診斷學常見癥狀一第八診斷學診斷學常見癥狀一第八診斷學1第一節發熱fever概念當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態平衡，使體溫保持在相對恒定的范圍內。2第一節發熱fever2正常體溫和生理變異正常人體溫為36-37℃左右。影響因素：下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動、進餐、高溫環境、經前等可略高于正常；老人體溫低于青壯年3正常體溫和生理變異3發生機制（產熱增加或散熱減少）1.外源性致熱源（exogenouspyrogen）：1、各種微生物病原體及其產物、2、炎癥滲出物；3、抗原抗體復合物；4、某些類固醇物質；5、多糖成分及多核甘酸，淋巴細胞激活因子等。2.內源性致熱源（白細胞致熱源）：如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，作用于體溫調定點。4發生機制（產熱增加或散熱減少）43.非致熱源性發熱：體溫調節中樞直接受損：如腦外傷、出血、炎癥產熱過多：甲亢，癲癇持續狀態散熱過少：心衰，廣泛性皮膚病變55病因和分類

1.感染性發熱：常見如病毒、細菌、支原體、立克次體等引起的感染均可引起發熱。2.非感染性發熱：少見(1)血液病：白血病；(2)結締組織病：SLE；(3)變態反應疾病：風濕熱；(4)內分泌代謝疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5℃)、肢體壞死，吸收熱；(6)顱內疾病：腦出血，為中樞性發熱；(7)皮膚疾病：廣泛性皮炎引起皮膚散熱減少；CHF使皮膚散熱減少也可發熱。(8)惡性腫瘤；(9)物理及化學性損害：大手術后、大面積燒傷。6病因和分類(10)自主神經功能紊亂：交感及副交感神經功能紊亂，使產熱大于散熱，伴有出汗、心悸等表現。1）原發性低熱2）感染治愈后低熱3)夏季低熱：多見于幼兒。4）生理性低熱：精神緊張；月經前及妊娠初期。病因和分類7病因和分類7臨床表現_發熱的分度發熱分度(以口腔溫度為標準)

低熱:37.3～38℃

中度發熱:38.1℃～39℃

高熱:39.1～41℃

超高熱:41℃以上8臨床表現_發熱的分度8臨床表現_臨床過程和特點（分期）(1)體溫上升期：寒戰、肌肉酸痛、皮膚蒼白*驟升型：體溫在幾小時內達39-40度以上，伴寒戰緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，不伴寒戰(2)高熱期：體溫上升達高峰之后保持一定時間，寒戰消失，皮膚發紅灼熱感，出汗，呼吸加深。(3)體溫下降期：產熱相對減少，散熱大于產熱，出汗多，皮膚潮濕，體溫降至正常。（可分驟降，漸降）9臨床表現_臨床過程和特點（分期）9臨床表現

熱型體溫曲線在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。×：體溫10臨床表現

熱型×：體溫10臨床表現_熱型fevertype稽留熱：體溫維持在39-40℃以上，持續數天或數周，24小時體溫波動不超過1℃。如大葉性肺炎、傷寒等。11臨床表現_熱型fevertype11臨床表現_熱型fevertype弛張熱（敗血癥熱型）：39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥。12臨床表現_熱型fevertype12臨床表現_熱型fevertype間歇熱：體溫驟升達高峰后持續數小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續1天至數天。高熱期與無熱期交替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。13臨床表現_熱型fevertype13臨床表現_熱型fevertype波狀熱：體溫呈波狀。常見于布氏桿菌病。14臨床表現_熱型fevertype14生理性：1）在劇烈運動或精神過度緊張時；(7)皮膚疾病：廣泛性皮炎引起皮膚散熱減少；指消化道出血，血液由肛門排出。機制：過度通氣而發生呼吸性堿中毒，嚴重時可出現意識障礙。急性支氣管炎B.判斷咯血量，每日____ml為小量；惡心，上腹不適，嘔吐1、呼吸困難：見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量氣胸等；3．咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變）男性，21歲，反復上腹隱痛2+年，加重2小時。肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛；3、急性起病伴意識障礙和衰竭表現：見于藥物或化學物質急性中毒、休克、急性肺部感染。痰量多時可出現分層現象：上層——泡沫，中層——漿液或漿液膿性，下層——壞死組織水腫伴重度蛋白尿則常為___，而輕度蛋白尿也可見于___；CHF使皮膚散熱減少也可發熱。臨床表現_熱型fevertype回歸熱：驟升至39℃以上，持續數天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續數天后規律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。15生理性：1）在劇烈運動或精神過度緊張時；臨床表現_熱型fev臨床表現_熱型fevertype不規則熱：發熱曲線無規律性，見于結核病、風濕熱、胸膜炎等。16臨床表現_熱型fevertype16熱型有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷，但必須注意：1、抗生素的廣泛應用，或退熱藥或激素的應用，可使熱型變得不典型；2、熱型也與個體反應強弱有關。1717發熱的伴隨癥狀寒戰：見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。結膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：流感，大葉性肺炎，流腦淋巴結腫大：可見于血液病、淋巴瘤，轉移瘤等。肝脾腫大：病毒性肝炎，傳染性單核細胞增多癥，白血病等出血：流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。關節腫痛：風濕熱、結核病、結締組織病。皮疹：麻疹昏迷：先發熱后昏迷：流腦；先昏迷后發熱：腦出血。18發熱的伴隨癥狀1819192020QUIZ1.名稱解釋：發熱2.發熱最常見的病因是()A.無菌性物質壞死吸收B.抗原-抗體反應C.自主神經功能紊亂D.感染E.內分泌與代謝疾病3.發熱的臨床分度，按發熱的高低可分為：低熱_____℃，中等度熱_____℃，高熱_____℃，超高熱_____。21QUIZ1.名稱解釋：發熱21第二節水腫edema22第二節水腫edema22概念是指人體織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。可分為全身性或局部性，不包括內臟器官局部的水腫如腦水腫、肺水腫（左心衰）。全身性水腫：液體在體內組織間隙呈彌漫性分布，常為凹陷性局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫。Edemaformation.Withtrauma,increasedcapillarypermeabilityanddilationcauseleakingintotissuespace.Initiallyclear,exudateinthetissuespacebecomesmoreviscouswithanincreaseinplasmaprotein.23概念Edemaformation.Withtrauma24241、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）服用ACEI類藥物后咳嗽3)夏季低熱：多見于幼兒。上體育課（跳高）時，突發右側胸痛，深呼吸時加劇，伴氣急。反流性食道炎身體前屈時明顯，直立位減輕（2）呼氣性呼吸困難：特點為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，伴有呼氣期哮鳴音。進食油膩后右上腹痛發作，應考慮（）毛細血管內靜水壓增加（身體低垂部位；(1)體溫上升期：寒戰、肌肉酸痛、皮膚蒼白*正常人體溫為36-37℃左右。伴心前區疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經官能癥等；伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱咳痰：①呼吸道發生炎癥時，有漿液滲出，此時含有紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。伴暈厥或抽搐：高度房室傳導阻滯、陣發性室上速、室顫、病竇等。發生機制1.毛細血管血流動力學改變毛細血管內靜水壓增加（身體低垂部位；水往低處流）血漿膠體滲透壓降低（輸白蛋白消腹水）：低蛋白血癥組織液膠體滲透壓升高（淋巴水腫）組織間隙機械壓力降低毛細血管通透性增高2.鈉與水的潴留：腎小球濾過功能降低。腎小管對水鈉重新收增加3.靜脈、淋巴回流受阻：多產生局部水腫251、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）發生機制25附圖：淋巴水腫26附圖：淋巴水腫26病因及臨床表現1.全身性水腫(1)心源性水腫：主要是右心衰特點：①先出現于身體低垂部位(踝部:能下床活動、腰骶部：臥床)。②對稱性、凹陷性。③伴頸V怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重時出現胸水、腹水。27病因及臨床表現27病因及臨床表現1.全身性水腫(2)腎源性水腫：腎炎、腎病基本機制：水鈉潴留。特點：①疾病早期晨間起床時出現于眼瞼與顏面部，以后發展至全身水腫。②常伴高血壓、尿改變和腎功能損害28病因及臨床表現28心源性、腎性水腫鑒別腎性心性開始部位眼瞼、顏面下垂部（足、腰骶）發展快慢迅速較緩慢水腫性質軟而移動性大較堅實，移動性小伴隨病征腎臟病征：高血壓、血尿、蛋白尿、管型尿、眼底改變心臟大，心臟雜音，頸V怒張，肝大，肝頸V回流征（＋），靜脈壓↑等29心源性、腎性水腫鑒別腎性心性開始部位眼瞼、顏面下垂部（足、病因及臨床表現1.全身性水腫(3)肝源性水腫：肝硬化主要表現為腹水。也可先出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無水腫。機制：門脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴回流障礙等。伴肝功能減退及門脈高壓表現30病因及臨床表現30病因及臨床表現

1.全身性水腫(4)內分泌代謝疾病所致的水腫甲減：粘液性水腫，特點：非凹陷性，不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低；甲亢；原發性醛固醇增多癥；Cushing綜合征；腺垂體功能減退；DM31病因及臨床表現31病因及臨床表現1.全身性水腫(5)營養不良性水腫(6)妊娠性水腫：后期出現，多屬于生理性，(7)結締組織疾病所致水腫(8)變態反應性水腫：食物過敏(9)藥物所致水腫：CCB類降壓藥、甘草制劑、激素(10)經前期緊張綜合征：來潮前7-14d，眼瞼及下肢水腫(11)特發性水腫(12)功能性水腫：旅行者水腫、久坐椅者水腫、老年性水腫32病因及臨床表現1.全身性水腫32病因及臨床表現2.局部性水腫炎癥性水腫淋巴回流障礙性水腫靜脈回流障礙性水腫血管神經性水腫神經源性水腫局部粘液性水腫33病因及臨床表現33伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性與營養不良性，而同時有頸靜脈怒張者為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。伴呼吸困難與發紺者：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征。與月經周期有關：伴消瘦體重減輕：營養不良。34伴隨癥狀34其它因素所致的慢性咳嗽：（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛（2）周圍性發紺：特點：出現于肢體末端與下垂部位，這些部位的皮膚是冷的，若按摩或加溫其部位使其溫暖，發紺消失。②深長而規則的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）心動過速：竇速、陣發性室上速、室速等。黃疸：與肝膽胰疾病有關大量：鮮紅、暗紅、黑色左側臥位可使胃粘膜脫垂病人疼痛減輕3)夏季低熱：多見于幼兒。4、腎源性水腫者，其水腫常先出現于：（）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸、胸腔穿刺與胸膜炎胸痛特點相符的表現是（）發作時間Temporalcharacteristics各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發紺，但一般無呼吸困難。QUIZ1.產生水腫的幾項主要因素為：___，____，_____，______，______2.水腫合并肝腫大者為___、____、同時有頸靜脈怒張者則為___；水腫伴重度蛋白尿則常為___，而輕度蛋白尿也可見于___；35其它因素所致的慢性咳嗽：QUIZ35QUIZ3．下列哪項不屬于全身性水腫：（）A.心源性水腫B.肝源性水腫C.營養不良性水腫D.腎源性水腫E.過敏性水腫4、腎源性水腫者，其水腫常先出現于：（）A下肢B全身C眼瞼D胸腔E腹腔5、心源性水腫者，其水腫常先出現于（）A人體的最低部位B眼瞼C全身D胸腔E腹腔6．說出水腫的類型。

36QUIZ3．下列哪項不屬于全身性水腫：（）5、心源性水腫第三節咳嗽與咳痰Coughandexpectoration37第三節咳嗽與咳痰Coughandexpectorati概念咳嗽（cough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣管內異物。但也可導致呼吸道出血，甚至誘發氣胸。咳痰(expectoration)通過咳嗽把氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液排出的過程。38概念38發生機制咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起的。來自耳鼻咽喉支氣管胸膜等感受區的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動傳向喉下神經、膈神經和脊髓神經，分別引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的運動來完成咳嗽動作，表現為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產生咳嗽動作和發出聲音。咳痰：①呼吸道發生炎癥時，有漿液滲出，此時含有紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。②在心衰肺淤血和肺水腫是，肺泡和小支氣管內有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。39發生機制咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起的。39病因1.呼吸道疾病：是最常見的原因。從鼻咽部至小氣管真個呼吸道粘膜受到刺激時，均可引起咳嗽。2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸、胸腔穿刺3.心血管疾病：MS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。4.中樞神經因素：腦炎5.其它因素所致的慢性咳嗽：服用ACEI類藥物后咳嗽胃食管反流病所致咳嗽習慣性及心理性咳嗽40病因1.呼吸道疾病：是最常見的原因。40臨床表現1.咳嗽的性質干性咳嗽：無痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管受壓、支氣管異物、胸膜炎、原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄）濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴、肺結核、肺水腫等）41臨床表現41臨床表現2．咳嗽時間與規律突發性咳嗽：吸入剌激氣體、或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管。發作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等長期慢性咳嗽：慢支、支擴、塵肺、肺結核。夜間咳嗽：左心衰竭和肺結核（夜間肺淤血、迷走神經興奮）42臨床表現42臨床表現3．咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變）①咳嗽聲音嘶啞：聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經②雞鳴樣咳嗽：連續陣發性劇烈咳嗽伴有高調吸氣回聲，見于喉部疾病③金屬音咳嗽：氣管受壓（支氣管肺癌縱隔腫瘤，氣管異物等）④咳嗽聲音低微或無力：嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。43臨床表現43臨床表現4．痰液性質與痰量粘液性：白色，半透明，糊狀（急、慢支、哮喘、肺Tb）漿液性：稀薄泡沫狀（肺淤血，肺水腫）膿性：化膿性下呼吸道感染（支擴、肺膿腫）血性：呼吸道粘膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。痰量：急性呼吸道感染痰量較少，支擴、肺膿腫痰量較多。44臨床表現4．痰液性質與痰量44臨床表現4．痰液性質與痰量痰量多時可出現分層現象：上層——泡沫，中層——漿液或漿液膿性，下層——壞死組織氣味痰惡臭味：合并厭氧菌感染45臨床表現45夜間咳嗽：左心衰竭和肺結核（夜間肺淤血、迷走神經興奮）發作時間TemporalcharacteristicsA、右心衰竭B、Fallot四聯癥C、休克D、縮窄性心包炎E、全心衰竭(2)腎源性水腫：腎炎、腎病伴胸痛：肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發性氣胸鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性寒戰：見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物結膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。呼吸困難伴有咳嗽、咳痰胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；發生癌變D.心室顫動或陣發性室性心動過速、病態竇房結綜合征。正常人體溫為36-37℃左右。痰色黃色痰：呼吸道感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染白粘稠且牽拉成絲難以咳出：真菌感染紅色痰：血痰（支擴、肺TB、肺Ca）鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫痰(肺水腫)46夜間咳嗽：左心衰竭和肺結核（夜間肺淤血、迷走神經興奮）46伴隨癥狀伴發熱：急性上、下呼吸道感染、肺結核伴胸痛：肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發性氣胸伴呼吸困難：喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、肺水腫伴咯血：支擴、MS、支氣管肺癌伴大量膿痰：支擴、肺膿腫伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘伴杵狀指：支擴、慢性肺膿腫、膿胸47伴隨癥狀47Quiz填空：咳嗽是一種反射性的__________動作。咳嗽與咳痰疾病中，下列哪些疾病最常見A.中樞神經系統疾病；B.呼吸道疾病；C.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系統疾病咳嗽與咳痰中，下列哪項是錯誤的A.咳嗽是一種保護性反射動作B.咳嗽亦屬一種病理現象C.咳嗽控制中樞在延髓D.咳痰是一種病態現象E.胸膜疾病或心血管疾病不會出現咳嗽。48Quiz咳嗽與咳痰中，下列哪項是錯誤的48第四節咯血hemoptysis[h?'m?pt?s?s]49第四節咯血hemoptysis[h?概念定義：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經口腔咯出。少量咯血：僅表現為痰中帶血。大量咯血：常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。鑒別：口腔的出血鼻腔的出血（鼻出血）上消化道的出血（嘔血）50概念50咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因支擴，Tb，肺炎，肺癌，心臟病等急性胃粘膜病變，肝硬化，胃癌等出血先兆喉癢，胸悶，咳嗽惡心，上腹不適，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀顏色鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性棕黑或暗紅（鮮血），混食物殘渣，呈酸性出血后情況有血絲痰，無黑便（除非將血咽下）無痰，柏油便持續數天51咯血與嘔血的鑒別咯血5252病因1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病二尖瓣狹窄肺動脈高壓肺栓塞、高血壓病機制：肺淤血造成肺泡壁、支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。53病因53臨床表現1、年齡：青壯年：肺結核、支擴、二尖瓣狹窄40歲以上長期吸煙：肺癌2、咯血量的估計：少量：每日咯血量＜100ml，中量：每日咯血量100～500ml，大量：每日咯血量＞500ml，或一次100～500ml54臨床表現1、年齡：54臨床表現3、顏色與性狀鮮紅色：肺結核、支擴、肺膿腫、出血性疾病。鐵銹色：肺炎球菌性肺炎、肺泡出血磚紅色膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫痰：急性左心衰55臨床表現55伴隨癥狀1.伴有發熱：肺結核、支氣管肺癌。2.伴有胸痛：肺炎球菌肺炎3.伴嗆咳：支氣管肺癌4.伴膿痰：支擴5.伴皮膚黏膜出血：血液病、流行性出血熱6.伴杵狀指：支擴7.伴黃疸：肺炎球菌肺炎56伴隨癥狀1.伴有發熱：肺結核、支氣管肺癌。56quiz下列哪項是正確的()A．每日咯血<150ml為小量咯血B．咯血前患者常有胸悶，惡心，嘔吐C．一次咯血量>500ml為中量出血D．咯出的血液常呈酸性E．咯血患者宜健側臥位，以利血液排除咯血名稱解釋咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，經咳嗽從口腔排體外判斷咯血量，每日____ml為小量；_____ml為中等咯血量______ml以上為大量咯血。100;100～500;500ml如何鑒別咯血與嘔血？57quiz下列哪項是正確的()判斷咯血量，每日____第五節胸痛Chestpain58第五節胸痛Chestpain58概念主要由胸部疾病所致，少數由其它疾病引起。胸痛的程度與疾病病情輕重程度不完全一致。各大醫院紛紛成立胸痛中心。59概念各大醫院紛紛成立胸痛中心。59病因及發生機制1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤、急性白血病等。日光性皮炎胸部帶狀皰疹皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎、神經炎60病因及發生機制日光性皮炎胸部帶狀皰疹皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎病因及發生機制2.心血管疾病：冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動脈高壓以及神經癥等61病因及發生機制61病因及發生機制3.呼吸系統疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。62病因及發生機制62病因及發生機制4.縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。AnteriorMediastinalMass63病因及發生機制4.縱隔疾病AnteriorMediasti病因及發生機制5.其他：過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、膽囊結石等。

64病因及發生機制64機制各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經纖維有：①肋間神經感覺纖維；②支配主動脈的交感神經纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經纖維；④膈神經的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。其原因是內臟病變與相應區域體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系，故來自內臟的感覺沖動可直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感。如心絞痛時除出現心前區、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。65機制各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產臨床表現1．發病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。66臨床表現66臨床表現2．胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現67臨床表現2．胸痛部位67臨床表現2．胸痛部位心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區或劍突下，可向左肩和左臂內側放射，甚至達環指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢68臨床表現68胸膜炎引起的疼痛多在胸側部食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射。69胸膜炎引起的疼痛多在胸側部69臨床表現3．胸痛性質胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發紺。70臨床表現3．胸痛性質70臨床表現4．疼痛持續時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續性。如心絞痛發作時間短暫(持續1～5min)[血管狹窄]，而心肌梗死疼痛持續時間很長(數小時或更長)且不易緩解[心肌壞死]。71臨床表現71臨床表現5.影響疼痛因素：主要為疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發作可在勞力或精神緊張時誘發，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。72臨床表現72伴隨癥狀伴咳嗽、咳痰或發熱：氣管、支氣管和肺部疾病；伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞伴吞咽困難：食管疾病73伴隨癥狀73QUIZ1.舉例說明造成胸痛原因的疾病2.與胸膜炎胸痛特點相符的表現是（）A.咳嗽時胸痛加劇B.胸壁局部皮膚有紅腫熱痛C.胸部皮膚有成簇水皰沿一側助間神經分布D.呈胸部悶痛E.進食或吞咽時加重3.某患者體形瘦高，扛重物上樓時突然出現胸痛伴逐漸加重的呼吸困難，最可能的疾病是（）A.急性支氣管炎B.肺癌C.急性胸膜炎D.自發性氣胸E.心絞痛4.陳某，男性，18歲。上體育課（跳高）時，突發右側胸痛，深呼吸時加劇，伴氣急。查體發現：右側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，右肺呼吸音減弱，最可能的診斷為（）A.流行性胸痛B.肋間神經痛C.右側氣胸D.滲出性胸膜炎E.肺炎球菌性肺炎5.王某，男性，20歲。低熱5天，右側胸痛，伴深呼吸時加劇。查體：右肺呼吸音稍減弱，并聞及胸膜摩擦音。最可能的診斷為（）A.肋軟骨炎B.肋間神經痛C.纖維素性胸膜炎D.滲出性胸膜炎E.肺炎球菌性肺炎74QUIZ1.舉例說明造成胸痛原因的疾病74THEEND75THEEND75第六節發紺cyanosis76第六節發紺cyanosis76概念亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚、黏膜呈青紫色改變的一種表現。易見部位：皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等處。Cyanosisofthehandinsomeonewithlowoxygensaturations77概念亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚、黏膜呈青紫色Ababywithaheartcondition.Notepurplenailbeds.78Ababywithaheartcondition.Acutearterialthrombosisoftherightleg缺血性周圍性發紺：血栓閉塞性脈管炎79Acutearterialthrombosisoft發生機制發紺是由于血液中還原Hb（可用血氧的未飽和度來表示）的絕對量增加所致。當毛細血管內還原Hb的量超過50g/L時，即可出現發紺。80發生機制80病因和臨床表現1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）（1）中心性發紺：特點是全身性的，除四肢與面頰外，也累及黏膜與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。1）肺性發紺：見于各種嚴重呼吸系統疾病。機制：由于呼吸衰竭通氣或喚氣功能障礙，肺氧合作用不足，導致體循環血管中還原血紅蛋白含量增多而出現發紺。2）心性混血性發紺：見于發紺型先天性心臟病。機制：由于心與血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，即經異常通道分流混入體循環動脈血中如分流量超過心輸出量的1/3時，即可發紺。法四、Eisenmenger綜合征81病因和臨床表現1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）81病因和臨床表現1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）（2）周圍性發紺：特點：出現于肢體末端與下垂部位，這些部位的皮膚是冷的，若按摩或加溫其部位使其溫暖，發紺消失。1）淤血性周圍性發紺：常見于引起體循環淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰，血栓性靜脈炎，下肢靜脈曲張；2）缺血性周圍性發紺：常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴重休克、Coldexposure、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發紺癥。（3）混合性發紺：中心性和周圍性發紺同時存在，見于心衰82病因和臨床表現1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）82病因和臨床表現2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物（1）藥物或化學物質中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥：血紅蛋白分子的二價鐵被三價鐵取代即失去與氧結合能力，當血中高鐵血紅蛋白含量達30g/L時可出現發紺。特點：發紺出現急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發紺不能改善，只有給藥靜注亞甲藍或大劑量VC，發紺方可消退。大量進食含亞硝酸鹽的變質蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現發紺，稱為腸源性青紫癥83病因和臨床表現83（2）先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼發紺，而無心肺疾病即引起異常Hb的其它原因，有家族史，身體一般狀況較好。（3）硫化血紅蛋白血癥：服用含硫藥物或化學品后，使血液中硫化Hb達到5g/L，即可發生發紺。但一般認為患者須同時有便秘或服用含硫化物在腸內形成大量硫化氫為先決條件。特點：持續時間長，可達幾個月或更長時間，血液呈藍褐色。8484伴隨癥狀1、呼吸困難：見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量氣胸等；而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發紺，但一般無呼吸困難。2、杵狀指（趾），病程長。主要見于發紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。3、急性起病伴意識障礙和衰竭表現：見于藥物或化學物質急性中毒、休克、急性肺部感染。85伴隨癥狀85杵狀指并紫紺（心衰體征）86杵狀指并紫紺（心衰體征）86Quiz1.中心性發紺見于()A、右心衰竭B、Fallot四聯癥C、休克D、縮窄性心包炎E、全心衰竭2.形成發紺的最主要原因是（）A.黑色素增多Ｂ.血紅蛋白增多Ｃ.還原血紅蛋白增多D.氧合血紅蛋白E.血細胞血紅蛋白含量過低3.常先生，70歲，重癥休克，檢查見四肢出現發紺，主要原因是（）A.淤血性周圍性發紺B.缺血性周圍性發紺C.肺性發紺D.心性混血性發紺E.混合性發紺4.名稱解釋：發紺87Quiz1.中心性發紺見于()87THEEND88THEEND88第七節呼吸困難dyspnea89第七節呼吸困難dyspnea89概念患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度和節律的改變。90概念患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸運動用力病因1、呼吸系統疾病氣道阻塞：喉、氣管炎癥肺部疾病：肺炎肺水腫胸壁胸廓胸膜腔疾病胸壁炎癥、胸廓畸形、氣胸神經肌肉疾病：重癥肌無力、藥物引起呼吸肌麻痹(嗎啡)膈運動障礙：膈麻痹、大量腹水2、循環系統疾病左右心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發性肺動脈高壓空氣（氧）肺心血91病因空氣（氧）肺心血913、中毒：嗎啡藥物中毒、有機磷、CO4、神經精神性疾病：5、腦出血、腦外傷、腦腫瘤等引起中樞功能障礙；精神因素所致的呼吸困難如癔癥6、血液病7、重度貧血9292發病機制和臨床表現（5型）1.肺源性呼吸困難2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.神經精神性呼吸困難5.血源性呼吸困難93發病機制和臨床表現（5型）931.肺源性呼吸困難:缺氧/CO2潴留（1）吸氣性呼吸困難：特點為吸氣顯著費力，嚴重者可見“三凹征”，可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。（2）呼氣性呼吸困難：特點為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，伴有呼氣期哮鳴音。原因：肺泡彈性減弱/小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于哮喘、慢阻肺（3）混合性呼吸困難：特點為吸氣及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常。見于重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸。941.肺源性呼吸困難:缺氧/CO2潴留94胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙95胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙952.心源性呼吸困難主要由于左心或右心衰竭引起，前者更為嚴重（1）左心衰竭（2）右心衰竭962.心源性呼吸困難962.心源性呼吸困難（1）左心衰竭1）原因：肺淤血和肺泡彈性降低2）特點：①有引起左心衰竭的基礎病因；②活動時加重，休息時緩解，臥位明顯，坐位減輕，病情重時，端坐呼吸；③兩肺底部或全肺出現濕羅音；Killip分級④強心利尿擴血管后減輕972.心源性呼吸困難973）急性左心衰竭的特征常可夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者，數分鐘至數十分鐘后癥狀減輕或消失。重者，端坐呼吸、面色發紺、大汗、哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰、肺底部濕羅音、心率快、奔馬律（心源性哮喘）。9898肺水腫99肺水腫992.心源性呼吸困難（1）右心衰竭1）嚴重時也可引起呼吸困難，但較左心衰輕，主要原因為體循環淤血2）機制右心房及上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增多，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液、胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。3）常見疾病慢性肺源性心臟病、先心病、由左心衰發展而來心包積液。1002.心源性呼吸困難（1）右心衰竭1001011013.中毒性呼吸困難(1)代謝性酸中毒機制：血中代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難表現：①有引起代謝性酸中毒的基礎病因如尿毒癥、糖尿病酮癥；②深長而規則的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）Kussmaulbreathingisadeepandlaboredbreathingpatternoftenassociatedwithseveremetabolicacidosis1023.中毒性呼吸困難Kussmaulbreathingis間停呼吸潮式呼吸103間停呼吸潮式呼吸1033.中毒性呼吸困難(2)嗎啡、苯巴比妥等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲劑中毒機制：抑制呼吸中樞而引起呼吸困難表現：①藥物使用或化學物質中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節律異常（潮式呼吸或間停呼吸）1043.中毒性呼吸困難1043.中毒性呼吸困難(3)化學毒物中毒CO中毒：CO與Hb結合形成碳氧Hb，失去攜帶氧的能力而導致缺氧而產生呼吸困難。亞硝酸鹽、苯胺類中毒：使Hb變為高鐵Hb失去攜帶氧的能力氰化物中毒：H+抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧而導致呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。1053.中毒性呼吸困難105炭盆取暖過食腌菜可致亞硝酸鹽中毒亞硝酸鹽中毒106炭盆取暖過食腌菜可致亞硝酸鹽中毒亞硝酸鹽中毒1064.神經精神性呼吸困難（1）神經性呼吸困難呼吸中樞受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸慢而深，并常伴有呼吸節律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）重癥顱腦疾患如腦出血、腦炎、腦外傷、腦腫瘤（2）精神性呼吸困難呼吸頻率快而淺，伴有嘆氣樣呼吸和手足搐搦。常見于焦慮癥、癔癥患者，病人突然發生呼吸困難。機制：過度通氣而發生呼吸性堿中毒，嚴重時可出現意識障礙。1074.神經精神性呼吸困難1071081085.血源性呼吸困難原因：紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低表現：呼吸淺，心率快。重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥大出血或休克：缺氧和血壓降低，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。1095.血源性呼吸困難109伴隨癥狀1.發作性呼吸困難伴有哮鳴音心源性哮喘、支氣管哮喘；驟然發生的嚴重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、自發性氣胸等2.呼吸困難伴一側胸痛大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發性氣胸、急性心肌梗死、3.呼吸困難伴發熱肺炎、胸膜炎、急性心包炎4.呼吸困難伴有咳嗽、咳痰慢性支氣管炎、化膿性肺炎、肺膿腫等；伴大量泡沫樣痰，見于急性左心衰竭和有機磷中毒5.呼吸困難伴意識障礙腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病110伴隨癥狀1.發作性呼吸困難伴有哮鳴音110QUIZ吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點？吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力，且顯著困難，重者出現“三凹征”，常伴有干咳及高調氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難的特點是呼氣費力、呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音111QUIZ吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點？111第八節心悸palpitation112第八節心悸palpitation112概念一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢是感到搏動有力。心悸時，心率可快可慢，也可有心律失常，心率及心律正常者也可心悸。113概念一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。113不同的描述Palpitationisanabnormalityofheartbeatthatrangesfromoftenunnoticedskippedbeatsoracceleratedheartratetoverynoticeablechangesaccompaniedbydizzinessordifficultybreathing.114不同的描述Palpitationisanabnorma病因1.心臟搏動增強：生理性：1）在劇烈運動或精神過度緊張時；2）飲酒、濃茶或咀嚼；3）應用某些藥物。病理性：1）心室肥大；2）其他引起心臟搏出量增加的疾病：甲亢；貧血；發熱；低血糖和嗜珞細胞瘤。2.心律失常：心動過速：竇速、陣發性室上速、室速等。心動過緩：高度房室傳導阻滯、竇緩和病竇等。心律不齊：房或室早、房顫等。115病因1.心臟搏動增強：115病因3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如竇速、房顫4.心臟神經癥由自主神經功能紊亂引起，心臟本身并無器質性病變。多見于青年女性。表現為心率加快、心前區隱痛，疲乏、失眠、頭暈頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經衰弱的表現，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發生。5.β腎上腺受體反應亢進綜合征機制：也與自主神經功能紊亂有關表現：心悸、心動過速、胸悶、頭暈。ECG表現竇速、輕度ST段下移和T波平坦或倒置；心得安試驗：心電圖恢復正常。6.更年期綜合征：在絕經期前后，出現心悸及內分泌與自主神經功能紊亂癥狀。7.其他：大量胸腔積液、膽心綜合征。116病因3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如竇速、房顫116發生機制機制不完全清楚。1.血流動力學改變2.心律失常3.神經體液調節4.神經精神因素。117發生機制機制不完全清楚。117伴隨癥狀1.伴心前區疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經官能癥等；2.伴發熱：急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎；3.伴暈厥或抽搐：高度房室傳導阻滯、陣發性室上速、室顫、病竇等。4.伴貧血：急慢性貧血等；5.伴呼吸困難：急性心肌梗死、心衰等；6.伴出汗和消瘦：甲亢。118伴隨癥狀1.伴心前區疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經官quiz心悸伴暈厥或抽搐最常見于A.I度竇房傳導阻滯B.心室顫動或陣發性室性心動過速、病態竇房結綜合征。C.甲狀腺功能亢進D.心臟神經官能癥E.急性失血名稱解釋：心悸心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感。當心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感搏動有力。心悸時心率可快、可慢也可有心律失常。發生的機制認為與心動過速、每次心搏出量大和心律失常有關。119quiz心悸伴暈厥或抽搐最常見于119第十二節嘔血Hematemesis[hi:m?'tem?s?s]120第十二節嘔血Hematemesis[hi:m?'tem概念指上消化道疾病（屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術后的空腸上段疾病）或全身性疾病所致的急性出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便（少量出血），嚴重時可有急性周圍循環衰竭（大量出血）的表現。121概念指上消化道疾病（屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二122122病因1、消化系統疾病：食管癌、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂2、上消化道鄰近器官或組織的疾病：膽道結石、膽囊癌、主動脈瘤破入食管3、全身性疾病：白血病123病因1、消化系統疾病：食管癌、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂12臨床表現1、嘔血與黑便1）嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。2）嘔血顏色與出血量、出血部位、血液在胃腸內停留時間的久暫以及出血部位不同而異常。鮮紅或暗紅色，常混有凝血塊：出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管棕褐色或咖啡渣樣：出血量少或者胃內停留時間長；同時可形成黑便。124臨床表現1、嘔血與黑便124大道至簡，盡在屎尿中。125大道至簡，盡在屎尿中。125臨床表現2、失血性周圍循環障礙（<10%，無明顯臨床表現）①出血量為血容量的10%-20%：頭暈、無力，無血壓、脈搏變化②出血量為血容量的20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等③出血量為血容量的30%以上：神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。126臨床表現2、失血性周圍循環障礙（<10%，無明顯臨床表現）1臨床表現3、血液學改變：早期可無明顯血液學改變；出血3-4h后，血液被稀釋，Hb及Hct逐漸降低。4、其他：氮質血癥、發熱127臨床表現3、血液學改變：早期可無明顯血液學改變；出血3-4h伴隨癥狀1.上腹痛：中青年人，消化性潰瘍；中老年人，胃癌。128伴隨癥狀1.上腹痛：中青年人，消化性潰瘍；中老年人，胃癌。1伴隨癥狀2.肝脾腫大：脾腫大，皮膚有肝掌、腹壁靜脈曲張或偶腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區疼痛、肝大，AFP陽性，提示肝癌。129伴隨癥狀2.肝脾腫大：脾腫大，皮膚有肝掌、腹壁靜脈曲張或偶腹伴隨癥狀3.黃疸：黃疸、寒戰、發熱板右上腹絞痛而嘔血者，可能膽道疾病；黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于敗血癥。4.皮膚黏膜出血：血液疾病或凝血功能障礙性疾病130伴隨癥狀3.黃疸：黃疸、寒戰、發熱板右上腹絞痛而嘔血者，可能伴隨癥狀5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。6.長期服用阿司匹林、腦血管疾病者，應考慮急性胃粘膜病變。劇烈嘔吐后繼而嘔血，應考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征。131伴隨癥狀5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。131quiz名稱解釋：嘔血嘔血嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。關于嘔血，下列哪項不正確A.病因最多見于消化性潰瘍B.出血方式為嘔出C.血中混有食物殘渣、胃液D.酸堿反應為堿性E.出血前有上腹部不適、惡心、嘔吐答案：D132quiz名稱解釋：嘔血132第十三節便血hematochezia[hem?t?'ki:z??]133第十三節便血hematochezia[hem?t?'ki:便血指消化道出血，血液由肛門排出。大量：鮮紅、暗紅、黑色小量：隱血，糞便顏色無改變。134便血指消化道出血，血液由肛門排出。134第二次排便：暗紅色、不成形135第二次排便：暗紅色、不成形135第七次排出的暗紅色成形變136第七次排出的暗紅色成形變136病因下消化道疾病小腸疾病：腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。結腸疾病：急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸炎。直腸肛管疾病：直腸肛管損傷、非特異性結腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等血管疾病：缺血性腸炎（腸系膜動脈栓塞）上消化道疾病全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病137病因下消化道疾病137臨床癥狀多為下消化道出血，可表現為急性大出血慢性少量出血間歇性出血顏色鮮紅色：出血多速度快暗紅色：出血少、速度慢、腸道內停留時間長糞便全為血液，或混合糞便或粘附于糞便表面，或便后肛門滴血小于5ml/日，無肉眼血便，稱為隱血便138臨床癥狀多為下消化道出血，可表現為138伴隨癥狀1.腹痛：消化性潰瘍：周期性和節律性，出血后疼痛減輕膽道出血:上腹絞痛或有黃疸腹痛時排血便或膿血便，便后疼痛減輕：菌痢、潰瘍性結腸炎2.里急后重(肛門墜脹感)痢疾直腸炎直腸癌3.發熱：敗血癥、流行性出血熱139伴隨癥狀1.腹痛：139伴隨癥狀4.全身出血傾向伴皮膚黏膜出血：過敏性紫癜5.皮膚改變蜘蛛痣、肝掌：肝硬化門脈高壓6.腹部腫塊腸道惡性淋巴瘤、Crohn病140伴隨癥狀4.全身出血傾向140quiz下列哪些不是引起便血的小腸疾病（）A.小腸血管畸型B.腸套疊C.空腸潰瘍D.回腸潰瘍E.阿米巴痢疾答案（E）下列哪些是引起便血的小腸疾病（）A.Crohn病B.急性細菌性痢疾C.急性出血性壞死性腸炎D.阿米巴痢疾E.十二指腸潰瘍答案（C）141quiz下列哪些不是引起便血的小腸疾病（）下列哪些是引起便血下列哪些是引起便血的結腸疾病（）A.Crohn病B.急性細菌性痢疾C.急性出血性壞死性腸炎D.腸結核E.十二指腸球部潰瘍B142下列哪些是引起便血的結腸疾病（）142第十一節腹痛143第十一節腹痛143概念是臨床常見的癥狀。多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全性疾病也可引起。腹痛的性質和程度，既受病變性質和刺激程度的影響，也受神經和心理因素的影響。144概念是臨床常見的癥狀。144病因1.急性腹痛2.慢性腹痛145病因1.急性腹痛145急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎（2）空腔臟器阻塞或擴張腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻（3）臟器扭轉或破裂腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝或脾破裂、異位妊娠破裂（4）腹膜炎癥胃腸穿孔、自發性腹膜炎146急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：146急性腹痛（5）腹腔內血管阻塞缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門靜脈血栓形成（6）腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核（8）全身性疾病所致的腹痛過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病147急性腹痛（5）腹腔內血管阻塞147帶狀皰疹148帶狀皰疹148慢性腹痛（1）腹腔臟器的慢性炎癥慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病（2）消化道運動障礙功能性消化不良、腸易激綜合征、膽道運動功能障礙（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器的扭轉或梗阻慢性胃、腸扭轉、十二指腸壅滯、慢性腸梗阻149慢性腹痛（1）腹腔臟器的慢性炎癥149慢性腹痛（5）臟器包膜的牽張肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等（6）中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等（7）腫瘤壓迫及浸潤惡性腫瘤居多、腫瘤增長后壓迫、浸潤感覺神經150慢性腹痛（5）臟器包膜的牽張150三種基本機制1.內臟性腹痛器官痛覺信號經交感神經傳入脊髓特點：疼痛部位不確切感覺模糊伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經興奮癥狀2.軀體性腹痛腹膜壁層及腹壁的痛覺信號經體神經傳至神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚特點：定位準確程度劇烈而持續可有局部腹肌強直可因咳嗽、體位變化而加重151三種基本機制1.內臟性腹痛151三種基本機制3.牽涉痛：內臟性疼痛牽涉到身體體表部位內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段引起支配的體表部位疼痛特點：定位明確疼痛劇烈壓痛、肌緊張、感覺過敏152三種基本機制3.牽涉痛：內臟性疼痛牽涉到身體體表部位152正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態平衡，使體溫保持在相對恒定的范圍內。發病機制和臨床表現（5型）大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發性氣胸、急性心肌梗死、1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發紺）臨床表現_熱型fevertype2、最可能引起絞痛的是：病因最多見于消化性潰瘍胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后如心絞痛時除出現心前區、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。機制：過度通氣而發生呼吸性堿中毒，嚴重時可出現意識障礙。毛細血管血流動力學改變心悸時心率可快、可慢也可有心律失常。冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動脈高壓以及神經癥等心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區或劍突下，可向左肩和左臂內側放射，甚至達環指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；舉例：腹痛涉及多種機制急性闌尾炎早期：疼痛在臍周或上腹部，常有惡性嘔吐，為內臟性疼痛隨著疾病的進展，炎癥刺激影響脊髓節段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏點。炎癥進一步波及腹膜壁層，出現軀體性疼痛，伴有壓痛、肌緊張和反跳痛。153正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱臨床表現_RQSTP1.腹痛部位Region疼痛部位多為病變所在部位中上腹部：胃十二指腸、胰腺疾病右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫右下腹部麥氏點：急性闌尾炎臍部或臍周圍：小腸疾病下腹或左下腹：結腸疾病、膀胱、盆腔炎彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜154臨床表現_RQSTP1.腹痛部位Region154臨床表現_RQSTP2.誘發因素Provocativefactors油膩食物：膽囊炎、膽結石酗酒、暴飲暴食：急性胰腺炎腹部手術：部分機械性腸梗阻腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克：肝脾破裂155臨床表現_RQSTP2.誘發因素Provocativef臨床表現_RQSTP3.腹痛性質和程度QualityandSeverity突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛：胃十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續性劇痛：慢性胃炎、及胃十二指腸潰瘍上腹持續性鈍痛或刀割樣：急性胰腺炎持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張：急性彌漫性腹膜炎陣發性絞痛：膽石癥或泌尿系結石陣發性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起。常見的有腸絞痛、膽絞痛和腎絞痛。156臨床表現_RQSTP3.腹痛性質和程度Qualityand三種絞痛的鑒別疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發熱，肝可觸及或Murphy征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射，達于腹股溝、外生殖器及大腿內側常有尿頻、尿急，小便含蛋白質、紅細胞等有諸內必形之于外157三種絞痛的鑒別疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、腎絞痛Diagramshowingthetypicallocationofrenalcolic,belowtheribcagetojustabovethepelvis158腎絞痛Diagramshowingthetypical臨床表現_RQSTP4.發作時間Temporalcharacteristics餐后痛：膽胰疾病、胃潰瘍或腫瘤、消化不良饑餓痛發作呈周期性、節律性：胃竇、十二指腸潰瘍與月經相關：子宮內膜異位癥、卵泡破裂159臨床表現_RQSTP4.發作時間Temporalchara臨床表現_RQSTP5.與體位的關系(Position)左側臥位可使胃粘膜脫垂病人疼痛減輕膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥病人腹痛及嘔吐緩解胰體癌仰臥位明顯，而前傾位或俯臥位減輕反流性食道炎身體前屈時明顯，直立位減輕160臨床表現_RQSTP5.與體位的關系(Position)16RQSTP1.腹痛部位Region2.腹痛性質和程度Quality,Severity3.誘發和緩解因素Provocative—Palliativefactors4.發作時間Temporalcharacteristics5.與體位的關系Position舉例：胃潰瘍R：中上腹部；Q持續性隱痛，S不劇烈；T餐后；P情緒劇烈波動，P服用碳酸氫鈉后；P與體位改變無關161RQSTP1.腹痛部位Region161伴隨癥狀發熱、寒戰：有炎癥黃疸：與肝膽胰疾病有關休克：腹腔臟器破裂或胃腸穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎等嘔吐：食道、胃腸病變反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎腹瀉：吸收障礙、腸道炎癥、潰瘍、腫瘤血尿：泌尿系疾病162伴隨癥狀發熱、寒戰：有炎癥162QUIZ1.舉例說明常見的造成腹痛原因的疾病。2.腹痛如何描述？3.中老年患者，慢性上腹痛，無明顯規律性，伴消瘦、嘔血，應警惕（）Ａ.慢性胃炎Ｂ.消化性潰瘍Ｃ.胃癌Ｄ.肝硬化Ｅ.膽囊炎4.慢性腹痛，每于冬季發作，進食后緩解，應考慮（）A.膽道蛔蟲癥B.膽石癥Ｃ.慢性胰腺炎Ｄ.消化性潰瘍Ｅ.結核性腹膜炎5.進食油膩后右上腹痛發作，應考慮（）Ａ.胰腺炎Ｂ.食管炎Ｃ.潰瘍病Ｄ.膽石癥Ｅ.腸蛔蟲癥163QUIZ1.舉例說明常見的造成腹痛原因的疾病。163QUIZ1、中上腹痛有節律性周期性發作特點時,考慮：A.食道炎B.潰瘍病C.肝硬化D.胰腺炎E.膽道疾病2、最可能引起絞痛的是：A.潰瘍病B.慢性胃炎C.膽結石D.肝硬化E.闌尾炎4、突然全腹持續刀割樣劇痛，體檢發現急性病容、出冷汗、板狀腹、壓痛、反跳痛，可能是：A.潰瘍病B.急性胃炎C.急性肝炎D.腸寄生蟲病E.胃腸急性穿孔5、中年以上患者無規律性的上腹痛、消瘦、胃酸缺乏,大便隱血試驗持續陽性,應高度懷疑：A.潰瘍活動期B.膽道出血C.發生癌變D.肝硬化E.痔瘡7、下列哪種疾病的腹痛為慢性腹痛？A、異位妊娠破裂B、急性膽囊炎C、膽囊結石D、結核性腹膜炎E、急性胰腺炎164QUIZ1、中上腹痛有節律性周期性發作特點時,考慮：164Case男性，21歲，反復上腹隱痛2+年，加重2小時。夜間痛，饑餓痛明顯，進食后緩解，伴反酸，噯氣。飲酒后2小時突感上腹痛，持續劇烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動身體或咳嗽加重。查體：T：37.5℃,BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹壓痛，中上腹肌緊張，反跳痛。問:1.臨床特點?2.初步診斷?鑒別診斷?3.應進一步做那些檢查?165Case男性，21歲，反復上腹隱痛2+年，加重2小時。16心悸時心率可快、可慢也可有心律失常。頭暈、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。第六節發紺小量：隱血，糞便顏色無改變。急性胸膜炎D.心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢是感到搏動有力。CHF使皮膚散熱減少也可發熱。原因：肺泡彈性減弱/小支氣管的痙攣或炎癥所致。伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經興奮癥狀機制：由于心與血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，即經異常通道分流混入體循環動脈血中如分流量超過心輸出量的1/3時，即可發紺。而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發紺，但一般無呼吸困難。腹膜壁層及腹壁的痛覺信號經體神經傳至神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚多為下消化道出血，可表現為夾層動脈瘤常呈突然發生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；Case鑒別診斷:1、消化性潰瘍/潰瘍穿孔2、急性膽囊炎3、急性胰腺炎4、急性闌尾炎5、不典型心肌梗塞166心悸時心率可快、可慢也可有心律失常。Case鑒別診斷:166Case診斷:消化性潰瘍急性穿孔167Case診斷:167謝謝觀看！謝謝觀看！168診斷學常見癥狀一第八診斷學診斷學常見癥狀一第八診斷學169第一節發熱fever概念當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態平衡，使體溫保持在相對恒定的范圍內。170第一節發熱fever2正常體溫和生理變異正常人體溫為36-37℃左右。影響因素：下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動、進餐、高溫環境、經前等可略高于正常；老人體溫低于青壯年171正常體溫和生理變異3發生機制（產熱增加或散熱減少）1.外源性致熱源（exogenouspyrogen）：1、各種微生物病原體及其產物、2、炎癥滲出物；3、抗原抗體復合物；4、某些類固醇物質；5、多糖成分及多核甘酸，淋巴細胞激活因子等。2.內源性致熱源（白細胞致熱源）：如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，作用于體溫調定點。172發生機制（產熱增加或散熱減少）43.非致熱源性發熱：體溫調節中樞直接受損：如腦外傷、出血、炎癥產熱過多：甲亢，癲癇持續狀態散熱過少：心衰，廣泛性皮膚病變1735病因和分類

1.感染性發熱：常見如病毒、細菌、支原體、立克次體等引起的感染均可引起發熱。2.非感染性發熱：少見(1)血液病：白血病；(2)結締組織病：SLE；(3)變態反應疾病：風濕熱；(4)內分泌代謝疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5℃)、肢體壞死，吸收熱；(6)顱內疾病：腦出血，為中樞性發熱；(7)皮膚疾病：廣泛性皮炎引起皮膚散熱減少；CHF使皮膚散熱減少也可發熱。(8)惡性腫瘤；(9)物理及化學性損害：大手術后、大面積燒傷。174病因和分類(10)自主神經功能紊亂：交感及副交感神經功能紊亂，使產熱大于散熱，伴有出汗、心悸等表現。1）原發性低熱2）感染治愈后低熱3)夏季低熱：多見于幼兒。4）生理性低熱：精神緊張；月經前及妊娠初期。病因和分類175病因和分類7臨床表現_發熱的分度發熱分度(以口腔溫度為標準)

低熱:37.3～38℃

中度發熱:38.1℃～39℃

高熱:39.1～41℃

超高熱:41℃以上176臨床表現_發熱的分度8臨床表現_臨床過程和特點（分期）(1)體溫上升期：寒戰、肌肉酸痛、皮膚蒼白*驟升型：體溫在幾小時內達39-40度以上，伴寒戰緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，不伴寒戰(2)高熱期：體溫上升達高峰之后保持一定時間，寒戰消失，皮膚發紅灼熱感，出汗，呼吸加深。(3)體溫下降期：產熱相對減少，散熱大于產熱，出汗多，皮膚潮濕，體溫降至正常。（可分驟降，漸降）177臨床表現_臨床過程和特點（分期）9臨床表現

熱型體溫曲線在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。×：體溫178臨床表現

熱型×：體溫10臨床表現_熱型fevertype稽留熱：體溫維持在39-40℃以上，持續數天或數周，24小時體溫波動不超過1℃。如大葉性肺炎、傷寒等。179臨床表現_熱型fevertype11臨床表現_熱型fevertype