血小板輸注的臨床應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省血液研究所阮長(zhǎng)耿血小板輸注的臨床應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1正常止血機(jī)制初期止血血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下組織成分暴露（主要為膠原），血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，形成血小板血栓二期止血是凝血、抗凝和纖溶諸系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、有序完成的過程，血漿中一系列凝血因子經(jīng)級(jí)聯(lián)酶促反應(yīng)依次被活化,最終形成纖維蛋白凝塊正常止血機(jī)制初期止血2初期止血機(jī)制

TXA2

ADP纖維蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集釋放粘附

vWFECSE初期止血機(jī)制TXA2ADP纖維蛋白原凝血酶PF4纖3血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附4XaVIIa組織因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性

纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血內(nèi)源性途徑外源性途徑XaVIIa組織因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXII5血小板制品的臨床應(yīng)用血小板輸血是1911年Duke首先應(yīng)用的，他對(duì)3例血小板減少而有出血的患者，從新鮮血中分離出血小板輸注后獲較好的止血效果50年代開始陸續(xù)有血小板輸注的報(bào)道60年代應(yīng)用塑料袋收集血液后才廣泛應(yīng)用美國(guó)紅十字血液服務(wù)中心

1972年供應(yīng)196000單位

1978年達(dá)96余萬(wàn)單位

1986年已超過3百萬(wàn)單位目前的應(yīng)用量日漸增多血小板制品的臨床應(yīng)用血小板輸血是1911年Duke首先應(yīng)用的6血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少有顯著出血的患者血小板功能缺陷有顯著出血的患者血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少有顯著出血的患者血小板功能缺陷7血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時(shí)的無(wú)髓期血小板減少的輸注預(yù)防治療8血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量血小板減少的輸注預(yù)防9應(yīng)綜合患者的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)來(lái)決定預(yù)防性血小板輸注若有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加因素如感染、脾臟大、DIC、化療、放療，預(yù)防性血小板輸注的血小板計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為20×109/L若患者病情較穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)可定為10×109/L血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，很容易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板血小板減少患者需作外科手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查時(shí)，可能需預(yù)防性血小板輸注，將血小板數(shù)提高到適當(dāng)水平：侵入性手術(shù)或外傷,血小板計(jì)數(shù)至少50×109/L;神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦損傷，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)提升至100×109/L應(yīng)綜合患者的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)來(lái)決定預(yù)防性血小板10Gaydos,etal.;NEJM1962;266:905.血小板數(shù)與出血時(shí)間102030400.5151050100血小板數(shù)(x103)%出血天數(shù)Gaydos,etal.;NEJM1962;2611Slichter&Harker;ClinHaematol1978;7:523.20406080100510152025血小板數(shù)(x103)糞便出血(ml

/天)血小板數(shù)與出血程度Slichter&Harker;ClinHaema12血小板輸注“Trigger”與出血程度

5,000/L 31 111±29 11±2

10,000/L 26 71±15 6±1

20,000/L 24 136±53 10±3

糞便出血

(mls)

血小板輸注

Trigger 病例數(shù)

總量

平均出血量

Slichter

SJ,etal.;Blood1999;94(Suppl1):376a.血小板輸注“Trigger”與出血程度 5,000/L 13血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量血小板減少的輸注預(yù)防14WHO出血分級(jí)Score TypeofBleeding

0 None. 1 Petechiae,ecchymosis,occultbloodinbodysecretions,mildvaginalspotting. 2 Evidenceofgrosshemorrhagenotrequiringredbloodcelltransfusionoverroutinetransfusionneeds;e.g.epistaxis,hematuria,hematemesis. 3 Hemorrhagerequiringtransfusionof1ormoreunitsofredbloodcells. 4 Life-threateninghemorrhage,definedaseithermassivebleedingcausinghemodynamiccompromiseorbleedingintoavitalorgan(e.g.,intracranial,pericardial,orpulmonaryhemorrhage).WHO出血分級(jí)Score TypeofBleeding15研究設(shè)計(jì)

分組 Platelets/m2*

LowerDose 1.1x1011

MediumDose 2.2x1011

HigherDose 4.4x1011主要入選對(duì)象血小板數(shù)10,000/l,持續(xù)

5天,無(wú)2級(jí)以上出血的住院患者研究設(shè)計(jì)分組 Platelets/16結(jié)果

Lower Medium Higher Dose

Dose

Dose TotalNumberofpatientsenrolled 453 449 449 1351AtleastoneepisodeofGrade2Bleeding(%ofpatients) 68% 68% 69% 68%SecondaryEndpoint:

NoneorGrade1 33% 34% 32% 33%

Grade2 56% 58% 59% 58%

Grade3 8% 6% 8% 7%

Grade4 3% 2% 2% 2%

Hemorrhagicmortality(#ofpatients) 0 0 1 1結(jié)果 Lower Medium HigherNumber17血小板數(shù)

5,000/l即能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性盡管對(duì)慢性血小板減少患者進(jìn)行不同劑量的血小板預(yù)防性輸注,但其嚴(yán)重出血發(fā)生率仍然較高,約68%血小板預(yù)防性輸注血小板數(shù)5,000/l即能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性盡18血小板減少的輸注治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時(shí)的無(wú)髓期血小板減少的輸注治療19特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)因患者體內(nèi)存在自身抗血小板抗體，輸入的血小板也會(huì)很快被破壞，所以只用于一些特定情況的治療血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以下伴有無(wú)法控制的出血危及生命者行脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)因患者體內(nèi)存在自身抗血小板抗20ITP患者血小板安全值：口腔科檢查： ≥10×109/L拔牙/補(bǔ)牙： ≥50×109/L小手術(shù)： ≥50×109/L大手術(shù)： ≥80×109/L正常經(jīng)陰分娩 ≥50×109/L 剖腹產(chǎn)： ≥80×109/L對(duì)必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L。ITP患者血小板安全值：口腔科檢查： ≥10×109/L21再生障礙性貧血

慢性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖低于20×109/L，但是，常無(wú)出血表現(xiàn)。急性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖高于20×109/L，卻常有活動(dòng)性出血中國(guó)科學(xué)院血液學(xué)研究所治療再生障礙性貧血的經(jīng)驗(yàn):凡有迅速發(fā)展的紫癜，嚴(yán)重的口腔或眼底出血，血小板低于10×109/L并伴有感染或高熱時(shí)，此時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地輸注濃縮血小板懸液；若伴有顱內(nèi)出血、胃腸道出血或嚴(yán)重血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸入足量的血小板再生障礙性貧血

慢性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖低于2022血栓性血小板減少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害以及發(fā)熱TTP雖然有血小板顯著減少，但血小板輸注后可促進(jìn)血栓形成而加重病情，除非有危險(xiǎn)的出血表現(xiàn)，且其他治療措施無(wú)效，否則應(yīng)避免血小板輸注。血栓性血小板減少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板減23血小板功能異常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血傾向，外傷后出血不止。因此這類患者在外傷或手術(shù)時(shí)常需血小板輸注獲得性血小板功能缺陷，主要與抗血小板藥物有關(guān)．停藥，嚴(yán)重出血時(shí)血小板輸注血小板功能異常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血傾向，外傷后24療效評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是決定血小板輸注是否需要及監(jiān)測(cè)血小板輸注效果最使用的實(shí)驗(yàn)方法在每次血小板輸注時(shí)，最好在輸注前1小時(shí)、輸后1小時(shí)及18—24小時(shí)計(jì)數(shù)血小板，由此可了解輸注效果及下次輸注劑量療效評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是決定血小板輸注是否需要及監(jiān)測(cè)血小板輸注效25血小板輸入數(shù)×0.67×10-3血容量期望血小板增加數(shù)=＊血小板輸入數(shù)定為每單位5.5×1010血小板;血容量以體重（kg）×69（男性）或65（女性）估計(jì);0.67代表脾池輸注后血小板增加數(shù)×體表面積

輸入的血小板數(shù)（U/m2）糾正計(jì)算指數(shù)(CCI)=療效評(píng)估CCI要求在10×109/L以上，如低于7.5×109/L可視為無(wú)效性血小板輸注血小板輸入數(shù)×0.67×10-3血容量期望血小板增加數(shù)=＊26155051015202530350123202510MeanPlateletIncrement(x103/l)MeanDaysToNextTransfusionPlateletTransfusionNumberPlateletincrement: 1-Hour 18-24HourDays-To-NextTransfusion()Slichter,etal.;Blood2005;105:4106.155051015202530350123202510Mea27血小板輸注無(wú)效的原因免疫因素HLA抗體HPA抗體血小板特異性抗體非免疫性因素脾臟大、脾功能亢進(jìn)感染出血DIC血小板輸注無(wú)效的原因免疫因素非免疫性因素28血小板同種抗原共同抗原特異性抗原血型抗原（GPIIa）組織相容性抗原(GPIIb/IIIa)內(nèi)在性抗原被動(dòng)吸附性抗原Ⅰ類抗原：HLA-A,B,C在血小板輸注中作用并不十分重要決定血小板輸注耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa血小板同種抗原共同抗原特異性抗原血型抗原（GPIIa）組織相29同種異體免疫可能產(chǎn)生耐受性血小板產(chǎn)生白細(xì)胞/血小板抗原可能不可能用配對(duì)的血小板進(jìn)行輸注低的免疫反應(yīng)HLA抗體的篩選和用單克隆的抗原板(ELISAorLuminex)血小板交叉配型,有可能的話,準(zhǔn)備以下工作HLA篩選的結(jié)果

同種異體免疫可能產(chǎn)生耐受性血小板產(chǎn)生白細(xì)胞/血小板抗原可能30HLA篩選的結(jié)果進(jìn)行HPA抗體的篩選或隨機(jī)進(jìn)行血小板交叉配型

進(jìn)行HLA-A&-B分型1.堅(jiān)持用A/B相合的血小板-病人在招募的志愿者中配對(duì)2.如果沒有A/B相合的血小板,堅(jiān)持用抗原陰性的血小板弱的免疫反應(yīng)HPA篩選的結(jié)果陽(yáng)性堅(jiān)持用HLA/HPA相合或交叉配型陰性的血小板.考慮復(fù)查HLA抗體.繼續(xù)支持用ABO相合的血小板.考慮其它免疫因素引起1小時(shí)后血小板低.增加:藥物誘導(dǎo)抗體,循環(huán)免疫復(fù)合物,

或HPA-篩選陰性的自身抗體/PTP/被動(dòng)的同種免疫性血小板減少陰性陽(yáng)性陰性HLA篩選的結(jié)果進(jìn)行HPA抗體的篩選或隨機(jī)進(jìn)行血小板交叉配31不良反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)的移植物抗宿主病細(xì)菌污染性輸血性反應(yīng)過敏發(fā)熱不良反應(yīng)輸血相關(guān)的輸血后紫癜輸血相關(guān)的移細(xì)菌污染性過敏發(fā)熱32表現(xiàn)血小板輸注開始2h以內(nèi)患者體溫升高1℃以上，患者畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅等原因同種免疫反應(yīng)、溶血、致熱原和細(xì)菌污染等預(yù)防采血和輸血過程中嚴(yán)格無(wú)菌操作、避免細(xì)菌污染、盡量減少濃縮血小板的白細(xì)胞混入量；有HLA抗體的患者可選擇輸注HLA配合的獻(xiàn)血者濃縮血小板發(fā)熱反應(yīng)表現(xiàn)血小板輸注開始2h以內(nèi)患者體溫升高1℃以上，患者畏寒、33表現(xiàn)出血癥狀常發(fā)生于輸注后5-8天，有時(shí)尚可伴有發(fā)熱反應(yīng)。原因由受血者體內(nèi)的血小板特異性抗體引起，好發(fā)于多次妊娠或多次輸血者。在輸入血小板后產(chǎn)生的血小板抗體，不僅破壞輸入的血小板，同時(shí)自體的血小板也受到破壞，產(chǎn)生出血癥狀。處理發(fā)作時(shí)，血小板數(shù)常很低，其后遵循自限性經(jīng)過輸血后紫癜表現(xiàn)出血癥狀常發(fā)生于輸注后5-8天，有時(shí)尚可伴有發(fā)熱反應(yīng)34表現(xiàn)單純蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫和過敏性休克。原因多次輸血使受血者的體內(nèi)產(chǎn)生同種異體抗體，受血者為過敏體質(zhì)、獻(xiàn)血者血液中含有過敏抗原或抗體等。預(yù)防輸入血小板前給予抗組胺類藥物或類固醇類藥物預(yù)防過敏反應(yīng)。不選擇有過敏史和多次妊娠婦女為獻(xiàn)血者。體內(nèi)有同種異體抗原（如抗IgA抗體）的患者輸血時(shí)應(yīng)選用洗滌血小板輸注。過敏反應(yīng)表現(xiàn)單純蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫和過敏性休克。過敏反應(yīng)35原因

22-24℃保存的，這種條件有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。如果采血器具消毒不嚴(yán)、血袋有破損、獻(xiàn)血者采血部位的皮膚消毒不嚴(yán)格、獻(xiàn)血者有菌血癥未被發(fā)現(xiàn)、使用過期的血小板等均會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)。細(xì)菌污染性輸血性反應(yīng)原因22-24℃保存的，這種條件有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。如果36表現(xiàn)引起皮疹、全血細(xì)胞減少、肝功能異常、腹瀉原因濃縮血小板懸液中含有一定量的具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞。當(dāng)受血者的細(xì)胞免疫功能低下或者顯著抑制時(shí)，或供受者之間僅為單向識(shí)別時(shí)，輸入的T淋巴細(xì)胞容易被植活，異體的T淋巴細(xì)胞受到受血者細(xì)胞抗原的刺激而增殖分化，攻擊受血者的某些組織（皮膚、骨髓、肝臟、腸道）預(yù)防此病重在預(yù)防，盡量避免輸入有免疫活性的T淋巴細(xì)胞。過濾去除濃縮血小板中的白細(xì)胞、用γ射線照射滅活淋巴細(xì)胞、紫外線照射滅活淋巴細(xì)胞、推廣自身儲(chǔ)血式輸血等方法。治療主要使用免疫抑制劑或腎上腺皮質(zhì)激素治療輸血相關(guān)的移植物抗宿主病表現(xiàn)引起皮疹、全血細(xì)胞減少、肝功能異常、腹瀉輸血相關(guān)的移植37原因由白細(xì)胞抗原、抗體反應(yīng)引起預(yù)防選擇白細(xì)胞數(shù)少于每人份5×106的少白細(xì)胞單采濃縮血小板（如用CS-3000PLUS血細(xì)胞單采機(jī)或科百血細(xì)胞單采機(jī)采集），可有效防止輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血相關(guān)的急性肺損傷原因由白細(xì)胞抗原、抗體反應(yīng)引起輸血相關(guān)的急性肺損傷38謝謝！謝謝！39血小板輸注的臨床應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省血液研究所阮長(zhǎng)耿血小板輸注的臨床應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院40正常止血機(jī)制初期止血血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下組織成分暴露（主要為膠原），血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，形成血小板血栓二期止血是凝血、抗凝和纖溶諸系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、有序完成的過程，血漿中一系列凝血因子經(jīng)級(jí)聯(lián)酶促反應(yīng)依次被活化,最終形成纖維蛋白凝塊正常止血機(jī)制初期止血41初期止血機(jī)制

TXA2

ADP纖維蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集釋放粘附

vWFECSE初期止血機(jī)制TXA2ADP纖維蛋白原凝血酶PF4纖42血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附43XaVIIa組織因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性

纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血內(nèi)源性途徑外源性途徑XaVIIa組織因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXII44血小板制品的臨床應(yīng)用血小板輸血是1911年Duke首先應(yīng)用的，他對(duì)3例血小板減少而有出血的患者，從新鮮血中分離出血小板輸注后獲較好的止血效果50年代開始陸續(xù)有血小板輸注的報(bào)道60年代應(yīng)用塑料袋收集血液后才廣泛應(yīng)用美國(guó)紅十字血液服務(wù)中心

1972年供應(yīng)196000單位

1978年達(dá)96余萬(wàn)單位

1986年已超過3百萬(wàn)單位目前的應(yīng)用量日漸增多血小板制品的臨床應(yīng)用血小板輸血是1911年Duke首先應(yīng)用的45血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少有顯著出血的患者血小板功能缺陷有顯著出血的患者血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少有顯著出血的患者血小板功能缺陷46血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時(shí)的無(wú)髓期血小板減少的輸注預(yù)防治療47血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量血小板減少的輸注預(yù)防48應(yīng)綜合患者的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)來(lái)決定預(yù)防性血小板輸注若有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加因素如感染、脾臟大、DIC、化療、放療，預(yù)防性血小板輸注的血小板計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為20×109/L若患者病情較穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)可定為10×109/L血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，很容易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板血小板減少患者需作外科手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查時(shí)，可能需預(yù)防性血小板輸注，將血小板數(shù)提高到適當(dāng)水平：侵入性手術(shù)或外傷,血小板計(jì)數(shù)至少50×109/L;神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦損傷，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)提升至100×109/L應(yīng)綜合患者的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)來(lái)決定預(yù)防性血小板49Gaydos,etal.;NEJM1962;266:905.血小板數(shù)與出血時(shí)間102030400.5151050100血小板數(shù)(x103)%出血天數(shù)Gaydos,etal.;NEJM1962;2650Slichter&Harker;ClinHaematol1978;7:523.20406080100510152025血小板數(shù)(x103)糞便出血(ml

/天)血小板數(shù)與出血程度Slichter&Harker;ClinHaema51血小板輸注“Trigger”與出血程度

5,000/L 31 111±29 11±2

10,000/L 26 71±15 6±1

20,000/L 24 136±53 10±3

糞便出血

(mls)

血小板輸注

Trigger 病例數(shù)

總量

平均出血量

Slichter

SJ,etal.;Blood1999;94(Suppl1):376a.血小板輸注“Trigger”與出血程度 5,000/L 52血小板減少的輸注預(yù)防“trigger”

劑量血小板減少的輸注預(yù)防53WHO出血分級(jí)Score TypeofBleeding

0 None. 1 Petechiae,ecchymosis,occultbloodinbodysecretions,mildvaginalspotting. 2 Evidenceofgrosshemorrhagenotrequiringredbloodcelltransfusionoverroutinetransfusionneeds;e.g.epistaxis,hematuria,hematemesis. 3 Hemorrhagerequiringtransfusionof1ormoreunitsofredbloodcells. 4 Life-threateninghemorrhage,definedaseithermassivebleedingcausinghemodynamiccompromiseorbleedingintoavitalorgan(e.g.,intracranial,pericardial,orpulmonaryhemorrhage).WHO出血分級(jí)Score TypeofBleeding54研究設(shè)計(jì)

分組 Platelets/m2*

LowerDose 1.1x1011

MediumDose 2.2x1011

HigherDose 4.4x1011主要入選對(duì)象血小板數(shù)10,000/l,持續(xù)

5天,無(wú)2級(jí)以上出血的住院患者研究設(shè)計(jì)分組 Platelets/55結(jié)果

Lower Medium Higher Dose

Dose

Dose TotalNumberofpatientsenrolled 453 449 449 1351AtleastoneepisodeofGrade2Bleeding(%ofpatients) 68% 68% 69% 68%SecondaryEndpoint:

NoneorGrade1 33% 34% 32% 33%

Grade2 56% 58% 59% 58%

Grade3 8% 6% 8% 7%

Grade4 3% 2% 2% 2%

Hemorrhagicmortality(#ofpatients) 0 0 1 1結(jié)果 Lower Medium HigherNumber56血小板數(shù)

5,000/l即能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性盡管對(duì)慢性血小板減少患者進(jìn)行不同劑量的血小板預(yù)防性輸注,但其嚴(yán)重出血發(fā)生率仍然較高,約68%血小板預(yù)防性輸注血小板數(shù)5,000/l即能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性盡57血小板減少的輸注治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時(shí)的無(wú)髓期血小板減少的輸注治療58特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)因患者體內(nèi)存在自身抗血小板抗體，輸入的血小板也會(huì)很快被破壞，所以只用于一些特定情況的治療血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以下伴有無(wú)法控制的出血危及生命者行脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)因患者體內(nèi)存在自身抗血小板抗59ITP患者血小板安全值：口腔科檢查： ≥10×109/L拔牙/補(bǔ)牙： ≥50×109/L小手術(shù)： ≥50×109/L大手術(shù)： ≥80×109/L正常經(jīng)陰分娩 ≥50×109/L 剖腹產(chǎn)： ≥80×109/L對(duì)必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L。ITP患者血小板安全值：口腔科檢查： ≥10×109/L60再生障礙性貧血

慢性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖低于20×109/L，但是，常無(wú)出血表現(xiàn)。急性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖高于20×109/L，卻常有活動(dòng)性出血中國(guó)科學(xué)院血液學(xué)研究所治療再生障礙性貧血的經(jīng)驗(yàn):凡有迅速發(fā)展的紫癜，嚴(yán)重的口腔或眼底出血，血小板低于10×109/L并伴有感染或高熱時(shí)，此時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地輸注濃縮血小板懸液；若伴有顱內(nèi)出血、胃腸道出血或嚴(yán)重血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸入足量的血小板再生障礙性貧血

慢性再生障礙性貧血患者血小板計(jì)數(shù)雖低于2061血栓性血小板減少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害以及發(fā)熱TTP雖然有血小板顯著減少，但血小板輸注后可促進(jìn)血栓形成而加重病情，除非有危險(xiǎn)的出血表現(xiàn)，且其他治療措施無(wú)效，否則應(yīng)避免血小板輸注。血栓性血小板減少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板減62血小板功能異常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血傾向，外傷后出血不止。因此這類患者在外傷或手術(shù)時(shí)常需血小板輸注獲得性血小板功能缺陷，主要與抗血小板藥物有關(guān)．停藥，嚴(yán)重出血時(shí)血小板輸注血小板功能異常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血傾向，外傷后63療效評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是決定血小板輸注是否需要及監(jiān)測(cè)血小板輸注效果最使用的實(shí)驗(yàn)方法在每次血小板輸注時(shí)，最好在輸注前1小時(shí)、輸后1小時(shí)及18—24小時(shí)計(jì)數(shù)血小板，由此可了解輸注效果及下次輸注劑量療效評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是決定血小板輸注是否需要及監(jiān)測(cè)血小板輸注效64血小板輸入數(shù)×0.67×10-3血容量期望血小板增加數(shù)=＊血小板輸入數(shù)定為每單位5.5×1010血小板;血容量以體重（kg）×69（男性）或65（女性）估計(jì);0.67代表脾池輸注后血小板增加數(shù)×體表面積

輸入的血小板數(shù)（U/m2）糾正計(jì)算指數(shù)(CCI)=療效評(píng)估CCI要求在10×109/L以上，如低于7.5×109/L可視為無(wú)效性血小板輸注血小板輸入數(shù)×0.67×10-3血容量期望血小板增加數(shù)=＊65155051015202530350123202510MeanPlateletIncrement(x103/l)MeanDaysToNextTransfusionPlateletTransfusionNumberPlateletincrement: 1-Hour 18-24HourDays-To-NextTransfusion()Slichter,etal.;Blood2005;105:4106.155051015202530350123202510Mea66血小板輸注無(wú)效的原因免疫因素HLA抗體HPA抗體血小板特異性抗體非免疫性因素脾臟大、脾功能亢進(jìn)感染出血DIC血小板輸注無(wú)效的原因免疫因素非免疫性因素67血小板同種抗原共同抗原特異性抗原血型抗原（GPIIa）組織相容性抗原(GPIIb/IIIa)內(nèi)在性抗原被動(dòng)吸附性抗原Ⅰ類抗原：HLA-A,B,C在血小板輸注中作用并不十分重要決定血小板輸注耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa血小板同種抗原共同抗原特異性抗原血型抗原（GPIIa）組織相68同種異體免疫可能產(chǎn)生耐受性血小板產(chǎn)生白細(xì)胞/血小板抗原可能不可能用配對(duì)的血小板進(jìn)行輸注低的免疫反應(yīng)HLA抗體的篩選和用單克隆的抗原板(ELISAorLuminex)血小板交叉配型,有可能的話,準(zhǔn)備以下工作HLA篩選的結(jié)果

同種異體免疫可能產(chǎn)生耐受性血小板產(chǎn)生白細(xì)胞/血小板抗原可能69HLA篩選的結(jié)果進(jìn)行HPA抗體的篩選或隨機(jī)進(jìn)行血小板交叉配型

進(jìn)行HLA-A&-B分型1.堅(jiān)持用A/B相合的血小板-病人在招募的志愿者中配對(duì)2.如果沒有A/B相合的血小板,堅(jiān)持用抗原陰性的血小板弱的免疫反應(yīng)HPA篩選的結(jié)果陽(yáng)性堅(jiān)持用HLA/HPA相合或交叉配型陰性的血小板.考慮復(fù)查HLA抗體.繼續(xù)支持用ABO相合的血