2023版下肢動脈硬化閉塞癥診治指南一、概述(一〕指南制定的方法2023年衛生部公布的下肢動脈硬〔WS339-2023)及2023〔征求稿〕2023年歐洲心臟病學會〔ESC)和2023年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會〔ACCF/AHA)公布的相關指南，結合中國下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診治特點修改而制定。(二〕定義下肢動脈硬化閉塞癥〔ASO):指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，，引起下肢間歇性行、皮溫降低、苦痛、乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性病變肢體血液供給缺乏疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現。間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現之一。是一種由運動誘發的病癥，指下肢運動后〔常少于10min)苦痛和不適感可以緩解，再次運動后又消滅。跛行距離可以提示缺血的程度。缺血性靜息痛:ASO引起肢體嚴峻缺血的主要〔CLI):指患ASO〔持續2周以上<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓<30mmHg等。糖尿病足：發生在糖尿病足部感染、潰瘍和〔或〕深層組織破壞。糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同時合并下肢動脈硬化閉塞，無論二者發生的先后，只要動脈粥樣硬化和動脈中層硬化:前者引起動脈狹窄和閉塞:后者使血管形成堅硬的管道。微血管病變不是皮膚損傷的主要緣由。踝肱指數〔ABI):指踝部動脈收縮壓與上臂(肱動脈〕收縮壓的比值，通過肢體的節段性壓力測量獲得，為無損傷動脈供血狀態評估方法。該比值有助于對缺血程度的推斷。趾肱指數〔TBI):指足趾動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，與ABI—樣，是評估下肢缺血ABI常不能有效評估血管病變程度，可通過測量TBI評估血管供血狀態，由于這些患者趾端動脈通常鈣化不嚴峻。三〕發病相關危急因素下肢ASO70歲以上人群的發病率15%?20%。男性發病率略高于女性。吸煙：吸煙和下肢ASO的發生明顯相關。吸煙可以削減運動試驗時的間歇性跛行距離，增加外周動脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危急，增加CLI和截肢的危急。疾病的嚴峻程度和吸煙量呈正相關。糖尿病:糖尿病使本病發生率增加2?42?31%，相應ASO26%。糖尿病患者發生嚴峻下肢動脈缺血的危急高于非糖尿病患者，截肢率較之高7?15倍。高血壓:高血壓是下肢ASO的主要危急因子之一，收縮期血壓相關性更高，危急性相對弱于吸煙和糖尿病。高脂血癥:高脂血癥使下肢ASO的患病率增高，消滅間歇性跛行的危急增加。高同型半胱氨酸血癥：相對于一般人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明顯增30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血癥。慢性腎功能不全:有爭論說明慢性腎功能不全與AS0相關，對于絕經后女性，慢性腎功能不全是AS0的獨立危急推想因素。炎性指標:動脈粥樣硬化是涉及多種炎性細胞和因子的慢性炎性反響。與同齡無病癥人群相比，炎性指標〔如C反響蛋白〕5年后進展為下肢動脈硬化閉塞癥的概率明顯增高。二、診斷下肢AS0的診斷必需通過病史詢問、體格檢查和相關特別檢查的結合確立。一〕臨床表現本病好發于中老年人。大局部早期下肢ASO病例沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血病癥，〔如運動后ABI降低〕，且心血管缺血性大事的風險增加。下肢ASO的主要病癥有間歇性跛行、靜息痛等。下肢ASO的體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發脫落等養分障礙性轉變，下肢動脈搏動減弱或消逝，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。間歇性跛行:歇性跛行，通常表現為小腿苦痛。當血管病變位于近心端時〔如主髂動脈閉塞、髂內或股深動脈病變可嚴峻影響患者的生活質量，局部患者因其他病變導致日常活動受限時病癥可不典型。因此間歇性跛行的病因需要鑒別診斷〔表1)。嚴峻下肢缺血：下肢消滅缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等病癥和體征，病程超過2周，嚴峻程度取決于下肢缺血程度、起病時間以及有無誘發加重的因素。靜息痛為在間歇性跛行根底上消滅的休息時照舊持續存在的肢體缺血性苦痛以改善病癥，如屈膝位或者將患足垂于床邊。，在直立或后伸等體位變化時會進一步加重。不典型的部位。下肢內踝上方〔足靴區〕膚色素冷靜。四周神經病變也可導致下肢潰瘍的形成。由于代謝性疾病(如糖尿病〕、腎功能衰竭、創傷或手術等因素導致外周神經受損，患肢保護性感覺喪失，局部壓力負荷過大，〔表2)。急性下肢缺血:下肢ASO的起病過程一般較緩慢，但當其合并急性血栓形成或動脈栓塞時，由于肢體動脈灌注突然快速削減，可消滅急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發生在已有ASO臨床表現的患者，也可發生在既往無典型病癥的患者。急性肢體缺血的典型表現為“5P”〔Pain)(Pallor)〔Pulselessness)、麻癖〔Paralysis)和感覺特別〔Paresthesia)，也有將冰冷〔poikilothermia)6個“P”。病癥的嚴峻程度常常取決于血管閉塞的位置和側支代償狀況。能消滅患肢感覺減退。輕觸覺、兩點間區分覺、振動覺和本體感覺的受累常早于深部痛覺。覺喪失和內側足趾活動障礙則提示患肢存在極為嚴峻的缺血。在患肢缺血程度評估過程中，與對側肢體進展比較格外重要〔3)。(二〕試驗室檢查在首次診斷下肢ASO時，應常規進展適當的試驗室檢查，以覺察是否存在可以治療的高危因素(糖尿病、高脂血癥等〕和相關動脈硬化所致的器官損害〔腎功能〕。血細胞計數：血紅蛋白增多癥、紅細胞增多癥、血小板增多癥。血糖：空腹和〔或〕餐后血糖，糖化血紅蛋白。尿液常規：了解有無血尿、蛋白尿等。酐去除率代表腎小球濾過率，當低于50ml/min，血清肌酐開頭上升。血清肌酐>265mol/L，尿素氮>8.9mmol/L-放射性升降曲線對單/雙腎功能進展評估。留意不應為檢查而延誤急診手術時機。血清脂質:血清脂質成分主要是低密度脂蛋白〔LDL)、高密度脂蛋白〔HDL)及甘油三酯。空腹膽固醇水平＞7mmol/L人群中間歇性跛行的發病率成倍增加，總血脂濃度與HDL的比值是反映下肢動脈硬化發生的最正確推想指標之一。LDL增高是獨立危急因素，與動脈粥樣硬化發病率呈正相關，而HDL呈負相關。可能性，如炎癥，高凝狀態或代謝缺陷〔心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等〕。(二〕關心檢查ABI測定：ABI測定是最根本的無損傷血管檢查方法，易操作、可重復，可以初步評估動脈堵塞和肢體缺血程度。ABI計算方法是踝部動脈〔脛后動脈或足背動脈〕收縮壓與上臂收縮壓〔取左右手臂數值高的一側〕的比值。正常值為1.00?1.40，0.91?0.99為臨界值。ABI≤0.90可診斷為下肢缺血。CLI時ABI常<0.40。當高度疑心下肢缺血，但靜息ABI正常時，測量運動后ABI(平板運動試驗〕對確定診斷有幫助。方法是先測定患者靜息狀態下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平ABABI明顯降低提示下肢缺血。ABI應證的選擇供給客觀依據、作為術后或藥物治療后療效的評價以及術后隨訪的重要手段。動脈壁鈣化或彈性降低會導致假性高壓的發生，從而影響ABI的準確性，常見于長期糖尿斷下肢缺血。超聲檢查:變近心端的峰值流速比值實時動態、便利快捷、可重復，門診即可完成。但超聲檢查的準確性依靠儀器及操作者的水平，因此尚有確定的局限性。〔CTA〕:CTA是術前常用的無創性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更，在確定程度上可以替代DSA。CTA圖像由于動脈壁的錦化影響動脈的有效顯影，對遠端小動脈的顯影有時不抱負。通過閱讀橫斷面原始圖像，可以提高診斷準確性。核磁共振動脈造影〔MRA):MRAASOMRA圖像MRA老年或幼兒患者耐受性差。數字減影血管造影〔DSA):DSAASO的金標準。但作為一種有創檢查，有確定的并發癥發生率。隨著CTAMRA成像技術的提高，DSA較少單DSACTA和MRADSA的可能性大，則首選無損傷診斷，血管造影明確病變部位及性質后，同期進展腔內治療。(四〕診斷標準下肢ASO的主要診斷標準：(1)年齡＞40歲；(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素;(3)有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現；(4)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消逝；(5)ABI≤0.9;(6)CTAMRA和DSA等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以推斷下肢的MRACTADSA等檢查。(五〕分期和分級標準分期:下肢ASO的嚴峻程度可依據Fontaine分期和Rutherford分類法〔4)。分級:依據影像學檢查所見動脈狹窄或閉塞程度，可按20232版泛大西洋協作組〔TASC)分型標準對主髂動脈病變和股腘動脈病變進展分型(表5,6)，對臨床治療及預后具有指導意義。六〕診斷流程下肢AS0的診斷需要針對每位患者的具體狀況進展綜合分析，首先是危急因素的評估，如高齡、吸煙、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在動脈粥樣硬化〔如冠狀動脈、頸動脈和腎動脈等〕合臨床病癥和體征，有助于推斷肢體缺血的嚴峻程度。通過節段性動脈壓測定和ABI1項或1項以上ASOABKO.9徑狹窄率超過50%〔假測得的動脈壓特別增高，最常見于糖尿病患者〕。此外雙側鎖骨下動脈或雙上肢動脈狹窄/閉塞導致的上肢血壓降低，如頭臂干型大動脈炎患者，也可以導致ABI特別增高。因此，對于ABI>1.4的患者，需結合多普勒超聲容積波記錄和波形進展分析，少數特別病例需要測定趾動脈壓力和經皮氧分壓以助診斷。ABI運動試驗適用于下肢動脈搏動可及，踝肱指數根本正常〔0.91 1.40)，但與間歇性跛行等臨床病癥嚴峻程度不相稱的患者假設ABI運動試驗結果正常可排解嚴峻下肢ASO。假設運動后ABI顯著下降，則可診斷下肢ASO。依據節段性壓力和ABI測定的結果，可打算患者是否需要進一步的檢查措施。隨訪。CTA檢查是術前制定血管重建方案的最重要檢查CTA需要使用較多的腎毒性造影劑，并且在血管嚴峻鈣化時評估動脈狹窄程度存在閑難CTA的成像質量。MRA檢查可避開CTA使用的碘離子造影劑對腎功能特別患者剩余腎功能的進一步損害癥等為MRA檢查禁忌。腎功能不全患者慎用含釓磁共振造影劑，因檢查后有消滅腎源性系統性纖維化的風險。DSADSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但照舊是排解檢查的金標準。承受傳統外科手術或血管腔內治療的患者應行DSA檢查〔1)。三、治療一〕針對心血管危急因素的治療降脂藥物治療肩議下肢ASO患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)增高為主的患者。以多項隨機比照試驗爭論結果為〔1〔>4.9)者；(3)40?75歲、LDL-C1.8?4.9mmol/L的糖尿病患者4無ASCVD10年ASCVD>7.5〔LDL)<2.6mmol/ASOLDL<1.8mmol/。纖維酸衍生物類降脂藥可用于合并低高密度脂蛋白〔HDL)LDL及高甘油三酯血癥的下肢ASO患者。抗高血壓藥物治療：治療原則:小劑量開頭，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊急素轉換酶抑制劑〔ACEI)、血管緊急素受體阻滯劑〔ARB)、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的同定配比復方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。對于僅合并高血壓的下肢ASO患者建議把握血壓<140/90mmHg。對于有高血壓同時合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議把握血壓<130/80mmHgACEI類藥物適用于有病癥的下肢ASOp受體阻滯劑是有效降壓藥物，不會對跛行產生負面作用。糖尿病治療:ASO患者，必需加強飲食治理。把握血糖目標值：空腹80?120mg/dl(4.44?6.70mmol/L)，餐后120?160mg/dl(6.7?8.9mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbAlc)<7.0%。建議患者主動學習并把握裂傷、潰瘍等。戒煙：吸煙是動脈硬化的主要危急因素之一，可引起血管痙攣、血管內膜損害、脂類代謝特別等，加重或促進動脈硬化發生進展。戒煙是預防和治療下肢ASO的重要措施之一。對于吸煙者應嚴格要求并催促其戒煙，如戒煙閑難可在替代治療關心下完成。抗血小板和抗凝治療:抗血小板藥物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚攏和釋放功板治療可以降低ASO患者心梗、腦卒中及血管源性死亡的風險。推舉使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林〔75?150mg/d)可以獲得與高劑量一樣的療效。阿司匹林聯合氯吡格雷可降低有病癥的下肢ASO患者〔無出血風險和存在心血管高危因素〔如華法林〕并不能削減心血管大事的發生，而且可能增加大出血風險。(二〕間歇性跛行的治療〔2)運動和康復治療:規律的有氧運動可改善最大平板步行距離、生活質量和生活力氣。特別30?45min，312周。推舉的運動方式有行走、伸踝或屈膝運動。也可以承受其他運動形式，但有效性不明確。FontaineIV級患者不推舉進展常規運動治療。藥物治療：〔1)西洛他唑(Cilostazol):西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶III抑制劑。1999FDA批準用于治療間歇性跛行。2023年被TASCII指南推舉作為治療間歇性跋行的一線藥物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒張血管特性，不僅能夠直接抑制血小板功能，改善內皮細胞功能，還可通過削減循環中活化或預調整血小板數目而有效預防血栓性疾病。〔2)前列腺素類藥物：分為靜脈和口服劑，前者如前列腺素E1(前列地爾〕等，后者如貝前〔生、抗血小板〕。可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引發的間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等病癥。〔3)沙格雷酯:5-〔5-HT2)5-HT2HT2受體缺血病癥。血運重建:應依據患者的向身狀況個體化選擇合理的血運重建方式。無病癥或病癥略微的下肢ASO無需預防性血運重建。〔1)病癥并且具有良好的風險獲益比時，建議承受腔內治療。治療下肢ASO的血管腔內技術較多，例如經皮球囊擴張成形術〔PTA)、支架植入、斑塊切除術、激光成形術、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。①主-髓動脈病變:主-髂動脈TASCA?C級病變推舉首選腔內治療。當TASCD級病變合并嚴峻〔>50%或發生影響血流的夾層〕應植入支架。②股-腘動脈病變:股-腘動脈TASCA C級病變應將腔內治療作為首選治療方式；當TASC-D級病變合并嚴峻的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療但應在有閱歷的中心完成。覆膜支架可以作為簡潔股淺動脈病變治療的一個選擇。在治療-腘動脈病變時藥物涂層球囊較一般球囊具有更高的近期通暢率激光成形和斑塊切除技術等也是股-腘動脈病變腔內治療的選擇。療，支架植入可以作為球囊擴張成形術效果不滿足或失敗后〔如壓力差持續存在、剩余狹窄>50%或發生影響血流的夾層〕的補救治療方法。激光成形和斑塊切除技術等可作為腘動脈以下病變腔內治療的選擇。〔2)手術治療：①手術適應證:嚴峻間歇性跛行影響患者生活質量，經保守治療效果不佳;影像學評估流入道和流出道解剖條件適合手術；<50進展。②手術方式:可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供一般選用人工合成材料;需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時，可以承受自體靜脈或人工合節段病變，也可承受復合手術〔手術聯合腔內治療〕的方法分別改善流入道或流出道。③主-髂動脈閉塞性病變:腎下腹主動脈-〔股動脈旁路術是主髂動脈布滿性病變的推(端-端或端-側〕對通暢率無影響，聚四氟乙烯或編織滌綸人造血管均可選擇。主髂動脈內膜切除術是主髂動脈閉塞可以選擇的一個術式-雙股動脈旁路術的患者。〔股或主-單股加股-股旁路術。其他可選擇的手術方式有腋-股旁路及單純股-股旁路術等。胸主〔如慢性腎下型主動脈閉塞合并嚴重跛行而不適合行主-股旁路的患者〕外，腋-股旁路一般不用于間歇性跛行的治療。④腹股溝韌帶以下動脈病變:腹股溝韌帶以下旁路術，包括人工血管及向體血管旁路，是腹股溝韌帶以下動脈疾病最常用的血管重建方法。旁路手術需要在通暢的流入道上建立近端吻合口，充分的股深動脈灌注可防止發生嚴峻的復發性肢體缺血。⑤手術后隨訪：主-股動脈旁路的通暢率較高，但旁路手術治療腘動脈以下病變的移植物通〔<30天以內〕通暢率的主要因素包括旁路近端和遠端的血管狀況、圍手術期的抗凝措施和醫生的手術技術操作等。影響遠期〔>90d)通暢率的主要因素包容包括:記錄跋行病癥好轉狀況，病變近端、移植物和遠端血管的脈搏狀況，多普勒超盧檢ABI1板治療。也有爭論顯示腹股溝以下向體靜脈旁路術后承受維生素K抑制劑〔華法林〕行抗承受人工移植物行膝下動脈旁路的患者，推舉承受雙聯抗血小板治療。和保肢治療〔3)CLI疽。CLI患者的預后遠不如間歇性跛行患者好，表現在高截肢率及高死亡率，因此，對CLI的治療應更為樂觀。CLI治療的目的是保肢，當技術可行時，應對全部CLI患者進展血管重建。在患者一般狀況穩定的前提下，對心腦血管疾病的治療不應當影響CLI的治療。抱負的治療應遵循個體化原則，綜合考慮患者臨床表現的緊迫性、伴發病和導致CLI的局部〔如氣性壞疽〕，此時緊急截肢是救命的唯—選擇。CLI患者合并嚴峻的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴峻肺部疾病或腎功能衰竭時，手術治療的風險增高，應盡可能首選腔內治療。CLI的藥物治療:CLI藥物治療的目的是緩解靜息痛、促進潰瘍愈合，以及關心救肢。抗血小板藥物〔阿司匹類藥物〔如前列地爾注射液或貝前列素鈉〕前列素可有效降低截肢率。在病原學檢查結果的指導下，有針對性地使用廣譜、足量、足療程的全身抗生素治療。CLI的腔內治療:CLI治療的最重要轉變是從開放性旁路手術漸漸向創傷較小的腔內治療的轉變。在很多醫療中心，腔內治療已經成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術成為了CLI1建方法可參考“間歇性跛行的腔內治療”。CLI的手術治療:對于威逼肢體的嚴峻缺血，如患者預期壽命>2年，在向體靜脈可用、且全身狀況允許的狀況下，開放手術也可作為首選。對于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應優先處理流入道病變;如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍仍無好轉，應進一步處理流CLI患者，應考慮首選截肢。對于預期生存時間缺乏半年的患者，恰當的鎮痛及其他支持性治療或許是最好的治療方式。大隱靜脈，可選擇對側大隱靜脈或小隱靜脈及上肢靜脈作為移植血管。〔2)腹股溝韌帶以下動脈病變:導致CLI的腹股溝韌帶以下股、腘動脈病變常常表現為多節段;如。手術方式有兩種:原位或倒置的向體大隱靜脈旁路術。當靜脈長度不夠時，可承受復合序以使用由人工血管與向體靜脈組合而成的復合血管移植物。(四〕糖尿病性下肢缺血治療“局部清創換藥、養分神經、支持治療”六環法措施的根底上還應增加：〔1)把握高危因素：如降壓、降脂和戒煙;假設病因不去除，病變連續進展，治療的效果就不佳。〔2)截肢〔截趾〕：當壞疽的病變已經發生，截肢〔趾〕照舊不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下CLI的治療。(五〕急性下肢缺血的治療〔4)〔ALI)有疑心ALI的肢體血流狀況進展多普勒超盧檢查，盡快評估并打算治療方案〔表7)。對于威逼肢體存活的ALI致的急性肢體缺血的關心性治療。外科手術治療適用于消滅運動或嚴峻感覺障礙的患者，尤ALI心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞法。當肢體無法挽救時，需在患者全身狀