ExaminationofBlood

第二章血液檢查

同濟大學附屬東方醫院實驗診斷教研室馬建偉ExaminationofBlood第二章血液檢1

第一節血液一般檢查(血常規)

GeneralExaminationofBlood第一節血液一般檢查(血常規)

GeneralExami2正常參考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生兒170~2006.0~7.0一、紅細胞和血紅蛋白檢測正常參考值一、紅細胞和血紅蛋白檢測3正常參考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生兒170~2006.0~7.0一、紅細胞和血紅蛋白檢測正常參考值一、紅細胞和血紅蛋白檢測4臨床意義----貧血的概念紅細胞減少生理性↓:妊娠中、后期

6個月～2歲兒童

某些老年人病理性↓：各種類型貧血

缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血

繼發性貧血臨床意義----貧血的概念紅細胞減少生理性↓:妊娠中、5

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L紅細胞增多紅細胞增多臨床上分兩類：繼發性增高：高原、先心、肺心病新生兒原發性增高：真性紅細胞增多癥RBC可達（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>56測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性<110g輕度貧血

<90g<90g中度貧血

<60g<60g重度貧血

血紅蛋白含量異常測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性7

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L紅細胞增多紅細胞增多臨床上分兩類：繼發性增高：高原、先心、肺心病新生兒原發性增高：真性紅細胞增多癥RBC可達（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>58測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性<110g輕度貧血

<90g<90g中度貧血

<60g<60g重度貧血

血紅蛋白含量異常測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性91正常紅細胞直徑6~9μm，雙凹圓盤狀，中

央有淡染區。再障和急性失血性貧血。

2小紅細胞(microcyte)：直徑<6μm，常見于

缺鐵性貧血、地中海性貧血、鐵粒幼紅細胞

貧血。

3大紅細胞(macrocyte)：是指直徑在10μm以

上的紅細胞，常見于巨幼紅細胞性貧血和某

些溶血性貧血。（一）紅細胞大小異常（一）紅細胞大小異常1正常紅細胞直徑6~9μm，雙凹圓盤狀，中

央有淡染10

4巨紅和超巨RBC(megaloerythrocyte)：

直徑>15μm,有時>20μm，內含Hb↑

常見于VitB12、葉酸缺乏引起的巨幼紅

細胞性貧血

5RBC大小不均：RBC紅細胞之間大小相差

懸殊，直徑相差一倍以上，常見于各種

增生性貧血

4巨紅和超巨RBC(megaloerythrocyte11

1球形紅細胞(spherocyte)

無中心淡染區,球形。

遺傳性球形紅細胞增多癥≥25%

(純合子可達75%以上)

自身免疫性溶血性貧血

2橢圓形紅細胞(elliptocyte)

正常人約1%

嚴重貧血15%

(如巨幼紅細胞貧血及惡性貧血)

遺傳性橢圓形紅細胞增多癥>25%（二）紅細胞形態異常

1球形紅細胞(spherocyte)

123鐮形紅細胞(Sicklingerythrocyte)，

異常血紅蛋白S在缺氧條件下聚合成束狀

使RBC變形，見于血紅蛋白(Hbs)病。

4靶形紅細胞(targetcell)：

中心區和細胞周緣染色深，中間為不染區

的蒼白環，形如射擊之靶

見于地中海貧血、異常血紅蛋白病、缺

鐵性貧血亦可見到少量3鐮形紅細胞(Sicklingerythrocyte)，13

5口形RBC(stomatocyte)：

紅細胞中央部有一橫裂蒼白區，宛如魚口。

正常人可見(<4%)

遺傳性口形紅細胞增多癥>10%

彌散性血管內凝血(DIC)及酒精中毒時少量

6

裂RBC(schistocyte)：

RBC破壞的碎片,大小不一,形態各異，

正常人<2%

微血管病性溶血性貧血

5口形RBC(stomatocyte)：

紅細胞中央14

7棘狀紅細胞(acanthocyte)

RBC表面有棘狀突起，其距不等，長短不一

見于遺傳性β脂蛋白缺乏癥、脾切除術后等

8紅細胞形態不齊(poikilocytosis)

RBC異形呈多形態性,如梨形、淚滴狀、

三角形、盔形、新月形等

見于重癥增生性貧血、骨髓纖維化、

重癥巨幼紅細胞貧血

7棘狀紅細胞(acanthocyte)

RBC表面有15一、白細胞計數

參考值：成人4～10×109/L

新生兒15～20×109/L6個月～2歲11～12×109/L白細胞增多：成人>10×109/L白細胞減少：成人<4×109/L一、白細胞計數

參考值：成人4～1016二、中性粒細胞【臨床意義】1．中性粒細胞增多（neutrophilia）

胎兒，妊娠>5月(1)生理性↑劇烈的運動、勞動嚴寒、爆熱

‘二、中性粒細胞【臨床意義】‘17(2)病理性增多①急性感染--金黃色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌等感染。極重度感染—白細胞②嚴重的組織損傷或大量血細胞破壞→

機體相對缺氧→骨髓儲備池釋放

(2)病理性增多①急性感染--金黃色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌18(2)病理性增多③急性大出血可高達20×109/L(內出血)⑤白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤

④急性中毒

(2)病理性增多③急性大出血可高達20×109/L⑤白192.中性粒細胞減少（neutropenia）

白細胞總數<4×109/L白細胞減少中性粒細胞絕對值<1.5×109/L粒細胞減少

<0.5×109/L粒細胞缺乏2.中性粒細胞減少（neutropenia）

白細胞總數<20

1)某些革蘭氏陰性桿菌感染

如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細胞

總數可低至2.0×109/L；病毒感染；原蟲感染

2)某些血液病

如再生障礙性貧血；巨幼紅細胞性貧

血；惡性網狀細胞?。◥航M）；嚴重的缺鐵性貧血等

3)脾功能亢進

破壞過多、脾素抑制骨髓生成白細胞減少

1)某些革蘭氏陰性桿菌感染

如傷寒、副傷寒桿菌感染時21

4)慢性理化損傷

電離輻射,氯霉素,抗腫瘤藥,化學

物質中毒等

5)自身免疫性疾病

如系統性紅斑狼瘡

白細胞減少

4)慢性理化損傷

電離輻射,氯霉素,22

核左移：周圍血中不分葉核粒細胞>5%(桿狀核粒細胞↑或同時出現晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞時)稱為核左移。臨床意義：最常見于各種病原體的感染(特別是急性化膿性感染)；其次為急性中毒，急性溶血反應等。

核左移：23核右移：

正常人血中粒細胞以三葉核者為主，若五葉者超過3%時，為核右移，常伴WBC總數↓。臨床意義：造血物質不足或骨髓造血功能↓所致。常見于營養性巨幼細胞性貧血、惡性貧血。核右移：正常人血中粒細胞以三葉核者為主，若五葉者超過324

中性粒細胞型白血病與慢粒的區別

類白血病反應慢粒白血病明確的病因有原發病無臨床表現原發癥狀明顯消瘦,乏力,低熱,盜汗肝脾大白細胞數及分類<100×109/L,以分典型>100×109/L,可見各發葉及桿狀核為主育階段粒細胞與骨髓象相似嗜堿及嗜酸性不增多常增多粒細胞中毒常明顯不明顯粒細胞及血小板無明顯變化輕至中度貧血,血小板↑骨髓象

無明顯變化極度增生,粒系正常占0.9↑

以晚幼中幼粒為主中性粒ALP

積分顯著↑積分顯著↓Ph’染色體無90%↑病例中性粒細胞型白血病與慢粒的區別25（概念，用來療效判斷的指標）Reticulocyte,最年青的成熟RBC正常值0.005~0.015;絕對值(24~84)×109/L

骨髓造血旺盛溶血性貧血,急性失血,缺鐵性貧血骨髓造血低下再障,骨髓病性貧血

療效判斷的指標三.網織紅細胞檢測（概念，用來療效判斷的指標）三.網織紅細胞檢測26網織紅細胞生成指數

reticulocyteproductionindex,RPI

病人網織%病人HCT2正常HCTRPI

正常人=2

溶貧or急性失血性貧血>3

骨髓增生低下or紅系成熟障礙<2RPI=

x網織紅細胞生成指數RPI=x27貧血分類MCVMCHMCHC病因

(fl)(pg)(%)正常細胞性80~10027~3432~36再障,急性失血性,溶貧血血性,骨髓病性貧血大細胞性貧血>100>3432~36巨幼細胞性,惡性貧血小細胞低色素<80<27<32缺鐵性,鐵粒幼細胞性性貧血單純小細胞性<80<2732~36慢性感染,炎癥,肝病,貧血尿毒癥,惡性腫瘤貧血的形態學分類貧血分類MCVMCH28MCVRDW貧血類型常見疾病

增高正常大細胞均一性部分再障增高大細細非均一性巨幼細胞性性,MDS正常正常正常細胞均一性急性失血性貧血增高正常細胞非均一性,再障，PNH減低正常小細胞均一性珠蛋白生成障礙性貧血,球形細胞增多癥增高小細胞非均一性缺鐵性貧血貧血的形態學分類MCVRDW貧血類型29溶血性貧血概念-是指各種原因導致紅細胞生存時間縮短、破壞增多或加速，而骨髓造血功能不能相應代償而發生的一類貧血。溶貧的篩查試驗只記試驗名稱1.血漿游離血紅蛋白測定2.血清結合珠蛋白測定3.Rous試驗4.紅細胞壽命測定PNH確診試驗名稱1.酸化溶血試驗2.蔗糖溶血試驗3.蛇毒因子溶血試驗溶血性貧血概念-是指各種原因導致紅細胞生存時間縮短、破壞增多30實驗診斷學重點總結,很有用31實驗診斷學重點總結,很有用32【臨床意義】

正常人直接、間接試驗菌可呈陰性。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血病常呈直接試驗陽性。冷抗體自身免疫性溶血性貧血必須在4℃下進行，直接試驗可呈陽性。系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等直接試驗為陽性。(Rh+)新生兒同種免疫溶血病母體血清間接試驗為陽性?！九R床意義】33P278環狀鐵粒幼細胞-在細胞核周圍如喊粗大深染的鐵粒在10個以上，并環繞細胞核排列超過核周徑2/3以上者稱為~P27834AML分為M1-M7型M1:急性粒細胞白血病未分化型M2:急性粒細胞白血病部分分化型（M2a；M2b）M3:急性早幼粒細胞白血病（M3a；M3b）M4:急性粒-單核細胞白血病（M4a；M4b；M4c；M4EO)M5:急性單核細胞白血?。∕5a；M5b）

M6:急性紅白血病M7:急性巨核細胞白血病M0:微小分化型急性髓細胞白血病AML分為M1-M7型M1:急性粒細胞白血病未分化型35骨髓中有單一的漿細胞株異常增殖產生單克隆免疫球蛋白引起骨質破壞，血清和（或）尿中出現大量結構單一的免疫球蛋白（M蛋白）。臨床表現：骨痛、病理性骨折、貧血、高粘滯性綜合征、腎功能損害等。骨髓中有單一的漿細胞株異常增殖產生單克隆免疫球蛋白引起骨質破36

凝血因子

全名

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ組織凝血活酶Ⅳ鈣離子三個血

Ⅷ抗血友病球蛋白（AHG）血友病甲友病因子

Ⅸ血漿凝血活酶成分（PTC）血友病乙

Ⅺ血漿凝血活酶前質（PTA）血友病丙三個易變因子

Ⅴ（Ⅴ--Ⅵ）易變因子

Ⅶ穩定因子

ⅩStuart-prower因子

二個，開始與

Ⅻ起動因子（接觸因子）

結束因子

XIII纖維蛋白穩定因子（穩定因子）激肽釋放酶原（Prekallikrein,PK）

高分子激肽原（HMWKG，HMWK）凝血因子全名Ⅰ纖維蛋白原37

內源性途徑外源性途徑

Ⅻ→Ⅻa組織因子（Ⅲ）＋

(Ⅻa＋Ca2++HMWK)Ⅶ

ⅪⅪa

Ca2+ⅨⅨa

Ⅸa-Ca2+-Ⅷa復合物Ca2+-Ⅶ復合物

PF3ⅢⅩⅩa

Ⅹa-Ca2+-Ⅴ-磷脂（PF3orⅢ）（凝血活酶）

內源性途徑38二期止血缺陷的選擇原因：凝血因子缺乏試驗：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遺傳性和獲得性ⅩⅢ缺乏（嚴重肝病，惡性淋巴瘤，白血病，自身免疫?。?）APTT↑和PT正常：內源性凝血途徑缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝劑）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途徑缺陷（遺傳性Ⅶ缺乏癥）4）APTT和PT均↑：共同凝血途徑缺陷二期止血缺陷的選擇39抗凝溶栓治療簡易監測方案

實驗方法實驗的臨床意義

PT口服抗凝劑監測的經典方法，以INR值為判斷標準抗凝APTT肝素治療時↑，正常對照的1.5～2倍為安全

TT對肝素敏感，安全范圍為正常對照值

1.5～2.5倍溶栓Fg

溶栓治療時Fg有明顯改變，<1.0g/L有出血危險

D-二聚體療效觀察抗凝溶栓治療簡易監測方案實驗方法40二期止血缺陷的選擇原因：凝血因子缺乏試驗：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遺傳性和獲得性ⅩⅢ缺乏（嚴重肝病，惡性淋巴瘤，白血病，自身免疫病）2）APTT↑和PT正常：內源性凝血途徑缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝劑）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途徑缺陷（遺傳性Ⅶ缺乏癥）4）APTT和PT均↑：共同凝血途徑缺陷二期止血缺陷的選擇41是某些疾病發展過程中的一種病理狀態，常發生于感染、敗血癥、外科手術或創傷、惡性腫瘤、病理產科等患者。發病根本原因是上述等因素破壞了人體凝血系統和抗凝血系統之間的平衡。發病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態而導致彌散性微血管內凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀態，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統導致嚴重的出血表現，如不及時診斷、治療，往往會危及生命。DIC彌漫性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是某些疾病發展過程中的一種病理狀態，常發生于感染、敗血癥、外42

初篩試驗

1、血小板計數<100×109/L2、血漿Fg<1.5g/L(進行性降低)3、凝血酶原（PT）延長3s（正常對照）以上

確診試驗

1、凝血酶時間（TT）延長3s（正常對照）以上

2、魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性

3、FDP>20mg/L4、D－二聚體強陽性DIC診斷標準:初篩試驗DIC診斷標準:431、尿量參考值：1000-2000ml/24h（成人）臨床意義：多尿：尿量>2500ml/24h少尿：尿量<400ml/24h或17ml/h無尿：尿量<100ml/24h

1、尿量參考值：44

內分泌疾?。耗虮腊Y、糖尿病腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性腎衰早期，急性腎衰多尿期多尿病理性：生理性：大量飲水、應用利尿劑精神性：精神緊張內分泌疾病：尿崩癥、糖尿病多尿病理性：生理性：大量飲水、應用45

腎前性：血容量減少、濾過不足（休克、脫水等）

少尿腎性：腎實質病變腎后性：尿路梗阻（結石、腫瘤等）實驗診斷學重點總結,很有用462、尿液外觀參考值：清澈透明臨床意義：

混濁鹽類結晶膿尿菌尿血尿乳糜尿2、尿液外觀參考值：混濁鹽類結晶膿尿473、顏色參考值：淡黃色至深黃色臨床意義：

深黃色紅色白色3、顏色參考值：深黃色48飲水過少深黃色膽紅素尿：振蕩后大量黃色泡沫且不消失藥物影響：痢特靈、VitB6等膿尿、菌尿（泌尿系感染）白色乳糜尿（淋巴管阻塞、絲蟲?。┲灸颍ㄖ緮D壓損傷、骨折、腎病綜合征）飲水過少49

肉眼血尿鏡下血尿血尿血紅蛋白尿（嚴重血管內溶血）PNH溶血性貧血血型不合的輸血反應藥物影響：酚酞等紅色炎癥、結石、腫瘤、結核、外傷等；血液系統疾病肌紅蛋白尿：擠壓綜合征肉眼血尿血尿血紅蛋白尿（嚴重血管504、尿液氣味氨味：慢性膀胱炎、尿潴留蒜臭味：有機磷中毒爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒鼠臭味：苯丙酮尿癥4、尿液氣味氨味：慢性膀胱炎、尿潴留511、pHpH約6.5，一般4.5-8.0。降低：酸中毒、高熱、痛風、糖尿病等（但：低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿）。增高：呼吸性堿中毒、頻繁嘔吐、尿路感染、腎小管性酸中毒等。1、pHpH約6.5，一般4.5-8.0。522、比重1.015-1.025，晨尿最高。增高：腎前性少尿、急性腎小球腎炎、糖尿病、腎病綜合癥等。降低：大量飲水、慢性腎小球腎炎、尿崩癥等。2、比重1.015-1.025，晨尿最高。533、酮體酮體是?-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。實際檢測丙酮和乙酰乙酸。酮尿見于：糖尿病性酮尿。非糖尿病性糖尿：高熱、嚴重嘔吐、腹瀉、長期饑餓、過分節食、肝硬化等。3、酮體酮體是?-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。544、尿膽紅素與尿膽原鑒別黃疸。尿膽紅素尿膽原阻塞性黃疸強陽性陰性肝細胞性黃疸陽性陽性溶血性黃疸陰性強陽性4、尿膽紅素與尿膽原鑒別黃疸。尿膽紅素尿膽原阻塞性黃疸強陽性555、亞硝酸鹽尿路細菌感染的快速篩檢試驗。陽性見于：具有硝酸鹽還原酶的細菌大量增加。5、亞硝酸鹽尿路細菌感染的快速篩檢試驗。566、尿蛋白正常人的尿蛋白小相對分子質量蛋白：微球蛋白、溶菌酶等中相對分子質量蛋白：白蛋白等大相對分子質量蛋白：免疫球蛋白、T-H糖蛋白等6、尿蛋白正常人的尿蛋白57尿蛋白蛋白尿尿液中蛋白質超過150mg/24h或超過100mg/L；尿蛋白定性試驗呈陽性。尿蛋白蛋白尿58蛋白尿生成原因及機制功能性體位性（又稱為直立性蛋白尿）病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿蛋白尿生成原因及機制功能性病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿生理性蛋59腎小球性蛋白尿最常見。原因：感染、毒素、免疫、代謝等。損傷部位：腎小球。分類（見表1）選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿腎小球性蛋白尿最常見。60表1小球性蛋白尿選擇性非選擇性形成機制網孔增大、通透增強、屏障受損腎小球毛細血管壁嚴重損傷斷裂相對分子質量4-9萬<100萬蛋白主要成分清蛋白為主，無大分子蛋白大、中分子為主定性3+~4++~4+典型病例腎病綜合癥原發性、繼發性腎小球疾病表1小球性蛋白尿選擇性非選擇性形成機制網孔61腎小管性蛋白尿原因：感染、中毒、移植排斥等。損傷部位：腎小管近曲小管。形成機制：重吸收障礙。蛋白主要成分：小分子為主。定性：+~2+病例：腎盂腎炎、間質性腎炎、藥物損傷、重金屬中毒、腎移植術后等。腎小管性蛋白尿原因：感染、中毒、移植排斥等。62混合性蛋白尿原因：感染、毒素、免疫、代謝等。損傷部位：小球和小管。形成機制：濾過異常、吸收障礙。蛋白主要成分：小、中分子為主。定性：不定病例：損傷小球和小管的腎臟或全身疾病?；旌闲缘鞍啄蛟颍焊腥?、毒素、免疫、代謝等。63溢出性蛋白尿原因：血漿蛋白含量過多。形成機制：超過重吸收能力。蛋白主要成分：小分子為主。定性：+~2+病例：血管內溶血、多發性骨髓瘤等。溢出性蛋白尿原因：血漿蛋白含量過多。64組織性蛋白尿原因：腎組織破壞或小管分泌增多。形成機制：產生過多。蛋白主要成分：T-H糖蛋白為主。定性：微量~+組織性蛋白尿原因：腎組織破壞或小管分泌增多。657、尿糖

葡糖尿其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等假性糖尿：尿中含大量還原性物質血糖增高血糖正常（腎性糖尿）攝入性（生理性）應激性：腦外傷、心梗永久性：糖尿病

甲亢、庫欣病、嗜鉻細胞瘤

肝硬化、胰腺炎

7、尿糖66三、顯微鏡檢查白細胞：0~5/HP細胞紅細胞：0~3/HP上皮細胞：少見管型：0~偶見/LP結晶其他尿沉渣定性分析三、顯微鏡檢查67尿液細胞的臨床意義

腎小球源性血尿：急慢性腎炎非腎小球源性血尿：結石、腫瘤、結核、創傷

白細胞：感染

腎小管上皮：腎小管病變（少見）表層：膀胱中層：腎盂少見底層：輸尿管等復層扁平上皮（鱗狀上皮）：尿道前段

紅細胞移行上皮上皮細胞尿液細胞的臨床意義腎小球源性血68管型形成條件尿液白蛋白、T-H糖蛋白濃度增高（基質）腎小管具有濃縮和酸化尿液的功能仍存在可交替使用的腎單位管型形成條件尿液白蛋白、T-H糖蛋白濃度增高（基質）69管型的臨床意義透明管型：正常人偶見。大量持續出現表示腎臟病變嚴重。細胞管型顆粒管型：提示腎實質病變粗顆粒管型細顆粒管型蠟樣管型：提示嚴重的腎小管變性壞死脂肪管型：腎病綜合癥寬幅管型（腎功能不全管型）

管型的臨床意義透明管型：正常人偶見。70糞便檢測同濟大學附屬東方醫院實驗診斷學教研室丁媛媛糞便檢測同濟大學附屬東方醫院711、顏色與性狀鮮血便：肛裂、痔瘡、直腸息肉、直腸癌膿血便：下消化道病變。腸炎、痢疾等。阿米巴痢疾時以血為主，血中帶膿。細菌性痢疾時以粘液和膿為主，膿中帶血。粘液便：各類腸炎、痢疾等。粘液均勻地混于糞便中—小腸病變粘液非混勻于糞便中且較集中—大腸病變粘液附于糞便表面—直腸病變1、顏色與性狀鮮血便：肛裂、痔瘡、直腸息肉、直腸癌72糞便隱血試驗（facaloccultbloodtest,FOBT）隱血：指消化道出血量很少（每日出血量<5ml），紅細胞被消化破壞，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡均不能證實，需要用其他間接的方法才能證實的出血。隱血試驗：即指用化學或免疫學的方法證實微量出血的試驗。糞便隱血試驗（facaloccultbloodtest73隱血試驗陽性的意義消化道出血。消化性潰瘍與腫瘤出血的鑒別。潰瘍：間斷陽性，陽性率40-70%。腫瘤：持續陽性，陽性率95%。其他：急性胃黏膜病變、腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、鉤蟲病等。隱血試驗陽性的意義消化道出血。74幾個重要概念1.腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）定義：單位時間內（分鐘）經腎小球濾過的血漿液體量。正常參考值：120-160ml/min幾個重要概念1.腎小球濾過率（glomerularfilt75幾個重要概念2.清除率（clearance)定義：兩腎在單位時間內（min）能將若干毫升血漿中某物質全部加以清除，則被完全清除的該物質的血漿毫升數就稱為該物質的清除率。結果以毫升/分（ml/min）或升/24小時（L/24h）表示。

幾個重要概念2.清除率（clearance)76U—尿中某物質的濃度V—每分鐘尿量（ml/min）

P—血漿中某物質的濃度幾個重要概念幾個重要概念77一、血清肌酐測定（creatinine,Cr）原理：產生量恒定；嚴格控制外源性攝入及肌肉活動，血中濃度取決于腎小球濾過能力,腎實質損害時，GFR降低至臨界點（正常的1/3)，血中濃度明顯上升，可以作為GFR受損的指標。參考值：男性：53-106μmol/L女性：44-97μmol/L

一、血清肌酐測定（creatinine,Cr）原理：產生量78臨床意義：增高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退。急性腎衰、慢性腎衰，與病變程度相關鑒別腎前性和腎實質性少尿。前者多低于200μmol/L臨床意義：79二、內生肌酐清除率測定原理：同血清肌酐測定方法：標準24h留尿計算法注意事項試驗前連續3天進低蛋白（＜40g）飲食，并禁食肉類。二、內生肌酐清除率測定原理：同血清肌酐測定80參考值：80-120ml/min注：老年人隨年齡增長漸低，每年低約0.8-1ml/min臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標。較早反應GFR的指標急性腎小球腎炎Ccr減低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍為正常。參考值：80-120ml/min81三、血尿素測定（bloodurea）原理：蛋白質代謝的終末產物，肝臟合成。經腎小球濾過，30%-40%腎小管重吸收，少量排泌。粗略觀察腎小球濾過功能。

注意：尿素和尿素氮（bloodureanitrogen，BUN)的區別參考值：成人：3.2-7.1mmol/L

兒童：1.8-6.5mmol/L三、血尿素測定（bloodurea）原理：蛋白質代謝的終82臨床意義：增高有診斷價值

器質性腎功能損害腎前性少尿蛋白質分解或攝入過多判斷腎衰竭透析充分性指標。

臨床意義：增高有診斷價值83注意事項：尿素的生成量取決于飲食中蛋白質攝入量、組織蛋白質分解代謝及肝功能狀況。尿素氮只能粗略觀察腎小球的濾過功能。注意事項：84血清尿素和肌酐測定的臨床意義

（1）腎前性氮質血癥

尿素明顯增高肌酐正?；蜉p度增高失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加

（2）腎后性氮質血癥

尿素明顯增高肌酐正?；蜉p度增高

腎結石、前列腺肥大、泌尿生殖系統腫瘤

（3）腎性氮質血癥

兩者同時增高，表示腎功能嚴重受損

血清尿素和肌酐測定的臨床意義

（1）腎前性氮質血癥

85六、胱抑素C（cystatin

C,CysC）原理：為人體內幾乎各種有核細胞均可表達、分泌的一種堿性蛋白?？勺杂赏高^腎小球，不被重吸收，幾乎全部被近曲小管細胞攝取、分解，尿中僅微量排出。參考值：0.59-1.03mg/L六、胱抑素C（cystatinC,CysC）原理：86臨床意義：是反映腎小球濾過功能理想的內源性標志物。通過公式可以估算eGFR注：應用前景好，但缺乏臨床應用的數據和統一的標準指導臨床臨床意義：是反映腎小球濾過功能理想的內源性標志物。87七、視黃醇結合蛋白（RBP)原理：低分子量蛋白(21KD),肝細胞合成,與視黃醇結合后,釋放入血。90%以復合物形式存在，10%游離形式可自由從腎小球濾過,在近端小管幾乎被全部重吸收分解。參考區間：血清/血漿：26.6-61.5mg/L

尿液：0.14-0.18mg/L七、視黃醇結合蛋白（RBP)原理：低分子量蛋白(21KD)88臨床意義：1.反應腎臟損傷的早期指標，在高血壓、糖尿病、腎小球腎炎等腎臟損傷時升高。2.降低見于慢性肝病、營養不良等患者3.尿RBP是近端腎小管早期損傷的敏感指標臨床意義：89第二節腎小管功能試驗近端腎小管功能試驗尿α1微球蛋白測定尿β2微球蛋白測定遠端腎小管功能試驗腎臟濃縮和稀釋功能試驗尿滲量（尿滲透壓）測定第二節腎小管功能試驗90肝臟病常用實驗室檢測

東方醫院檢驗科孫立山肝臟病常用實驗室檢測

東方醫院檢驗科9192復習人體內最大的實質性腺體器官參與體內物質的代謝蛋白質和氨基酸糖脂類維生素激素分泌、排泄、生物轉化及膽紅素、膽汁酸代謝92復習人體內最大的實質性腺體器官93肝臟損傷當肝細胞發生變性或壞死損傷后，導致血清酶學變化肝細胞大量損傷后，導致肝臟代謝功能的明顯改變93肝臟損傷當肝細胞發生變性或壞死損傷后，導致血清酶學變化94第一節肝臟病常用實驗室檢測項目

一、蛋白質代謝功能檢測肝臟受損，蛋白合成減少，低蛋白血癥慢性肝病，刺激單核-吞噬細胞系統，球蛋白合成增加凝血因子合成減少或缺乏，凝血功能障礙肝臟受損，尿素合成減少，血氨升高94第一節肝臟病常用實驗室檢測項目一、蛋白95（一）血清總蛋白、清蛋白和球蛋白測定總蛋白-------雙縮脲法清蛋白（albumin）----溴甲酚綠法球蛋白（globulin）參考值總蛋白清蛋白成人：60~80g/L40~55g/L(>60%總蛋白)新生兒：46~70g/L28~44g/L

A/G比值：1.5~2.5:195（一）血清總蛋白、清蛋白和球蛋白測定總蛋白-------96臨床意義減低：肝細胞損害，合成減少營養不良丟失過多（腎病綜合征、燒傷）消耗增多血清水分增加增高：血液濃縮1.總蛋白及清蛋白96臨床意義減低：增高：1.總蛋白及清蛋白972.總蛋白及球蛋白減低：生理性（<3Y）免疫功能抑制先天性低γ-球蛋白血癥增高：高球蛋白血癥慢性肝臟疾病M蛋白血癥自身免疫性疾病慢性炎癥和慢性感染臨床意義972.總蛋白及球蛋白減低：增高：高球蛋白血癥臨床意義98A/G倒置

嚴重肝功能損害：慢性中度肝炎，肝硬化，原發性肝癌

M蛋白血癥：多發性骨髓瘤，原發性巨球蛋白血癥

提示病情的發展和估計預后:病情惡化時清蛋白逐漸減少，A/G比值下降;病情好轉則清蛋白漸漸回升,A/G也接近正常;如果清蛋白持續低于30g,A/G比值倒置,則預后較差。98A/G倒置提示病情的發展和估計預后:病情惡化時清蛋白99幾種疾病的蛋白電泳變化病名

清蛋白

α1α2

β

γ腎病↓↓↓

↑↑↑↑

↓肝硬化↓↓↓

↓

β-γ橋

↑↑原發性肝癌↓↓

AFP

↑多發性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓

↑↑↑

↑無γ-球蛋白血癥↓↓雙清蛋白血癥雙峰99幾種疾病的蛋白電泳變化病名100膽紅素概念：

血液循環中衰老紅細胞在肝臟、脾及骨髓的單核-吞噬細胞系統中分解和破壞的產物。三、膽紅素代謝檢查結合膽紅素和非結合膽紅素的概念100膽紅素概念：三、膽紅素代謝檢查結合膽紅素和非結合膽紅素101正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結果實驗室鑒別診斷溶血性明顯增加正?；驑O微陰性顯著增加加深肝細胞性增加增加陽性不定不定膽汁淤積性不變或微增明顯增加強陽性減少變淺或消失或陶土色類型血液未結合膽紅素結合膽紅素尿液膽紅素尿膽原糞便顏色正常有無或極微陰性陽性棕黃色101正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結果實驗室鑒別診斷溶血102轉氨酶丙氨酸氨基轉移酶

Alanineaminotransferase，ALT（Glutamicpyruvictransaminase，GPT

）天冬氨酸氨基轉移酶

Aspartateaminotransferase，AST

（Glutamicoxaloacetictransaminase，GOT）102轉氨酶丙氨酸氨基轉移酶103轉氨酶測定的臨床意義急性肝炎：早期診斷ALT↑↑↑、AST↑↑ALT/AST>1

預后判斷（“膽酶分離”→肝細胞嚴重壞死）慢性肝炎：ALT↑，ALT/AST>1

病情活動性判斷（AST↑↑，ALT/AST<1）肝硬化：與肝細胞壞死程度相關;終末期可正常103轉氨酶測定的臨床意義急性肝炎：早期診斷ALT↑↑104其他肝?。ň凭?、脂肪性、藥物性、膽汁淤積等）

ALT正?；蜉p度↑，ALT/AST<1急性心肌梗死

AST↑↑其它疾?。汗趋兰〖膊?、器官梗死等104其他肝?。ň凭浴⒅拘?、藥物性、膽汁淤積等）105AST/ALT比值ALT/AST：正常人≤1

急性早期或輕型ALT/AST>1,至恢復降低肝癌，脂肪肝、藥肝酒精性肝病

AST↑ALT/AST<1

慢性活動性肝炎

ALT↑+AST↑↑

ALT/AST<1105AST/ALT比值ALT/AST：正常人≤1

106ALT與AFP（甲胎蛋白）的關系：肝炎：AFP↑，ALT↑↑肝硬化：AFP低水平升高，ALT↑肝癌：AFP進行性升高，ALT±106107AST同工酶兩種胞漿上清AST（ASTs）線粒體AST（ASTm）正常血清以ASTs為主，ASTm約10%肝細胞損害嚴重酒精性肝病ASTm明顯升高107AST同工酶兩種胞漿上清AST（A108-GT臨床意義肝膽阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎和肝硬化

（持續升高提示病情活動、惡化）酒精性和藥物性肝炎

GGT升高較ALT、AST明顯其他（脂肪肝，胰腺炎，胰腺癌）與ALP聯合檢測，判斷ALP是肝/骨來源?108-GT臨床意義肝膽阻塞性疾病109教學要求掌握：肝臟疾病時血漿蛋白質變化，臨床意義。膽紅素代謝與黃疸的鑒別診斷。熟悉：常用的肝臟功能檢查項目，臨床意義。肝臟疾病時物質代謝的變化膽汁酸的種類及代謝的特點肝纖維化檢測指標109教學要求掌握：110思考題：簡述溶血性黃疸、梗阻性黃疸、肝細胞性黃疸時膽紅素的代謝。110思考題：111選擇題：1、肝硬化患者血清蛋白電泳的典型表現為：A.α1球蛋白增加B.β球蛋白增加C.γ球蛋白增加D.α2球蛋白增加E.Μ球蛋白增加111選擇題：1122、下列對直接膽紅素的說法哪一項是錯誤的A.主要為膽紅素葡萄糖醛酸二酯B.水溶性較大C.不易透過生物膜D.不能通過腎臟由尿排出E.與重氮試劑起反應的速度快，呈直接反應1122、下列對直接膽紅素的說法哪一項是錯誤的1133.主要用于反映肝細胞損傷的酶是：A.堿性磷酸酶及其同工酶B.氨基轉移酶及其同工酶C.γ-谷氨酰轉移酶及其同工酶D.脯氨酰羥化酶E.單胺氧化酶1133.主要用于反映肝細胞損傷的酶是：1144、下列哪組物質屬于初級膽汁酸A．膽酸、鵝脫氧膽酸B.甘氨膽酸、石膽酸C.牛磺膽酸、脫氧膽酸D.甘氨鵝脫氧膽酸、?；蛆Z脫氧膽酸E.石膽酸、脫氧膽酸1144、下列哪組物質屬于初級膽汁酸糖代謝1.空腹血漿葡萄糖的參考值2.葡萄糖耐量試驗（OGTT）的概念，怎樣用OGTT來診斷糖尿病3.糖化血紅蛋白與糖化血清蛋白的區別4.脂蛋白的分類5.熟悉各種脂蛋白的意義6.心梗三項的臨床意義，臨床應用。糖代謝115

腫瘤標志物檢測同濟大學附屬東方醫院檢驗科楊藺lynyang73@163.com腫瘤標志物檢測同濟大學附屬116三、腫瘤標志物檢測的臨床意義（一）蛋白質腫瘤標志物的檢測

AFP（alphafetoprotein）1.屬胚胎抗原，在胎兒發育早期，胚肝和卵黃囊產生，出生一年降至正常人水平三、腫瘤標志物檢測的臨床意義（一）蛋白質腫瘤標志物的檢測 1172.PHC較特異的診斷指標，對早期診斷有重要意義

診斷閾值為>300g/L75~80%患者陽性,10%陰性3.病毒性肝炎，肝硬化患者AFP有不同程度的升高，但其水平常<300μg/L

，一過性升高(少數有例外!)2.PHC較特異的診斷指標，對早期診斷有重要意義118CEA(carcinoembryonicantigen）

1.胚胎和胎兒期產生的可溶性糖蛋白

2.CEA是一種廣譜腫瘤標志物，升高主要見于結腸癌、直腸癌等消化系統腫瘤，其他系統惡性腫瘤，如乳腺癌、胰腺癌等也有不同程度的陽性率

3.動態觀察有助于療效觀察、殘留病灶檢出、預后判斷及復發診斷；

4.20~50%良性疾病↑(結直腸、胃、胰腺、肝臟病)CEA(carcinoembryonicantigen）119常見多重耐藥菌：MRSA---耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA---耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌VRE----耐萬古霉素的腸球菌ESBLs----產超廣譜β-內酰胺酶G-桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌常見多重耐藥菌：1201）β-內酰胺酶介導的耐β-內酰胺類抗生素的革蘭陰性桿菌；2）質粒介導的產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；3）染色體介導的I類β-內酰胺酶的陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌；4）多重耐藥的綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和不動桿菌；5）耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、高耐氨基糖苷類抗生素的腸球菌1.耐藥菌株及其類型1）β-內酰胺酶介導的耐β-內酰胺類抗生素的革蘭陰性桿菌；1121醫院感染：

又稱院內感染或醫院獲得性感染，是指在醫院發生的感染，其感染范圍可包括各種病人、醫院工作人員、探視者。醫院感染的概念醫院感染檢測的重要性醫院感染的概念醫院感染檢測的重要性122耐藥性：細菌的耐藥性又稱抗藥性，一般是指細菌與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低或無效。耐藥性變異：對某種抗菌藥物敏感的細菌變成對該藥物耐受的變異稱為耐藥性變異。概念和定義耐藥性：細菌的耐藥性又稱抗藥性，一般是指細菌與藥物多次接123ExaminationofBlood

第二章血液檢查

同濟大學附屬東方醫院實驗診斷教研室馬建偉ExaminationofBlood第二章血液檢124

第一節血液一般檢查(血常規)

GeneralExaminationofBlood第一節血液一般檢查(血常規)

GeneralExami125正常參考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生兒170~2006.0~7.0一、紅細胞和血紅蛋白檢測正常參考值一、紅細胞和血紅蛋白檢測126正常參考值

Hbg/LRBC×1012/L

成年男性120~1604.0~5.5

成年女性110~1503.5~5.5

新生兒170~2006.0~7.0一、紅細胞和血紅蛋白檢測正常參考值一、紅細胞和血紅蛋白檢測127臨床意義----貧血的概念紅細胞減少生理性↓:妊娠中、后期

6個月～2歲兒童

某些老年人病理性↓：各種類型貧血

缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血

繼發性貧血臨床意義----貧血的概念紅細胞減少生理性↓:妊娠中、128

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L紅細胞增多紅細胞增多臨床上分兩類：繼發性增高：高原、先心、肺心病新生兒原發性增高：真性紅細胞增多癥RBC可達（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5129測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性<110g輕度貧血

<90g<90g中度貧血

<60g<60g重度貧血

血紅蛋白含量異常測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性130

成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5.5×1012/L紅細胞增多紅細胞增多臨床上分兩類：繼發性增高：高原、先心、肺心病新生兒原發性增高：真性紅細胞增多癥RBC可達（7~10）×1012/LHb高至170~250g/L成年男性>6.0×1012/L

成年女性>5131測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性<110g輕度貧血

<90g<90g中度貧血

<60g<60g重度貧血

血紅蛋白含量異常測定方法

氰化高鐵血紅蛋白法

成年男性<120g女性1321正常紅細胞直徑6~9μm，雙凹圓盤狀，中

央有淡染區。再障和急性失血性貧血。

2小紅細胞(microcyte)：直徑<6μm，常見于

缺鐵性貧血、地中海性貧血、鐵粒幼紅細胞

貧血。

3大紅細胞(macrocyte)：是指直徑在10μm以

上的紅細胞，常見于巨幼紅細胞性貧血和某

些溶血性貧血。（一）紅細胞大小異常（一）紅細胞大小異常1正常紅細胞直徑6~9μm，雙凹圓盤狀，中

央有淡染133

4巨紅和超巨RBC(megaloerythrocyte)：

直徑>15μm,有時>20μm，內含Hb↑

常見于VitB12、葉酸缺乏引起的巨幼紅

細胞性貧血

5RBC大小不均：RBC紅細胞之間大小相差

懸殊，直徑相差一倍以上，常見于各種

增生性貧血

4巨紅和超巨RBC(megaloerythrocyte134

1球形紅細胞(spherocyte)

無中心淡染區,球形。

遺傳性球形紅細胞增多癥≥25%

(純合子可達75%以上)

自身免疫性溶血性貧血

2橢圓形紅細胞(elliptocyte)

正常人約1%

嚴重貧血15%

(如巨幼紅細胞貧血及惡性貧血)

遺傳性橢圓形紅細胞增多癥>25%（二）紅細胞形態異常

1球形紅細胞(spherocyte)

1353鐮形紅細胞(Sicklingerythrocyte)，

異常血紅蛋白S在缺氧條件下聚合成束狀

使RBC變形，見于血紅蛋白(Hbs)病。

4靶形紅細胞(targetcell)：

中心區和細胞周緣染色深，中間為不染區

的蒼白環，形如射擊之靶

見于地中海貧血、異常血紅蛋白病、缺

鐵性貧血亦可見到少量3鐮形紅細胞(Sicklingerythrocyte)，136

5口形RBC(stomatocyte)：

紅細胞中央部有一橫裂蒼白區，宛如魚口。

正常人可見(<4%)

遺傳性口形紅細胞增多癥>10%

彌散性血管內凝血(DIC)及酒精中毒時少量

6

裂RBC(schistocyte)：

RBC破壞的碎片,大小不一,形態各異，

正常人<2%

微血管病性溶血性貧血

5口形RBC(stomatocyte)：

紅細胞中央137

7棘狀紅細胞(acanthocyte)

RBC表面有棘狀突起，其距不等，長短不一

見于遺傳性β脂蛋白缺乏癥、脾切除術后等

8紅細胞形態不齊(poikilocytosis)

RBC異形呈多形態性,如梨形、淚滴狀、

三角形、盔形、新月形等

見于重癥增生性貧血、骨髓纖維化、

重癥巨幼紅細胞貧血

7棘狀紅細胞(acanthocyte)

RBC表面有138一、白細胞計數

參考值：成人4～10×109/L

新生兒15～20×109/L6個月～2歲11～12×109/L白細胞增多：成人>10×109/L白細胞減少：成人<4×109/L一、白細胞計數

參考值：成人4～10139二、中性粒細胞【臨床意義】1．中性粒細胞增多（neutrophilia）

胎兒，妊娠>5月(1)生理性↑劇烈的運動、勞動嚴寒、爆熱

‘二、中性粒細胞【臨床意義】‘140(2)病理性增多①急性感染--金黃色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌等感染。極重度感染—白細胞②嚴重的組織損傷或大量血細胞破壞→

機體相對缺氧→骨髓儲備池釋放

(2)病理性增多①急性感染--金黃色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌141(2)病理性增多③急性大出血可高達20×109/L(內出血)⑤白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤

④急性中毒

(2)病理性增多③急性大出血可高達20×109/L⑤白1422.中性粒細胞減少（neutropenia）

白細胞總數<4×109/L白細胞減少中性粒細胞絕對值<1.5×109/L粒細胞減少

<0.5×109/L粒細胞缺乏2.中性粒細胞減少（neutropenia）

白細胞總數<143

1)某些革蘭氏陰性桿菌感染

如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細胞

總數可低至2.0×109/L；病毒感染；原蟲感染

2)某些血液病

如再生障礙性貧血；巨幼紅細胞性貧

血；惡性網狀細胞?。◥航M）；嚴重的缺鐵性貧血等

3)脾功能亢進

破壞過多、脾素抑制骨髓生成白細胞減少

1)某些革蘭氏陰性桿菌感染

如傷寒、副傷寒桿菌感染時144

4)慢性理化損傷

電離輻射,氯霉素,抗腫瘤藥,化學

物質中毒等

5)自身免疫性疾病

如系統性紅斑狼瘡