粒細(xì)胞缺乏癥患者細(xì)菌感染的診治粒細(xì)胞缺乏癥患者一、感染流行病學(xué)

細(xì)菌感染：

●革蘭陰性（G－

）菌●革蘭陽(yáng)性（G＋

）菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌溶血性鏈球菌不動(dòng)桿菌屬腸球菌

一、感染流行病學(xué)

細(xì)菌感染：

真菌感染：●念珠菌粒減2周左右●曲霉菌粒減第3周或以后粒缺期延長(zhǎng)——真菌感染的高危因素嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染如未接受治療，死亡率高達(dá)100％即便充分治療，預(yù)后仍惡劣真菌感染：病毒感染：●單純皰疹病毒（HSV）●水痘帶狀皰疹病毒（VZV）●巨細(xì)胞病毒（CMV）●EB病毒（EBV）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流感病毒●其他病毒感染：感染流行病學(xué)●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趨勢(shì)●侵襲性真菌感染率及死亡率上升

（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見(jiàn)●其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群感染流行病學(xué)●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈細(xì)菌感染的流行病學(xué)

50－60年代金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的引進(jìn)70－80年代G-桿菌成為主要病原體常見(jiàn)：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬及假單胞菌屬

可能與更多的留置導(dǎo)管第三代頭孢和氟喹諾酮類(lèi)的廣泛使用及大劑量放/化療所致黏膜炎有關(guān)

90年代革蘭氏陽(yáng)性菌比例明顯升高細(xì)菌感染的流行病學(xué)50－60年代金黃色葡萄球菌占主●國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo)●國(guó)內(nèi)：G-菌感染為主，但G+菌感染呈上升趨勢(shì)●不同的地區(qū)，不同的流行病學(xué)細(xì)菌感染的流行病學(xué)●國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo)細(xì)菌感染的流行病學(xué)宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知“己”知“彼”知“彼”宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知“己”知“彼”知“彼”溫故-知新---對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí)

G+菌：G+菌感染的重要來(lái)源：患者自身菌群●

皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌●

口腔：草綠色鏈球菌●上呼吸道：肺炎球菌●腸道：腸球菌溫故-知新---對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí)G+菌：凝固酶陰性葡萄球菌

●

粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BMT患者最常見(jiàn)的醫(yī)源性致病菌●可致傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)感染●

推薦的治療方案：甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素甲氧西林耐藥菌：糖肽類(lèi)藥物

凝固酶陰性葡萄球菌●粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BM金黃色葡萄球菌

●常定植于皮膚、鼻腔●中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)金葡菌感染：插管部位感染、導(dǎo)管內(nèi)感染和血栓性靜脈炎等●部分菌株對(duì)甲氧西林耐藥（MRSA）金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務(wù)工作者：均可成為MRSA院內(nèi)感染的傳播途徑●推薦治療方案：甲氧西林敏感菌：半合成青霉素MRSA：糖肽類(lèi)藥物（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧）金黃色葡萄球菌●常定植于皮膚、鼻腔草綠色鏈球菌

●兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道●感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素：粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預(yù)防性抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑●減少口腔來(lái)源草鏈菌感染風(fēng)險(xiǎn)：BMT前處理病齒，粒缺期堅(jiān)持抗菌溶液漱口●推薦治療：青霉素敏感菌株：首選青霉素嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎等：同時(shí)加用氨基糖甙類(lèi)青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類(lèi)草綠色鏈球菌●兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道肺炎鏈球菌

●BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至致死性感染●BMT后對(duì)肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性抗體的能力降低有關(guān)●

移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎（?？芍旅裢扑]治療：敏感菌株：首選青霉素肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素存在耐藥菌株的單位：加用糖肽類(lèi)肺炎鏈球菌●BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至

腸球菌●糞腸球菌：80％～90％，屎腸球菌：5％～10％●BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術(shù)后3～51天），可合并其它細(xì)菌引起肛周感染●常合并其它細(xì)菌參與多重感染●可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥）獲得性耐藥（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥）●治療：敏感菌首選青霉素耐藥菌可選萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸球菌●糞腸球菌：80％～90％，屎腸球菌：5％諾卡菌

●厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌●諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)：變化較大，最常見(jiàn)為結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞●采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽(yáng)性率●治療首選:磺胺類(lèi)藥物，治療持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月諾卡菌●厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌難辨梭狀芽胞桿菌

●產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播●3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細(xì)胞毒性)及抑制腸道蠕動(dòng)物質(zhì)●

化療后、多種廣譜抗生素應(yīng)用，產(chǎn)生菌群失調(diào)，該菌過(guò)度生長(zhǎng)，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結(jié)腸炎●BMT后腹瀉的常見(jiàn)病原體癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結(jié)束后1-10天出現(xiàn)臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多的活動(dòng)性結(jié)腸炎及蛋白丟失性腸病難辨梭狀芽胞桿菌●產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？●毒素檢測(cè)及毒素中和試驗(yàn)：通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”●產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測(cè)艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋浴裰苯蛹S便標(biāo)本毒素中和實(shí)驗(yàn)：已確診患者中有15％～38％檢測(cè)不到毒素●多數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感口服萬(wàn)古霉素療法：可保留用于最嚴(yán)重或耐藥的病例如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？●毒素檢測(cè)及毒革蘭陰性菌

G-桿菌：●大腸桿菌●克雷伯桿菌●綠膿桿菌●流感嗜血桿菌●沙門(mén)氏菌革蘭陰性菌G-桿菌：腸桿菌科細(xì)菌

◆常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等◆BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴(yán)重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克◆腸桿菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)很少耐藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，發(fā)生耐藥機(jī)制為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，嚴(yán)重G-桿菌感染，碳青霉烯類(lèi)常是最后的有效藥物腸桿菌科細(xì)菌◆常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯

大腸桿菌

●腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽囊、膀胱等處可引起炎癥●腸道外感染：多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥●急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細(xì)菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖

●治療：β-內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，嚴(yán)重感染：碳青霉烯類(lèi)大腸桿菌●腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽克雷伯桿菌

◆常存在于上呼吸道和腸道◆機(jī)體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起大葉或小葉融合性實(shí)變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜?！粼簝?nèi)感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見(jiàn)病原菌，病死率高◆

X線(xiàn)：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜◆僅占細(xì)菌性肺炎的2％，但病死率高（約30％）

克雷伯桿菌◆常存在于上呼吸道和腸道◆急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能◆確診有待于痰細(xì)菌學(xué)，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其它G-桿菌所致肺炎鑒別

◆治療：首選氨基甙類(lèi)，重癥宜加用頭孢菌素哌拉西林/美洛西林與氨基甙類(lèi)聯(lián)用、或氧氟沙星均可◆急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能

非發(fā)酵類(lèi)G-桿菌

●銅綠假單胞菌●不動(dòng)桿菌●嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵類(lèi)G-桿菌銅綠假單胞菌◆自然界廣泛分布，在人類(lèi)屬條件致病菌◆長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能低下者易致感染，院內(nèi)感染的重要病原之一◆存在復(fù)雜耐藥機(jī)制，嚴(yán)重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見(jiàn)為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙類(lèi)銅綠假單胞菌◆自然界廣泛分布，在人類(lèi)屬條件致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌●院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重●多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等●醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長(zhǎng)期存活，尤威脅危重或ICU患者（“ICU獲得性感染”）●不動(dòng)桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”●研究表明：鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關(guān)，抗生素使用起點(diǎn)越高則耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高鮑曼不動(dòng)桿菌●院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重嗜麥芽窄食單胞菌◆自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出院感主要致病菌之一◆對(duì)多種抗生素耐藥，尤其是對(duì)碳青酶烯類(lèi)天然耐藥大部分菌株對(duì)替卡西林-克拉維酸敏感氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥通常對(duì)所有氨基糖甙類(lèi)耐藥◆甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等可作為首選藥物，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮聯(lián)合用藥嗜麥芽窄食單胞菌◆自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均流感嗜血桿菌●分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌株●多數(shù)為機(jī)會(huì)性感染菌●對(duì)磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素和氯霉素均敏感流感嗜血桿菌●分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌株二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)：耐藥菌株增加多重感染二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)：耐藥中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年）

菌種分布100.034468

合計(jì)其中2005年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！1.35467奇異變形桿菌1.77609流感嗜血桿菌0.77217草綠色鏈球菌3.211105腸桿菌屬1.88596肺炎鏈球菌3.501207嗜麥芽窄食單胞菌2.07599溶血性鏈球菌8.783026不動(dòng)桿菌屬7.721334腸球菌屬10.233526克雷伯菌屬9.301835金葡菌14.034837銅綠假單胞菌10.302721凝固酶陰性葡萄球菌17.916172大腸埃希菌革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌％株數(shù)細(xì)菌％株數(shù)細(xì)菌中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年）菌種分布100.0344耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在血液科內(nèi)檢出率：

MRSA：48.8%(methicillin-resistantStaphylococcusaureus

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRCNS：89.4%(MethicillinResistantCoagulase-NegativeStaphylococci

耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)

VRE：28%（VancomycinresistantEnterococcus

耐萬(wàn)古霉素腸球菌）沈楊等，中華血液學(xué)雜志，2004;6:328-332耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌

（extended-spectrumbeta-lactamase

）瑞金醫(yī)院血液科ESBL＋菌檢出率中大腸埃希菌占27．3％肺炎克雷佰菌占33．3％常乃柏等，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11：1063－1066產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌

（extended-spe2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布

2006-2007年度報(bào)告

革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布

2006-2020987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺

三、粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的診斷及鑒別三、粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的粒缺患者感染的臨床特點(diǎn)●臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高●敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多●臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶綠膿桿菌敗血癥致ARDS頸部蜂窩織炎：鏈球菌＋念珠菌粒缺患者感染的臨床特點(diǎn)●臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，粒缺并細(xì)菌感染：臨床特點(diǎn)●肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮膚及肛門(mén)感染●由于炎癥反應(yīng)不完全，臨床癥狀多不典型肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67％、58％，8％和59％咽炎患者膿性滲出：僅22％會(huì)陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動(dòng)感：僅6％粒缺并細(xì)菌感染：臨床特點(diǎn)●肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮●隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫：多提示綠膿桿菌菌血癥●粘膜、齒齦或牙齦疾?。撼Ｌ崾静菥G色鏈球菌或厭氧菌感染●毛霉菌或曲霉菌感染：可表現(xiàn)為臉部腫脹或腭及鼻粘膜部黑色焦癡皮膚丘疹和皮下結(jié)節(jié)：提示為霉菌種植●隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫：肺部影像學(xué)

X線(xiàn)檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別●細(xì)菌性肺炎：大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁，出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)陰影伴空洞形成。混合感染表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張等多形態(tài)●真菌：多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)影，可有特異性的暈輪征，新月征肺部影像學(xué)●肺孢子菌：

進(jìn)展迅速，由肺門(mén)向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)●病毒性肺炎：

兩肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變●結(jié)核：

多樣性●肺孢子菌：早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷

標(biāo)本

組織活檢

體液血液尿CSF分泌物痰液黏液

體表口腔傷口皮膚診斷直接

鏡檢

普通熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接代謝產(chǎn)物，如1-3-?-D-葡聚糖酶，如烯醇化酶細(xì)胞壁，如內(nèi)毒素，半乳甘露聚糖核酸PCR細(xì)胞裂物其他特異性抗原病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)本診斷Diagnosis-obtainingaspecimenbodyfluidbiopsycommensalflorasterilefineneedleaspirateInfectionsuperficialspecimenBloodbodyfluidDiagnosis-obtainingaspecim血培養(yǎng)●粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)－發(fā)熱之間至少應(yīng)采血兩組20毫升）●懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，建議聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管接頭血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導(dǎo)管周?chē)つw一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥，需要幾次取血監(jiān)測(cè)●勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管血培養(yǎng)●粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)－發(fā)熱之間至少應(yīng)采血

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：●從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一:●導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落●從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍●從中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時(shí)以上導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：痰標(biāo)本采樣●抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本●標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理●對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變

●懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢痰標(biāo)本采樣●抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本采樣●經(jīng)支氣管吸引物（TTA）●經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA）●經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（支氣管肺泡灌洗BAL）避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地區(qū)分污染茵和病原菌●人工氣道吸引標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本采樣●經(jīng)支氣管吸引物（TTA）痰和下呼吸道標(biāo)本的比較咳痰下呼吸道標(biāo)本方便＋—風(fēng)險(xiǎn)無(wú)或少大敏感性＋＋～＋＋防污染－＋～＋＋成本低高指導(dǎo)用藥＋＋＋～＋＋＋痰和下呼吸道標(biāo)本的比較咳痰下呼吸道標(biāo)本方便肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本

細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）痰或下呼吸道標(biāo)本分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體組織病理依據(jù)肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義 血或胸液培養(yǎng)到病原菌

肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：●

合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+●

少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）●

入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌●痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 （草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等）●多種病原菌少量生長(zhǎng)有意義無(wú)意義肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：●合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因●抗生素影響●苛養(yǎng)菌●特殊病原體●檢驗(yàn)技術(shù)受限●采樣運(yùn)送不當(dāng)●非感染性疾病呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因●抗生素影響肺活組織檢查●纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB）●

經(jīng)胸壁穿刺肺活檢●

開(kāi)胸肺活撿

指證：●疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者●已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者●需要與非感染性肺病鑒別者肺活組織檢查●纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB）肺部感染--臨床診斷困難---“類(lèi)肺炎”充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病……肺部感染--臨床診斷困難---“類(lèi)肺炎”充血性心衰、肺栓塞粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷●侵襲性真菌病●CMV肺炎●特殊病原體●非感染性肺部并發(fā)癥粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷●侵襲性真菌病

四、粒缺并發(fā)感染的治療四、粒缺并發(fā)感染的治療

哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療粒缺（ANC<500/mm3）或預(yù)計(jì)48小時(shí)后ANC降低至500/mm3以下），符合標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱（T≥38.3或≥38.0超過(guò)1小時(shí)）的病人粒缺，未發(fā)熱，但有新的腹痛發(fā)作、精神狀態(tài)改變、呼吸系統(tǒng)癥狀或其他與感染可能相關(guān)的體征或癥狀的病人IDSA:腫瘤合并粒缺患者抗生素使用臨床實(shí)踐指南（2007Update）需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需評(píng)估并作為潛在高危患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療粒缺（ANC<500

高?！纛A(yù)期粒缺持續(xù)>7天◆合并有下列醫(yī)學(xué)問(wèn)題：

-血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

-口腔或胃腸道粘膜炎－吞咽困難/腹瀉

-腹部或肛周疼痛

-惡心/嘔吐

-腹瀉（≥6次/天）

-神經(jīng)系統(tǒng)/精神狀態(tài)改變

-導(dǎo)管感染

-新的肺浸潤(rùn)病灶，低氧血癥，或潛在COPD-肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶>5倍正常值）-腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min)

低危◆預(yù)期粒缺7天內(nèi)恢復(fù)◆沒(méi)有任何高危標(biāo)準(zhǔn)所列問(wèn)題◆肝腎功能良好IDSA：粒缺伴發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),2007高危低危IDSA：粒缺伴低危組并發(fā)癥及死亡率均較低2007年ISDA:MASCC評(píng)估系統(tǒng)證實(shí)：95％低危患者口服用藥也可成功治療臨床實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于認(rèn)識(shí)高危因素更為重要低危組2007年ISDA:評(píng)估可能感染的部位及病原菌◆血管內(nèi)裝置◆皮膚◆肺、竇道◆消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸）◆陰道周?chē)?直腸周?chē)u(píng)估可能感染的部位及病原菌◆血管內(nèi)裝置初始培養(yǎng)●2組血培養(yǎng)（每組2個(gè)培養(yǎng)瓶）導(dǎo)管+外周血或均為外周血或均為導(dǎo)管●尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異常）●其他特異部位培養(yǎng)腹瀉（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選）皮膚（皮膚病變針吸/活檢）血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)/真菌/分枝桿菌病毒培養(yǎng)皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位喉/咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間初始培養(yǎng)●2組血培養(yǎng)（每組2個(gè)培養(yǎng)瓶）患者的初始評(píng)估

血液標(biāo)本×2部位肺部影像學(xué)檢查其它部位標(biāo)本血常規(guī)＋分類(lèi)、尿素氮/肌酐、高危患者肝功監(jiān)測(cè)IL-6、IL-8、CRP及降鈣素原檢測(cè)？--尚未推薦外周血＋導(dǎo)管標(biāo)本強(qiáng)調(diào)“時(shí)效性”外周血標(biāo)本2份（如無(wú)導(dǎo)管）呼吸道癥狀/體征者所有高危患者均須考慮擬排除肺部浸潤(rùn)視癥狀/體征而定NijuisJCO,2005;23:7437患者的初始評(píng)估

血液標(biāo)本×2部位肺部影像學(xué)檢查其它部位標(biāo)本血

發(fā)熱（≥38.3℃)+粒缺

低危組

高危組環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（成人）

不需萬(wàn)古霉素需萬(wàn)古霉素單藥治療頭孢吡肟頭孢他啶或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合治療氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類(lèi)萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類(lèi)±氨基糖類(lèi)IDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗(yàn)性用藥指南

口服用藥

靜脈用藥以上處理3-5天后評(píng)估發(fā)熱（≥38.3℃)+?！窕颊吲R床特征●抗生素抗菌譜，毒副作用●當(dāng)?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W(xué)，如MRSA，綠膿或其他產(chǎn)ESBL菌等經(jīng)驗(yàn)性治療：因地制宜，因人而異

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療注意：經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療注意：何時(shí)主張聯(lián)合治療？◆導(dǎo)管穿刺部位感染◆MRSA定植◆嚴(yán)重的粘膜炎◆局灶性感染體征◆非發(fā)酵性G-菌感染◆近期使用過(guò)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素◆嚴(yán)重的敗血癥◆感染性休克◆呼吸窘迫◆對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏何時(shí)主張聯(lián)合治療？◆導(dǎo)管穿刺部位感染

何時(shí)加用抗耐藥G+藥物？證實(shí)為導(dǎo)管相關(guān)的感染皮膚/軟組織感染肺炎（除達(dá)托霉素）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定MRSA定植在MRSA感染率高的地區(qū)，可以考慮早期加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素，尤其是病情不穩(wěn)定患者推薦與頭孢吡肟、或亞胺培南、或美羅培南，或哌拉西林/三唑巴坦聯(lián)合應(yīng)用，若加用一種氨基糖苷類(lèi)藥物，建議阿米卡星

何時(shí)加用抗耐藥G+藥物？初始治療的調(diào)整（一周內(nèi)）●根據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)或放射學(xué)資料，進(jìn)行藥物調(diào)整●根據(jù)分離出的病原學(xué)證據(jù)進(jìn)行調(diào)整注：?jiǎn)为?dú)持續(xù)的發(fā)熱，不是變動(dòng)抗生素方案的指征低?；颊咄藷岬闹形粫r(shí)間為2天高?；颊邽?天●初始治療開(kāi)始，但無(wú)G+菌感染的證據(jù)→2天后停用萬(wàn)古霉素或是其他G+菌藥物初始治療的調(diào)整（一周內(nèi)）●根據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)或放射學(xué)資如感染明確：對(duì)可能耐藥的病原體

進(jìn)行藥物調(diào)整◆G-菌血液系統(tǒng)感染：

β-內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯＋氨基糖苷類(lèi)或抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)，確保早期覆蓋多藥耐藥病原體若反應(yīng)/敏感性良好，停用第二種藥物◆肺炎：

β-內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯＋氨基糖苷類(lèi)或抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)＋萬(wàn)古霉素或利奈唑胺◆G+菌感染：

血液、呼吸道或皮膚/軟組織感染，則推薦早期加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺覆蓋MRSA如感染明確：對(duì)可能耐藥的病原體

進(jìn)行4－7天廣譜抗生素后仍發(fā)熱？

●胸部高分辨率CT：高危、持續(xù)FN患者

●連續(xù)的血清曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM）監(jiān)測(cè)

●支氣管肺泡灌洗BAL侵襲性真菌感染？高危，持續(xù)或復(fù)發(fā)發(fā)熱：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療既往真菌感染者：初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)加用抗真菌藥物

低?；颊撸篈NC預(yù)期恢復(fù)<7天不建議經(jīng)驗(yàn)性抗真菌4－7天廣譜抗生素后仍發(fā)熱？

●胸部高分辨率CT：高危感染預(yù)防

一般措施

●嚴(yán)密消毒隔離

●高效空氣層流病房

●工作人員應(yīng)嚴(yán)格清洗消毒雙手

●皮膚、口腔、肛周護(hù)理定時(shí)漱口及坐浴，進(jìn)食后漱口及排便后坐浴

●每日檢查中心靜脈導(dǎo)管、消毒傷口并更換敷料

●食物新鮮、潔凈，微波爐消毒后食用感染預(yù)防一般措施感染預(yù)防

預(yù)防性抗生素使用

●可減少發(fā)熱率及感染率

●未減少感染相關(guān)死亡率及生存率

●有可能誘使耐藥菌的感染增加

●僅用于具有高感染風(fēng)險(xiǎn)者

●多選用新一代氟喹諾酮類(lèi)（左旋氧氟沙星、加替沙星等），可兼顧G－及G＋菌，保留腸道厭氧菌群，胃腸道副作用小、耐受性好感染預(yù)防預(yù)防性抗生素使用謝謝謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

粒細(xì)胞缺乏癥患者細(xì)菌感染的診治粒細(xì)胞缺乏癥患者一、感染流行病學(xué)

細(xì)菌感染：

●革蘭陰性（G－

）菌●革蘭陽(yáng)性（G＋

）菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌溶血性鏈球菌不動(dòng)桿菌屬腸球菌

一、感染流行病學(xué)

細(xì)菌感染：

真菌感染：●念珠菌粒減2周左右●曲霉菌粒減第3周或以后粒缺期延長(zhǎng)——真菌感染的高危因素嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染如未接受治療，死亡率高達(dá)100％即便充分治療，預(yù)后仍惡劣真菌感染：病毒感染：●單純皰疹病毒（HSV）●水痘帶狀皰疹病毒（VZV）●巨細(xì)胞病毒（CMV）●EB病毒（EBV）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流感病毒●其他病毒感染：感染流行病學(xué)●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趨勢(shì)●侵襲性真菌感染率及死亡率上升

（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見(jiàn)●其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群感染流行病學(xué)●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈細(xì)菌感染的流行病學(xué)

50－60年代金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的引進(jìn)70－80年代G-桿菌成為主要病原體常見(jiàn)：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬及假單胞菌屬

可能與更多的留置導(dǎo)管第三代頭孢和氟喹諾酮類(lèi)的廣泛使用及大劑量放/化療所致黏膜炎有關(guān)

90年代革蘭氏陽(yáng)性菌比例明顯升高細(xì)菌感染的流行病學(xué)50－60年代金黃色葡萄球菌占主●國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo)●國(guó)內(nèi)：G-菌感染為主，但G+菌感染呈上升趨勢(shì)●不同的地區(qū)，不同的流行病學(xué)細(xì)菌感染的流行病學(xué)●國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo)細(xì)菌感染的流行病學(xué)宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知“己”知“彼”知“彼”宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知“己”知“彼”知“彼”溫故-知新---對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí)

G+菌：G+菌感染的重要來(lái)源：患者自身菌群●

皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌●

口腔：草綠色鏈球菌●上呼吸道：肺炎球菌●腸道：腸球菌溫故-知新---對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí)G+菌：凝固酶陰性葡萄球菌

●

粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BMT患者最常見(jiàn)的醫(yī)源性致病菌●可致傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)感染●

推薦的治療方案：甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素甲氧西林耐藥菌：糖肽類(lèi)藥物

凝固酶陰性葡萄球菌●粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BM金黃色葡萄球菌

●常定植于皮膚、鼻腔●中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)金葡菌感染：插管部位感染、導(dǎo)管內(nèi)感染和血栓性靜脈炎等●部分菌株對(duì)甲氧西林耐藥（MRSA）金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務(wù)工作者：均可成為MRSA院內(nèi)感染的傳播途徑●推薦治療方案：甲氧西林敏感菌：半合成青霉素MRSA：糖肽類(lèi)藥物（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧）金黃色葡萄球菌●常定植于皮膚、鼻腔草綠色鏈球菌

●兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道●感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素：粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預(yù)防性抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑●減少口腔來(lái)源草鏈菌感染風(fēng)險(xiǎn)：BMT前處理病齒，粒缺期堅(jiān)持抗菌溶液漱口●推薦治療：青霉素敏感菌株：首選青霉素嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎等：同時(shí)加用氨基糖甙類(lèi)青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類(lèi)草綠色鏈球菌●兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道肺炎鏈球菌

●BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至致死性感染●BMT后對(duì)肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性抗體的能力降低有關(guān)●

移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎（?？芍旅裢扑]治療：敏感菌株：首選青霉素肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素存在耐藥菌株的單位：加用糖肽類(lèi)肺炎鏈球菌●BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至

腸球菌●糞腸球菌：80％～90％，屎腸球菌：5％～10％●BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術(shù)后3～51天），可合并其它細(xì)菌引起肛周感染●常合并其它細(xì)菌參與多重感染●可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥）獲得性耐藥（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥）●治療：敏感菌首選青霉素耐藥菌可選萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸球菌●糞腸球菌：80％～90％，屎腸球菌：5％諾卡菌

●厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌●諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)：變化較大，最常見(jiàn)為結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞●采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽(yáng)性率●治療首選:磺胺類(lèi)藥物，治療持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月諾卡菌●厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌難辨梭狀芽胞桿菌

●產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播●3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細(xì)胞毒性)及抑制腸道蠕動(dòng)物質(zhì)●

化療后、多種廣譜抗生素應(yīng)用，產(chǎn)生菌群失調(diào)，該菌過(guò)度生長(zhǎng)，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結(jié)腸炎●BMT后腹瀉的常見(jiàn)病原體癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結(jié)束后1-10天出現(xiàn)臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多的活動(dòng)性結(jié)腸炎及蛋白丟失性腸病難辨梭狀芽胞桿菌●產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？●毒素檢測(cè)及毒素中和試驗(yàn)：通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”●產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測(cè)艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋浴裰苯蛹S便標(biāo)本毒素中和實(shí)驗(yàn)：已確診患者中有15％～38％檢測(cè)不到毒素●多數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感口服萬(wàn)古霉素療法：可保留用于最嚴(yán)重或耐藥的病例如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？●毒素檢測(cè)及毒革蘭陰性菌

G-桿菌：●大腸桿菌●克雷伯桿菌●綠膿桿菌●流感嗜血桿菌●沙門(mén)氏菌革蘭陰性菌G-桿菌：腸桿菌科細(xì)菌

◆常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等◆BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴(yán)重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克◆腸桿菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)很少耐藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，發(fā)生耐藥機(jī)制為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，嚴(yán)重G-桿菌感染，碳青霉烯類(lèi)常是最后的有效藥物腸桿菌科細(xì)菌◆常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯

大腸桿菌

●腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽囊、膀胱等處可引起炎癥●腸道外感染：多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥●急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細(xì)菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖

●治療：β-內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，嚴(yán)重感染：碳青霉烯類(lèi)大腸桿菌●腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽克雷伯桿菌

◆常存在于上呼吸道和腸道◆機(jī)體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起大葉或小葉融合性實(shí)變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜?！粼簝?nèi)感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見(jiàn)病原菌，病死率高◆

X線(xiàn)：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜◆僅占細(xì)菌性肺炎的2％，但病死率高（約30％）

克雷伯桿菌◆常存在于上呼吸道和腸道◆急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能◆確診有待于痰細(xì)菌學(xué)，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其它G-桿菌所致肺炎鑒別

◆治療：首選氨基甙類(lèi)，重癥宜加用頭孢菌素哌拉西林/美洛西林與氨基甙類(lèi)聯(lián)用、或氧氟沙星均可◆急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能

非發(fā)酵類(lèi)G-桿菌

●銅綠假單胞菌●不動(dòng)桿菌●嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵類(lèi)G-桿菌銅綠假單胞菌◆自然界廣泛分布，在人類(lèi)屬條件致病菌◆長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能低下者易致感染，院內(nèi)感染的重要病原之一◆存在復(fù)雜耐藥機(jī)制，嚴(yán)重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見(jiàn)為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙類(lèi)銅綠假單胞菌◆自然界廣泛分布，在人類(lèi)屬條件致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌●院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重●多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等●醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長(zhǎng)期存活，尤威脅危重或ICU患者（“ICU獲得性感染”）●不動(dòng)桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”●研究表明：鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關(guān)，抗生素使用起點(diǎn)越高則耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高鮑曼不動(dòng)桿菌●院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重嗜麥芽窄食單胞菌◆自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出院感主要致病菌之一◆對(duì)多種抗生素耐藥，尤其是對(duì)碳青酶烯類(lèi)天然耐藥大部分菌株對(duì)替卡西林-克拉維酸敏感氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥通常對(duì)所有氨基糖甙類(lèi)耐藥◆甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等可作為首選藥物，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮聯(lián)合用藥嗜麥芽窄食單胞菌◆自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均流感嗜血桿菌●分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌株●多數(shù)為機(jī)會(huì)性感染菌●對(duì)磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素和氯霉素均敏感流感嗜血桿菌●分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌株二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)：耐藥菌株增加多重感染二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)：耐藥中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年）

菌種分布100.034468

合計(jì)其中2005年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！1.35467奇異變形桿菌1.77609流感嗜血桿菌0.77217草綠色鏈球菌3.211105腸桿菌屬1.88596肺炎鏈球菌3.501207嗜麥芽窄食單胞菌2.07599溶血性鏈球菌8.783026不動(dòng)桿菌屬7.721334腸球菌屬10.233526克雷伯菌屬9.301835金葡菌14.034837銅綠假單胞菌10.302721凝固酶陰性葡萄球菌17.916172大腸埃希菌革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌％株數(shù)細(xì)菌％株數(shù)細(xì)菌中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年）菌種分布100.0344耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在血液科內(nèi)檢出率：

MRSA：48.8%(methicillin-resistantStaphylococcusaureus

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRCNS：89.4%(MethicillinResistantCoagulase-NegativeStaphylococci

耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)

VRE：28%（VancomycinresistantEnterococcus

耐萬(wàn)古霉素腸球菌）沈楊等，中華血液學(xué)雜志，2004;6:328-332耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌

（extended-spectrumbeta-lactamase

）瑞金醫(yī)院血液科ESBL＋菌檢出率中大腸埃希菌占27．3％肺炎克雷佰菌占33．3％常乃柏等，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11：1063－1066產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌

（extended-spe2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布

2006-2007年度報(bào)告

革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布

2006-2020987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺

三、粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的診斷及鑒別三、粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的粒缺患者感染的臨床特點(diǎn)●臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高●敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多●臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶綠膿桿菌敗血癥致ARDS頸部蜂窩織炎：鏈球菌＋念珠菌粒缺患者感染的臨床特點(diǎn)●臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，粒缺并細(xì)菌感染：臨床特點(diǎn)●肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮膚及肛門(mén)感染●由于炎癥反應(yīng)不完全，臨床癥狀多不典型肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67％、58％，8％和59％咽炎患者膿性滲出：僅22％會(huì)陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動(dòng)感：僅6％粒缺并細(xì)菌感染：臨床特點(diǎn)●肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮●隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫：多提示綠膿桿菌菌血癥●粘膜、齒齦或牙齦疾?。撼Ｌ崾静菥G色鏈球菌或厭氧菌感染●毛霉菌或曲霉菌感染：可表現(xiàn)為臉部腫脹或腭及鼻粘膜部黑色焦癡皮膚丘疹和皮下結(jié)節(jié)：提示為霉菌種植●隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫：肺部影像學(xué)

X線(xiàn)檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別●細(xì)菌性肺炎：大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁，出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)陰影伴空洞形成?；旌细腥颈憩F(xiàn)為實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張等多形態(tài)●真菌：多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)影，可有特異性的暈輪征，新月征肺部影像學(xué)●肺孢子菌：

進(jìn)展迅速，由肺門(mén)向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)●病毒性肺炎：

兩肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變●結(jié)核：

多樣性●肺孢子菌：早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷

標(biāo)本

組織活檢

體液血液尿CSF分泌物痰液黏液

體表口腔傷口皮膚診斷直接

鏡檢

普通熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接代謝產(chǎn)物，如1-3-?-D-葡聚糖酶，如烯醇化酶細(xì)胞壁，如內(nèi)毒素，半乳甘露聚糖核酸PCR細(xì)胞裂物其他特異性抗原病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)本診斷Diagnosis-obtainingaspecimenbodyfluidbiopsycommensalflorasterilefineneedleaspirateInfectionsuperficialspecimenBloodbodyfluidDiagnosis-obtainingaspecim血培養(yǎng)●粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)－發(fā)熱之間至少應(yīng)采血兩組20毫升）●懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，建議聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管接頭血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導(dǎo)管周?chē)つw一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥，需要幾次取血監(jiān)測(cè)●勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管血培養(yǎng)●粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)－發(fā)熱之間至少應(yīng)采血

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：●從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一:●導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落●從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍●從中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時(shí)以上導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：痰標(biāo)本采樣●抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本●標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理●對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變

●懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢痰標(biāo)本采樣●抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本采樣●經(jīng)支氣管吸引物（TTA）●經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA）●經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（支氣管肺泡灌洗BAL）避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地區(qū)分污染茵和病原菌●人工氣道吸引標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本采樣●經(jīng)支氣管吸引物（TTA）痰和下呼吸道標(biāo)本的比較咳痰下呼吸道標(biāo)本方便＋—風(fēng)險(xiǎn)無(wú)或少大敏感性＋＋～＋＋防污染－＋～＋＋成本低高指導(dǎo)用藥＋＋＋～＋＋＋痰和下呼吸道標(biāo)本的比較咳痰下呼吸道標(biāo)本方便肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本

細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）痰或下呼吸道標(biāo)本分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體組織病理依據(jù)肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義 血或胸液培養(yǎng)到病原菌

肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：●

合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+●

少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）●

入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌●痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 （草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等）●多種病原菌少量生長(zhǎng)有意義無(wú)意義肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：●合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因●抗生素影響●苛養(yǎng)菌●特殊病原體●檢驗(yàn)技術(shù)受限●采樣運(yùn)送不當(dāng)●非感染性疾病呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因●抗生素影響肺活組織檢查●纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB）●

經(jīng)胸壁穿刺肺活檢●

開(kāi)胸肺活撿

指證：●疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者●已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者●需要與非感染性肺病鑒別者肺活組織檢查●纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB）肺部感染--臨床診斷困難---“類(lèi)肺炎”充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病……肺部感染--臨床診斷困難---“類(lèi)肺炎”充血性心衰、肺栓塞粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷●侵襲性真菌病●CMV肺炎●特殊病原體●非感染性肺部并發(fā)癥粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷●侵襲性真菌病

四、粒缺并發(fā)感染的治療四、粒缺并發(fā)感染的治療

哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療粒缺（ANC<500/mm3）或預(yù)計(jì)48小時(shí)后ANC降低至500/mm3以下），符合標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱（T≥38.3或≥38.0超過(guò)1小時(shí)）的病人粒缺，未發(fā)熱，但有新的腹痛發(fā)作、精神狀態(tài)改變、呼吸系統(tǒng)癥狀或其他與感染可能相關(guān)的體征或癥狀的病人IDSA:腫瘤合并粒缺患者抗生素使用臨床實(shí)踐指南（2007Update）需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需評(píng)估并作為潛在高危患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療粒缺（ANC<500

高?！纛A(yù)期粒缺持續(xù)>7天◆合并有下列醫(yī)學(xué)問(wèn)題：

-血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

-口腔或胃腸道粘膜炎－吞咽困難/腹瀉

-腹部或肛周疼痛

-惡心/嘔吐

-腹瀉（≥6次/天）

-神經(jīng)系統(tǒng)/精神狀態(tài)改變

-導(dǎo)管感染

-新的肺浸潤(rùn)病灶，低氧血癥，或潛在COPD-肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶>5倍正常值）-腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min)

低?！纛A(yù)期粒缺7天內(nèi)恢復(fù)◆沒(méi)有任何高危標(biāo)準(zhǔn)所列問(wèn)題◆肝腎功能良好IDSA：粒缺伴發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),2007高危低危IDSA：粒缺伴低危組并發(fā)癥及死亡率均較低2007年ISDA:MASCC評(píng)估系統(tǒng)證實(shí)：95％低?；颊呖诜盟幰部沙晒χ委熍R床實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于認(rèn)識(shí)高危因素更為重要低危組2007年ISDA:評(píng)估可能感染的部位及病原菌◆血管內(nèi)裝置◆皮膚◆肺、竇道◆消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸）◆陰道周?chē)?直腸周?chē)u(píng)估可能感染的部位及病原菌◆血管內(nèi)裝置初始培養(yǎng)●2組血培養(yǎng)（每組2個(gè)培養(yǎng)瓶）導(dǎo)管+外周血或均為外周血或