2022亞臨床動脈粥樣硬化檢測在心血管風(fēng)險評估中的作用（全文）雖然大多數(shù)指南建議將全球風(fēng)險評分作為心血管危險評估的第一步，但公認的是，有些曾經(jīng)發(fā)生過心血管事件的患者幾乎沒有傳統(tǒng)的風(fēng)險因素[1],因此有人提出，采用臨床影像學(xué)技術(shù)來識別實際上已經(jīng)發(fā)生了早期動脈粥樣硬化（亞臨床動脈硬化）證據(jù)，對心血管事件危險評估更準確和可靠。但對亞臨床動脈硬化證據(jù)的檢測必須符合如下標準：①對已經(jīng)發(fā)生了早期動脈粥樣硬化（亞臨床動脈硬化）的證據(jù)有足夠的靈敏度和特異性；②具有足夠的可重復(fù)性；③檢測早期進行干預(yù)可能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）的發(fā)展；④可以提供實際臨床對ASCVD的風(fēng)險評估[2];⑤檢測方便易得，可廣泛推廣和使用：⑥具有一定的臨床效益和社會效益。檢測亞臨床ASCVD的影像學(xué)策略是一種臨床診斷，而不是心血管風(fēng)險估測，是檢測無癥狀人群中存在動脈粥樣硬化，意味著這些發(fā)生了亞臨床ASCVD的人群心血管危險增加，亞臨床ASCVD可以被認為是在一級預(yù)防和二級預(yù)防之間架起了一座橋梁。1、踝臂指數(shù)（ABI）ABI是一種簡單、非侵入性的臨床檢查，無需額外設(shè)備即可在任何診室環(huán)境中通過確定雙臂和雙腿的血壓來完成。ABI是踝部收縮壓（測量足背或脛后動脈近端的壓力）與手臂和腿部肱動脈收縮壓（標準手臂評估）的比值。小于0.9的值表示外周動脈疾病（PAD）[3]OABI的比率通常＞1.0,因為當(dāng)血壓向下傳遞到主動脈時，血壓會正常升高。ABI主要用于診斷PAD,它也被研究作為ASCVD風(fēng)險和外周動脈粥樣硬化的標志物。幾項大型流行病學(xué)研究未能證明ABI異常對ASCVD有可靠的預(yù)測價值。多項隊列研究表明，傳統(tǒng)危險因素同樣適用于PAD發(fā)病率的預(yù)測因子，而ABI不是冠心病的獨立預(yù)測因子［4-5］。ABIC研究報告了對16項研究的薈萃分析，雖然弗萊明漢危險評分（FRS）顯示性別的差異，男性心血管病事件的C統(tǒng)計量為0.646和女性則為0.605［6］,一項研究顯示ABI的C統(tǒng)計量略有改善和非常適度的重新分類［7］。在MESA試驗中，ABI的效果非常輕微，只有冠狀動脈鈣化指數(shù)（CAC）具有強大的重新分類和c統(tǒng)計量的改善［8］。然而，在2018年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）血液膽固醇管理指南中建議對臨界或中等風(fēng)險患者進行額外的風(fēng)險評估。然而，經(jīng)過美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）的進一步審查，他們得出結(jié)論，目前的證據(jù)不足以評估在無癥狀人群中添加ABI以進行篩查的利弊平衡。USPSTF發(fā)現(xiàn)了充分的證據(jù)表明，將ABI、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）和CAC評分添加到現(xiàn)有的心血管風(fēng)險評估模型（即FRS或PCE）中可能會改善校準、區(qū)分和重新分類，但是USPSTF發(fā)現(xiàn)沒有足夠的證據(jù)來評估治療決策是否由除了現(xiàn)有的心血管風(fēng)險評估模型外,ABIXhsCRP或CAC評分測試結(jié)果還可進一步降低ASCVD事件或死亡率。它仍然最常用于臨床實踐中，作為可能跛行患者的阻塞性PAD的預(yù)測指標，因此可能對具有多種風(fēng)險因素且更有可能發(fā)生PAD的老年人最有用。對于無癥狀者，ABI<0.9被認為表明心血管事件風(fēng)險增加（作為ACC/AHA2018指南中的風(fēng)險增強因素），因此需要啟動或加強風(fēng)險因素管理。2、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）/斑塊評估由于動脈粥樣硬化通常在受影響的人群中普遍存在，因此通過頸動脈超聲掃描檢測無癥狀血管疾病的存在，可以改進對ASCVD危險的評估。頸動脈超聲可以提供有關(guān)IMT和頸動脈斑塊的影像學(xué)的信息。出現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化的定義為存在IMT>0.9mm或已形成的斑塊。IMT可以通過對頸動脈的超聲進行非侵入性測定，并且已在臨床試驗和風(fēng)險評估中使用了數(shù)十年。IMT是各種血管區(qū)域的內(nèi)膜（動脈粥樣硬化）和中膜（血管肥大）變化的組合。多項試驗使用連續(xù)IMT來評估頸動脈壁厚度的變化，減少被認為是積極的變化（朝向正常血管），而增加則表示肥大和/或動脈粥樣硬化惡化。然而，研究實驗室以外的超聲成像技術(shù)缺乏標準化和可重復(fù)性，導(dǎo)致臨床使用減少，并降低了對該工具幫助對無癥狀人群進行ASCVD風(fēng)險分層的熱情。對于評估IMT的具體方法（頸動脈遠壁與近壁、頸內(nèi)動脈與頸總動脈、全節(jié)段與預(yù)定長度）缺乏共識，導(dǎo)致實驗室或研究之間評估方法的標準化較差。鑒于這些和其他情況，美國心血管學(xué)基金會/美國心血管協(xié)會（ACCF/AHA）指南認為該措施為III類（無益處）,主要是由于重新分類和風(fēng)險預(yù)測方面的績效措施欠佳，以及與實驗室研究之外的臨床測量可重復(fù)性差。該建議指出"不建議將IMT用于臨床實踐中對首次ASCVD事件進行風(fēng)險評估的常規(guī)測量"[9]。采用超聲多普勒可以發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，頸動脈中的可見斑塊被視為動脈粥樣硬化的直接證據(jù)，具有更強的風(fēng)險結(jié)果和重新分類數(shù)據(jù)。在MESA試驗中，CAC被證明比頸動脈斑塊更能改善心血管和冠心病的預(yù)測［10］。在MESA隊列中，平均IMT>75%（年齡、性^和種族）不能預(yù)測該隊列中的事件；CAC和頸動脈超聲斑塊成像在卒中/短暫性腦缺血發(fā)作事件預(yù)測方面表現(xiàn)相似。然而JMT與斑塊的結(jié)合似乎確實顯著改善了C統(tǒng)計量或凈重新分類（NRI）［11］,而2021年歐洲心血管病學(xué)會（ESC）的指南確實為頸動脈斑塊評估提供了II類LOEB建議，作為CAC評分不可用時的替代方案［12］0股動脈和頸動脈斑塊的聯(lián)合成像也引起了更大的興趣，這可能會進一步改善ASCVD風(fēng)險的評估［13］。3、內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能評估是另一種尚未在臨床實踐或評估ASCVD風(fēng)險指南中廣泛采用的方法。使用了許多方法，包括肱動脈反應(yīng)性、大血管（主動脈）或小血管對血管健康的評估，這些方法已被驗證為動脈順應(yīng)性的測量方法并已在臨床上使用。再現(xiàn)性通常被認為是好的。許多研究表明，這些非侵入性方法，例如數(shù)字熱監(jiān)測，與冠狀動脈疾病的存在和程度密切相關(guān)［14］。然而，這些方式對NRI的影響較小，在大型流行病學(xué)研究中的預(yù)測能力也低于其他測試。鑒于非侵入性、占地面積小和辦公室測試的適應(yīng)性，這些測試值得進一步研究，以定義它們在風(fēng)險評估中的獨立作用。4、冠狀動脈鈣指數(shù)（CAC）CAC是廣泛可用的、廣泛研究的，并且是一種高度特異性的亞臨床動脈粥樣硬化測量方法口5］。它是ASCVD的極好預(yù)測指標，可預(yù)測中風(fēng)和冠心病［16］。CAC檢測有助于提高或降低無癥狀患者的風(fēng)險，并為啟動或強化預(yù)防性治療提供模型，包括血壓和膽固醇治療以及阿司匹林的啟動。目前檢測亞臨床動脈粥樣硬化最可靠的方法是CAC檢測，其結(jié)果數(shù)據(jù)（NRI和C統(tǒng)計改善）最強。在數(shù)10項大型研究中，CAC檢測顯示了強大的風(fēng)險評估，獨立于傳統(tǒng)風(fēng)險因素的增量。它已被眾多指南和科學(xué)聲明所接受，最近并入ACCF/AHA膽固醇指南和預(yù)防指南，以改進風(fēng)險預(yù)測和指導(dǎo)高血壓的治療、他汀類藥物的使用、健康飲食和身體活動的咨詢口刀。指南中指出，除非患者患有糖尿病、強烈的ASCVD過早家族史,或者是重度吸煙者，否則CAC評分為0可以暫停或延遲他汀類藥物治療；而陽性CAC評分＜100或＜75%,年齡、性別和種族可能是考慮使用他汀類藥物的指征。CAC評分2100或＞75%是使用他汀類藥物的明確指征。對糖尿病或吸煙者不停止使用他汀類藥物的進一步支持來自MESA試驗最近的隨訪數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)表明許多（但不是全部）CAC為0的患者的10年ASCVD風(fēng)險高于7.5%的凈臨床獲益閾值［18］。此外，雖然USPSTF最近由于最小的凈臨床益處而降低了他們在一級預(yù)防中使用低劑量阿司匹林的建議［19］,但2019年ACC/AHA一級預(yù)防指南指出，CAC篩查可能會識別出那些處于較高水平的患者。使用阿司匹林可能有利于出血風(fēng)險低的成年人的風(fēng)險［20］。觀察性數(shù)據(jù)支持在CAC＞100的人群中使用低劑量阿司匹林［21］。將CAC風(fēng)險分層與降脂和阿司匹林治療相結(jié)合，可實現(xiàn)ASCVD一級預(yù)防和臨床醫(yī)患共享決策的個體化［22］。除了傳統(tǒng)的風(fēng)險因素之外，CAC檢測還進一步提高了糖尿病患者的風(fēng)險預(yù)測［2引；此類信息可能有助于決定考慮進一步加強預(yù)防性治療（例如，他汀類藥物）。5、心臟計算機斷層掃描血管造影（CCTA）CCTA作為診斷有癥狀人群阻塞性冠心病常規(guī)檢查項目，正在成為篩選/評估無癥狀人群的選定病例的替代方法［24］。除了潛在的動脈粥樣硬化外，它還能觀察到非鈣化斑塊、狹窄和心臟異常（分流、凝塊、腫瘤、異常血管和先天性心臟病），使其成為一個有吸引力的檢查項目，可以充分觀察無癥狀者的心臟健康狀況和ASCVD的風(fēng)險。輻射劑量繼續(xù)下降，現(xiàn)在在許多情況下接近鈣掃描（＜1mSev）.然而，成本的增加、對匕訝口處理/讀取時間的要求仍然使其無法成為無癥狀人群風(fēng)險評估的標準測試。因此，雖然CCTA可能對具有相關(guān)心血管危險因素的患者有用，但在該人群中沒有可用的預(yù)后數(shù)據(jù)，因此無法做出明確的建議。正在進行的研究將有助于回答這個問題，并可能提供必要的信息，以選擇性地使用CCTA進行風(fēng)險評估。最近發(fā)表的關(guān)于CCTA的ASPC臨床實踐聲明提供了有關(guān)CCTA在預(yù)防心臟病學(xué)中作用的更多信息［25］。6、小結(jié)ASCVD包括心肌梗死、缺血性卒中和外周血管疾病。如何降低ASCVD的發(fā)生率和死亡率是我們面臨的一個急于回答的問題。早期識別ASCVD高危人群，對高危患者進行積極而有效的干預(yù)，是降低心肌梗死、缺血性卒中和猝死發(fā)生有效的方法。通過臨床影像血檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀但已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化的亞臨床ASCVD人群是危險評估一個重要的方法。在亞臨床動脈粥樣硬化疾