關于發熱性疾病的診斷與鑒別診斷第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日發熱及相關的概念第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日發熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):

上午體溫＞37.20C或下午體溫＞37.70C2、腋溫：＞370C或37.20C

第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,高熱:39.10C-400C,超高熱：＞410C或400C.4、短程熱：＜1個月5、中程熱：1-3個月6、長程熱：＞3個月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）

第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日FUO的定義1.1961,PetersdorandBeeson:發熱38.30C以上、持續3周以上、經查或住院1周以上診斷仍不明確。2、1999年，“全國發熱性疾病學術研討會”將發熱待查(FUO)定義為：發熱持續3周以上，體溫在38.5℃以上，經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內特.2000）(1)典型FUO（classicFUO）：發熱持續3周以上，經門診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經1周“明智而深入”的動態觀察后仍不能明確病因。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日(2)醫院內獲得性FUO(nosocomialFUO)：正在接受急癥護理或入院時沒有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫≥38.30C；如在觀察3日后-包括培養至少2日-仍未發現特異性病因，即可作出此診斷。

(3)中性粒細胞減少性FUO（neotropenicFUO）：中性粒細胞計數＜500/ul或預期在1~2日內將降到這一水平的病人體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養至少2日-仍未發現特異性病因，即可作出此診斷。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日(4)HIV相關性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染的病人在一定時間內（門診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養至少2日-仍未發現特異性病因，即可作出此診斷。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日發熱病因急性發熱、短程熱FUO第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性發熱、短程熱1、感染性疾病多見，多在短期內自愈或治愈2、非感染性發熱疾病（1）變態反應性與過敏性疾病：風濕熱、藥熱、血清病（2）結締組織病：SLE、急性皮肌炎、結節性多動脈炎、類風濕關節炎急性發作。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血栓形成、體腔積血或血腫形成。（4）血液病、惡性腫瘤：急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤、癌、惡性網狀細胞病。（5）代謝紊亂：痛風發作、甲狀腺危象、重度脫水、惡性高熱、惡性綜合征。

第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒戰的發熱。2、全身不適感，肌痛或關節痛、畏光、眼痛、頭痛。3、呼吸道癥狀、尿路刺激癥狀、惡心、嘔吐及（或）腹瀉。4、腦膜刺激癥狀5、淋巴結及（或）脾的急性腫大。6、血象白細胞計數高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。細菌感染：扁桃體炎、呼吸系統感染、尿路感染、血流感染、傷寒或副傷寒等。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日衣原體、支原體感染立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱。螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱。寄生蟲感染：瘧疾、阿米巴肝病、急性血吸蟲病、絲蟲病。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性發熱的檢查與診斷需特別注意的癥狀和體征1、發熱急緩和輕重程度及伴隨癥狀急性起病、病情重提示重癥感染伴隨癥狀提示主要受累器官2、熱型：特殊的熱型對鑒別診斷有幫助，如稽留熱見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期，間歇熱是瘧疾的特點。3、寒戰：以細菌性感染和瘧疾最為常見，罕見于結核病、傷寒、副傷寒、病毒感染和立克次體病，一般不見于風濕熱。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、皮疹（1）急性傳染病：麻疹、風疹、水痘、革登熱、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、傷寒、副傷寒等。流腦的出血性皮疹對早期診斷有幫助。（2）結締組織病：SLE：鼻梁和雙頰的蝶形紅斑，急性皮肌炎：常見全身斑疹或斑丘疹，特征為眼臉水腫及毛細血管擴張所致的變色，即淺紫色眼臉。（3）變態反應性疾病：風濕熱：環形紅斑，結節性紅斑：位于小腿伸側、呈對稱性分布，藥疹為多形性，呈對稱性分布，伴有騷癢、燒灼感。（4）成人Still病：發熱、易變性與復發性皮疹、關節痛和白細胞明顯升高四大癥狀，皮疹為多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、惡性網狀細胞病

第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日5、淋巴結：局限性淋巴結腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結腫痛提示口腔與咽部感染；急性發疹性發熱伴耳后、枕骨下淋巴結腫痛強烈提示風疹；伴有焦痂提示恙蟲病；全身淋巴結腫大伴周期性發熱，是霍奇金病的臨床特征；如不規則發熱，應注意傳染性單核細胞增多癥、結核病、急淋、惡性網狀細胞病、SLE、弓形體病、艾滋病等。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日個人史、流行病學史及家族史詳盡的職業史：接觸動物、毒物、潛在的感染因素、可能的抗原物質等。流行病學史：病人生活的地區、旅游的地方、周圍其他發熱患者的接觸史。特殊的習慣和飲食嗜好：食生食、未經加熱消毒的牛奶、家庭寵物、性傾向。藥物過敏史或過敏癥家族史：結核、其他發熱或感染性疾病、血管膠原疾病其它：有無吸毒、創傷、動物昆蟲咬傷、免疫接種史第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查1、全血計數、分類計數（1）白細胞增多在化膿性細菌感染時顯著，極度升高見于白血病與類白血病反應；大多數病毒感染和某些細菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲感染（瘧疾）降低。（2）中性粒細胞核左移與中毒性變化核左移見于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細胞總數減少，并有桿狀核中性粒細胞增多的左移（變質性左移），見于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌病；白細胞總數增多，并有各階段未成熟的中性粒細胞增多的左移（再生性左移），見于細菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。中毒性顆粒見于嚴重細菌性感染，也可見于中毒和惡性腫瘤。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）嗜酸粒細胞計數：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎等。輕度升高見于猩紅熱、霍奇金病、結節性多動脈炎、藥熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點。（4）淋巴細胞計數：絕對性增多見于傳染性單核細胞增多癥、百日咳、淋巴細胞型白血病等；相對性增多見于某些病毒性感染（如急性淋巴細胞脈絡叢腦膜炎、急性病毒性肝炎）、傷寒、副傷寒、惡性網狀細胞病。（5）單核細胞增多見于傷寒、結核、布氏桿菌病和淋巴瘤。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、尿液分析和沉渣檢查3、大便檢查：白細胞、蟲卵、寄生蟲、潛血4、生化檢查5、微生物學檢查：血、異常體液、尿液培養。6、如有腦膜刺激癥、嚴重頭痛應做腦積液檢查和培養。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日7、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。常見于炎癥、結締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴重的肝臟以及貧血等。急性感染開始時，一般血沉不加速，30小時后開始加速。8、降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應的早期特異性診斷指標.在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發燒、移植物宿主排斥反應或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴重感染時明顯增加且隨病情的發展而升高,血清PCT濃度與細菌感染的嚴重程度成正比。9、胸透或胸片第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別急性細菌性感染與其它發熱性疾病的實驗室方法1、中性粒細胞堿性磷酸酶：堿酶積分越高，越有利于細菌性感染的診斷。需除外妊娠、腫瘤、淋巴瘤。2、C反應性蛋白：細菌感染時常陽性，病毒感染時常陰性。3、降鈣素原第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

大多數發熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實驗室篩查可以作出診斷。當發熱持續，其間反復體檢和實驗室檢查沒有異常，病人被診斷為FUO。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日FUO的病因已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、不同地區其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構成也有其特殊性。總的來所可分為感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織及其他疾病4類，約囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始終原因不明。

第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、感染性疾病主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類，一般認為在感染性發熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來國外文獻報道認為局灶性細菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發現。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發熱待查的病因，在成人發熱待查中則甚少見。

第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日結核感染

?是最終明確病因FUO的首要原因，其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結核在長期應用免疫抑制劑的患者中時可見到。

?發熱可能是最初唯一的臨床表現，結核菌素試驗常陰性，

?肺部形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發熱后每2—4周的肺部X線攝片復查時才被發現，有認為多次仔細的眼底檢查可以發現脈絡膜的結核結節有助于粟粒性結核的早期診斷。

第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷困難的原因：1、臨床表現多樣化、不典型，發病部位隱蔽。2、當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時，1～3個月的試驗性抗結核治療，病情可無改善，容易據此否定結核病的診斷。3、在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者，結核病的發生率和復發率都很高,極易造成全身性播散，而此時又易與原有疾病發展或復發相混淆。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日肝結核患者中發熱占80％～98％，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結核癥狀所掩蓋，或肝外無結核病灶(約1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結核者中，僅20％生前獲得診斷。結核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養不良、應用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結核菌素皮內試驗40％以上可呈陰性，加大了診斷的困難。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日局灶性化膿性感染腹腔內膿腫、腎周/腎內膿腫、小網膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。有人認為腹腔內感染是發熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現于疾病的后期，在病程早期，發熱可為唯一的癥狀，肝區疼痛可缺如或晚至發熱3個月后才出現，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期診斷。

第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發熱、白細胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進展始出現肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側橫膈活動受限或消失。肺、肝聯合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發熱為主要表現。必須強調本病單純化學藥物治療效果甚微，應及早明確診斷，并作外科引流。齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發熱的病因。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日傷寒和副傷寒國內傷寒和副傷寒仍是發熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發生明顯變化，表現為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長(華山醫院最長熱程達101天，平均33.58天)、并發癥多、復發率高，且多重耐藥，加之早期不規則用藥，造成細菌培養陽性率低，致使診斷困難。但本病發病仍有一定的季節性，在診斷中應予重視。必須指出的是，業已沿用90余年的肥達反應的診斷價值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病(淋巴瘤、各種實體性腫瘤)、結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、結核病、肝膿腫)、潰瘍性結腸炎等可有高效價陽性的肥達反應。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日感染性心內膜炎感染性心內膜炎:表現復雜，誤診率較高。近20年來，IE的臨床特點發生了很大的變化，心臟無雜音、血培養陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養陰性的心內膜炎，可能是由于事前應用抗生素、病變累及心臟的右側，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養方法不當等所造成。持久不明原因發熱及復發性栓塞提示本病的可能。近年來認為微需氧、厭氧菌或L型細菌均可引起感染性心內膜炎，因此對某些病例應作厭氧培養及L型細菌的培養。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數目和形態，具診斷價值。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日真菌感染真菌感染在不明原因發熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現不典型，但病情進展快，病死率高，更應引起重視。

第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日病毒引起不明原因發熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發病率明顯升高。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日敗血癥敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現為發熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久，病程中的關節痛、蛋白尿、骨質破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通常可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關節癥狀以髖關節為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨)。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、腫瘤

（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤（2）惡性腫瘤：各種實體惡性腫瘤和血液系統腫瘤，常見淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結腸癌。進行性貧血、出血素質，肝、脾、淋巴結腫大是提示血液病診斷的線索。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日淋巴瘤：淋巴瘤以發熱為主要癥狀或首發癥狀者占16％～30％，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱(3～l0d的發熱期與無熱期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續增高可能是診斷的線索(因腫瘤細胞代謝旺盛)。無創傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結；

第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日惡性組織細胞病：其發熱和臨床表現與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險，多呈進行性，平均病程2～4個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進行性腫大，脾腫大尤著。反應性組織細胞增多有時酷似惡性組織細胞病。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日白血病：急性白血病可伴有發熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認為白血病前期以發熱為主要表現者占10％～39％，除發熱外尚有貧血、紫癜、粒細胞減少等表現，發熱多見于單核細胞性白血病的前期。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日實體性腫瘤國內以原發性肝癌為多，國外則以轉移性肝癌為多。臨床如遇有發熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結節）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無困難。早期以發熱作為主要表現時診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細胞癌的10％-15%。無創傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價值，選擇性肝動脈造影診斷的正確率達92％以上，直徑小于1cm的結節亦能檢出。

第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌均可引起長期發熱。腎癌很隱匿，約10%的腎癌病人以發熱為主要表現，腫瘤切除后發熱即可中止。B超、CT、選擇性腎動脈造影頗有助于診斷。結腸癌可能穿透漿膜形成結腸旁膿腫，或息肉狀癌壞死與膿腫形成均可引起發熱。

第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、膠原血管性/過敏性疾病SLE、皮肌炎、結節性多動脈炎、類風濕關節炎、混合結締組織病、風濕熱、成人Still病、韋格納肉芽腫等多發性關節炎和皮疹是最常見的表現，且出現多器官的損害第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日系統性紅斑狼瘡：90％以上的病例可出現發熱，部分病例僅以發熱為主要表現。當發熱為首發癥狀，較易誤診為感染性疾病。12％～20％患者的外周血狼瘡（LE）細胞陰性。80％～95％以上的病例抗核抗體試驗陽性，尤以活動期為高，血清高效價的抗核抗體具診斷價值。抗天然或雙鏈DNA抗體(抗n-DNA或ds—DNA抗體)特異性高。抗核蛋白(DNP)抗體往往僅在活動期中出現。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日混合性結締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80％)。癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現象尤為突出(見于90％患者)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現，約2／3雷諾現象患者有食管蠕動低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張增厚，彈性差。腎臟可輕度累及或不累及。高效價的RNP抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結締組織病者的癥狀同時符合兩種以上疾病的診斷。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日藥物熱：患者可僅以發熱為主要表現，常與特異性體質有關。往往先有感染，于用藥之后發生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后7～10d以上發生，熱型無特異性。藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發蕁麻疹、肌肉關節痛等血清病樣反應。一般狀況較好，血嗜酸性粒細胞增多，中性粒細胞減少或缺乏。停藥后發熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數小時內再次出現發熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。

第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、其它

如肉芽腫性疾病：有肉芽腫性肝炎、結節病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程，結核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結節病、某些寄生蟲病和腫瘤都會出現肉芽腫性肝炎。本病多見于50～60歲成年人，病程可達數月至數年，臨床表現為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關節酸痛，而肝病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日結節病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結等，早期僅有發熱、體重下降、乏力等表現而無定位癥狀，某些病例只在肝臟發現肉芽腫，組織活檢可確診。

Crohns病者有活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收均可導致發熱，一般為低熱或中等度熱，但在急性重癥病人或有化膿性并發癥時可出現高熱伴畏寒、寒戰。個別患者僅有發熱而無腸道癥狀，造成診斷困難。

第四十九頁，共五