LT拮抗劑，?？删徑獠∏?。第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日2．對慢性哮喘的處理：

輕度者應選吸入小劑量糖皮質激素，或吸入色甘酸鈉，口服LT拮抗劑等。吸入短效β2受體激動劑控制癥狀。中度者的基本治療是每天吸入小劑量糖皮質激素或色甘酸鈉。并吸入長效β2受體激動劑或口服緩釋茶堿。對嚴重慢性哮喘，在吸入高劑量糖皮質激素和口服緩釋茶堿同時，吸入長效β2受體激動劑以及異丙基阿托品，或加用口服LT拮抗劑。第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第2節祛痰藥第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日作用機制使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。代表藥

溴己新（bromhexine必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine痰易凈）氨溴索DNA酶胰蛋白酶高滲碳酸氫鈉溶液粘痰溶解藥第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日作用機制溴己新：溶酶體酶增多，解聚粘多糖乙酰半胱氨酸：連接粘蛋白的二硫鍵斷裂氨溴索：增加痰量，降低痰粘度DNA酶：DNA解聚胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纖維蛋白與壞死組織高滲碳酸氫鈉溶液：堿化呼吸道，降低粘性痰的吸附力粘痰溶解藥第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日作用機制刺激胃粘膜感受器引起惡心，通過胃肺迷走神經反射，引起支氣管腺體分泌增加。代表藥

氯化銨(ammoniumchloride)惡心（刺激）性祛痰藥第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日藥物作用機制用法臨床應用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道祛痰藥作用比較表第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日第3節鎮咳藥第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日物理、化學刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(迷走、喉上神經)咳嗽中樞(延髓)傳出神經(迷走、喉返、膈神經)效應器（聲門、呼氣?。┛人苑瓷淇人苑瓷涫疽鈭D中樞性鎮咳藥－外周性鎮咳藥－－第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日代表藥

可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)噴托維林（pentoxyverine咳必清）作用機制

抑制延髓的咳嗽中樞

中樞性鎮咳藥第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日

為阿片生物堿之一，與嗎啡相似，有鎮咳、鎮痛作用，選擇作用于咳嗽中樞，作用強且迅速，為最常用鎮咳藥之一。治療劑量不抑制呼吸。臨床主要用于劇烈的刺激性干咳，尤其適用于胸膜炎伴胸痛。可待因(codeine，甲基嗎啡)注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；反復應用，易成癮；大劑量有呼吸抑制。

第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日

右美沙芬dextromethorphan，右甲嗎南)為中樞性鎮咳藥，強度與可待因相等．無鎮痛作用，故對伴有疼痛的咳嗽療效不佳。

噴托維林(pentoxyverine，咳必清)

為人工合成的非成癮性中樞性鎮咳藥。選擇性抑制咳嗽中樞，強度為可待因的1／3，并有阿托品樣作用和局部麻醉作用，能松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器。

第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日【代表藥】

苯丙哌林(benproperine，咳快好)

苯佐那酯(benzonatate，退嗽露)

那可?。╪arcotine）

【作用機理】

抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經末梢。外周性鎮咳藥第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日苯丙哌林(benproperine)

非成癮性鎮咳藥。能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引起神經反射，且有平滑肌解痙作用。是中樞性和末梢性雙重作用的強效鎮咳藥。鎮咳作用比可待因強2～4倍，不良反應少見。第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日藥物藥效鎮痛解痙成癮性臨床應用可待因1++劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳噴托維林1/3+上呼吸道炎癥引起的干咳尤適用于小兒百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用鎮咳藥比較表第六十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日鎮咳藥適應癥——

病因明確，無痰且劇烈咳嗽治療：對因治療同時可給予鎮咳藥注意：

當病因未明，或輕度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予鎮咳藥，對于多痰且粘的患者，應先使用祛痰藥，再考慮是否使用鎮咳藥。第七十頁，共七十八頁，2022年，8月28日思考題1、掌握各類平喘藥的代表藥及其作用機制？2、掌握茶堿藥的給藥方案的設計以及臨床應用的不良反應和注意事項。3、了解平哮藥的臨床治療原則。4、名詞解釋：惡心（刺激）性祛痰藥5、熟悉祛痰藥的分類、代表藥物并了解其主要機制。6、了解鎮咳藥的適應癥，以及分類與代表藥?第七十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日兼有速效與長效特點的選擇性β2受體激動藥是：（）A．特布它林B．沙丁胺醇C．沙美特羅D