寧夏人民醫(yī)院急診科張亮循環(huán)休克的診療思路寧夏人民醫(yī)院急診科循環(huán)休克的診療思路1循環(huán)衰竭導(dǎo)致的組織細(xì)胞氧利用不足休克概念循環(huán)衰竭導(dǎo)致的組織細(xì)胞氧利用不足休克概念2休克的診斷.IIIIII臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)血生化指標(biāo)基于休克的診斷.IIIIII臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)血生化指標(biāo)基于3

常用指標(biāo)41.血壓下降多少才算休克，不能確定，尤其是高血壓患者；2.一般認(rèn)為，SAP≤90mmHg，MAP≤70mmHg；3.以及與之關(guān)聯(lián)的心動過速；動脈血壓1.皮膚：濕冷，蒼白；2.尿量：≤0.5ml/kg/h3.意識狀態(tài)：反應(yīng)遲鈍，定向障礙，意識混亂；組織灌注正常人LAC≤1.0mmol/l，急性循環(huán)衰竭的病人的LAC≥1.5mmol/l；高乳酸血癥常用指標(biāo)41.血壓下降多少4休克的病理生理51.急性心肌梗死；2.終末期心肌病；3.嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；4.心肌炎或心律失常；1.肺栓塞；

2.心包填塞；3.張力性氣胸；1.膿毒血癥；2.炎癥介質(zhì)釋放引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液或者細(xì)胞外液的丟失低血容量梗阻分布性心源性因素休克四種機(jī)制（原因）.休克的病理生理51.急性心肌梗死；1.肺栓塞；1.5休克分類6分布性休克低血容量休克心源性休克梗阻性休克四種休克休克分類6分布性休克低血容量休克心源性休克梗阻性休克四種休克6休克類型的診斷外傷引起的休克多數(shù)為低血容量性休克心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓損傷時單獨(dú)或者聯(lián)合發(fā)生。完整的臨床檢查包括：皮膚的顏色和溫度、頸靜脈是否擴(kuò)張、有無外周水腫。超聲心動圖心包積液、左右心室的大小和功能、腔靜脈隨呼吸的變異度、每搏心輸出量的計(jì)算。

臨床生化指標(biāo)及檢查體格檢查病史7休克類型的診斷外傷引起的休克多數(shù)為低血容量性休克心源性休克或7診斷思路8診斷思路88休克的早期處理液體復(fù)蘇必須盡早進(jìn)行，即使在休克原因還未明確情況下一旦明確休克的原因，必須馬上進(jìn)行病因治療控制出血、冠脈造影檢查、溶栓或者取出導(dǎo)致肺栓塞的栓子、給予抗生素或在源頭上控制感染性休克嚴(yán)重情況下使用血管活性藥物有創(chuàng)動脈監(jiān)測：a檢測血壓b隨時取血化驗(yàn)早期的血流動力學(xué)支持以避免器官功能的惡化和衰竭9為預(yù)防器官進(jìn)一步損傷及衰竭

中心靜脈穿刺：泵入液體和血管活性藥物及EGDT休克的早期處理液體復(fù)蘇必須盡早進(jìn)行，即使在休克原因一旦明確休9休克的早期處理VIP原則V：ventilate（機(jī)械通氣）I：infusion（液體輸注）P：pump

（血管活性藥）三個重要復(fù)蘇步驟早期處理液體輸注血管活性藥機(jī)械通氣10休克的早期處理VIP原則三個重要復(fù)蘇步驟早期處理液體輸注血管10呼吸支持插管指針有創(chuàng)通氣的好處a減少呼吸機(jī)做功，減少耗氧b降低左心室后負(fù)荷（胸腔內(nèi)壓力上升）a嚴(yán)重呼吸困難b低氧c持續(xù)或進(jìn)行性下降的PH（7.30以下）a盡量使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物,防止動脈血壓和心輸出量的下降b休克病人的指脈氧不能準(zhǔn)確反映機(jī)體氧代謝狀況，更好的指標(biāo)是檢測動脈血?dú)鈉機(jī)械通氣后的血壓急劇下降提示了血容量不足和靜脈回流減少關(guān)注點(diǎn)A呼吸支持：提高氧輸出，防止肺動脈高壓；B休克病人插管機(jī)械通氣比面罩吸氧安全；呼吸支持插管指針有創(chuàng)通氣的好處a減少呼吸機(jī)做功，減11液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇必須嚴(yán)格檢測已防止肺水腫和其他不良后果。液體復(fù)蘇有效性的判定指標(biāo)：a心率b血壓c尿量dCVPePAWPfSVV液體治療幾乎能使所有休克病人獲益，甚至心源性休克的病人，唯一不能獲益的是已存在肺水腫病人。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)是很難確定的：最合適的前負(fù)荷12液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇必須嚴(yán)格檢測已防止肺水腫和其他不良后果。12快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)13快速補(bǔ)液過程中的病人不能有其他任何的刺激額治療沖擊的安全范圍必須界定：肺水腫是常見的并發(fā)癥有效的判斷指標(biāo)：MAPHRUO速度：300-500ml/20-30min種類：晶體液首選（易代謝，經(jīng)濟(jì)）判斷指標(biāo)：SVVCVPPAWPHRMAPEDCAB注意:重復(fù)幾次液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)后患者還是沒有明確好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)必須馬上停止以防補(bǔ)液量過多.快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)13快速補(bǔ)液過程中的病人不能有其他任何的刺激額治13被動抬腿實(shí)驗(yàn)A反應(yīng)短暫，難以評估B無法預(yù)測液體治療反應(yīng)局限性14基本被否定被動抬腿實(shí)驗(yàn)A反應(yīng)短暫，難以評估局限性14基本被否定14血管活性藥物

a反應(yīng)快b高效能c半衰期短d容易調(diào)整用藥時機(jī)a液體復(fù)蘇無反應(yīng)的嚴(yán)重休克患者b血管活性藥物與補(bǔ)液可同時進(jìn)行選擇藥物利和弊a興奮β腎上腺素受體可以增加血流同時加快心律、增強(qiáng)心臟收縮，但同時會帶來心肌缺血的隱患b興奮α腎上腺素受體會增加血管張力、升高血壓同時減少心輸出量、削弱組織（特別是肝臟組織）的血供腎上腺素受體激動劑15血管活性藥物a反應(yīng)快用藥時機(jī)a液體復(fù)蘇無反應(yīng)的15a低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用b大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用c誘發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，從而改變細(xì)胞代謝。d預(yù)期對照研究：在治療感染性休克方面腎上腺素并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于去甲腎上腺素，腎上腺素作為二線治療藥物。a小劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用，多巴胺＜3μg·kg-1·min-1選擇性地?cái)U(kuò)張肝臟和腎臟血流，但是沒有實(shí)驗(yàn)明確提示其具有腎臟保護(hù)作用。b大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用c最新CRT發(fā)現(xiàn)多巴胺誘發(fā)的心律失常與增加心源性休克患者28天死亡率有關(guān)。d不建議多巴胺用于休克患者的治療。升壓藥物的首選a它兼具α腎上腺素受體激動作用和溫和的β腎上腺素受體激動作用，可以維持心輸出量b對心率和心輸出量卻改變不大c劑量0.1～2.0μg·kg-1·min-1d有效提升MAP藥物選擇16去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素a低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用a小劑量使用時16例如血管緊張素或間羥胺血管加壓素持續(xù)輸注已經(jīng)在很大程度上被否定血管加壓素的類似產(chǎn)物，作用持續(xù)時間長達(dá)幾小時，未明顯優(yōu)于垂體后葉素。小劑量的垂體后葉素可能導(dǎo)致血壓大幅增加VASST實(shí)驗(yàn)結(jié)果：a小劑量的垂體后葉素加去甲腎上腺素在感染性休克中是安全可行的；b后葉素對于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的輕癥休克患者可提高生存率；c使用劑量不應(yīng)超過0.04U/min，而且一般只在心輸出量較高的患者中使用；藥物選擇17垂體后葉素特利加壓素血管加壓藥物例如血管緊張素或間羥胺血管加壓素的類似產(chǎn)物，作用持續(xù)時間長達(dá)17機(jī)制：1.與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性；2打開血管平滑肌ATP敏感的鉀通道從而起到擴(kuò)張血管的作用；缺點(diǎn)：半衰期長達(dá)幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用；米力農(nóng)和依諾昔酮通過降低AMP的代謝發(fā)揮作用，兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用；缺點(diǎn)：a降低患者的血壓；

b半衰期較長（4～6小時）并不能做到時時調(diào)整用量；推薦：休克患者小劑量間斷使用；a主要興奮β腎上腺素受體，增加CO，和異丙腎上腺素相比不會引起竇性心動過速；b劑量：20μg·kg-1·min-1；c對血壓的影響不大；d可以改善感染性休克患者毛細(xì)血管的灌注；正性肌力藥物18多巴酚丁胺Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦機(jī)制：1.與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性；218機(jī)械支持IABP減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動脈血流。最近的一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究：心源性休克患者輔助IBP對治療沒有益處，不規(guī)推薦使用。ECMO心源性休克患者的臨時救生措施，或者等待心臟移植的過渡。19機(jī)械支持IABP減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動ECMO心源性休19血流動力學(xué)支持的目標(biāo)20目標(biāo)COSVO2LACOPS，SDFMAP血流動力學(xué)支持的目標(biāo)20目標(biāo)COSVO2LACOPS，SDF20平均動脈壓MAPa液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：65～70mmHgb達(dá)到后再根據(jù)尿量評估65-75mmHg的MAP是否足夠。除非患者有AKI的情況。c對于急性出血且沒有主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者平均動脈壓低于65～70mmHg是可以接受的，目的是減少出血，直到外科止血。21平均動脈壓MAPa液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：65～70mmH21心輸出量COa在糾正低氧血癥和嚴(yán)重貧血之后，心輸出量是氧氣輸送的主要決定因素，“最佳的心輸出量”很難定義。b心輸出量變化趨勢的測量在液體復(fù)蘇時比其絕對值的測量意義更大。c預(yù)先設(shè)定一個目標(biāo)心輸出量是不可取的，心輸出量會隨著不同患者和不同的時間而改變。22心輸出量COa在糾正低氧血癥和嚴(yán)重貧血之后，心b心輸出量22混合靜脈血氧飽和度SVO2a有利于評估氧供需是否平衡。b有利于判斷CO是否足夠。cSvO2在血流量減少和罹患貧血的患者中通常會降低，但是在分布性休克的患者中正常或增加。ScvO2反映了上半身靜脈血氧飽和度，正常情況下ScvO2值比SvO2值略小。我們通常測定ScvO2代替SvO2。d我們通常測定ScvO2代替SvO2。eRivers的研究發(fā)現(xiàn)急診收治的感染性休克患者在最早的6h的ScvO2＞70％，能降低患者的死亡率。23混合靜脈血氧飽和度SVO2a有利于評估氧供需是否平衡。c23血乳酸LACa血液中乳酸水平的升高反映異常的細(xì)胞功能，在低流量狀態(tài)下高乳酸血癥的機(jī)制是組織缺氧，無氧代謝增加。b在感染性休克患者中，由于丙酮酸脫氫酶的功能受損，LAC清除下降，血LAC升高。c休克患者，出現(xiàn)肝功能受損，則血LAC清除下降，血LAC升高。d近30年來，檢測LAC動態(tài)變化更有意義。e相關(guān)文獻(xiàn)指出，血乳酸水平＞3mmoL/L的患者在兩小時內(nèi)LAC水平降低至少20％與降低住院死亡率相關(guān)。

24血乳酸LACa血液中乳酸水平的升高反映異常的細(xì)b在感染性24微循環(huán)改變手持式OPS成像設(shè)備SDF成像設(shè)備近紅外光譜技術(shù)a直接對微循環(huán)進(jìn)行可視化研究，并對治療效果進(jìn)行干預(yù)。b微循環(huán)的改變包括毛細(xì)血管密度下降、毛細(xì)血管灌注比例下降等情況，在各種類型的休克中都已經(jīng)得到了確定，而且微循環(huán)的持久改變與病情惡化也相關(guān)。

c利用近紅外光從氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的組成成分來確定組織的氧供情況。d組織氧飽和度改變的分析可以通過前臂短暫缺血試驗(yàn)來量化分析微循環(huán)功能的改變。25微循環(huán)改變手持式OPS成像設(shè)備SDF成像近紅外a直接對微循25治療的重點(diǎn)與目標(biāo)26休克治療分四個階段維持生存所必須的血壓和心輸出量，建立有創(chuàng)動脈和中心靜脈監(jiān)測。增加細(xì)胞氧供，最適合的CO，SvO2，LAC在血流動力學(xué)穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)之后，防止器官功能障礙的發(fā)生。第一階段salvage第二階段optimizatiom第三階段stabilization逐漸減少患者血管活性藥物的用量，同時使用利尿劑或超濾設(shè)備來實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。第四階段de-escalation治療的重點(diǎn)與目標(biāo)26休克治療分四個階段維持生存所必須的血壓和26總結(jié)27循環(huán)休克發(fā)病率高，死亡率高。早期診斷很重要，休克的病因?qū)︶t(yī)師來說非常重要。治療包括：糾正休克病因，穩(wěn)定血流動力學(xué)。患者對治療的反應(yīng)通過臨床評估和血乳酸水平監(jiān)測來實(shí)現(xiàn)。微循環(huán)功能的評估是我們未來的研究方向。適當(dāng)?shù)闹委熁卺t(yī)師對病理生理機(jī)制的認(rèn)識，主要是通過補(bǔ)液和靜脈輸注血管活性藥物來12345Takehomemessage總結(jié)27循環(huán)休克發(fā)病率高，死亡率高。早期診斷很重要，休克的病27THANKYOUTHANKYOU28

寧夏人民醫(yī)院急診科張亮循環(huán)休克的診療思路寧夏人民醫(yī)院急診科循環(huán)休克的診療思路29循環(huán)衰竭導(dǎo)致的組織細(xì)胞氧利用不足休克概念循環(huán)衰竭導(dǎo)致的組織細(xì)胞氧利用不足休克概念30休克的診斷.IIIIII臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)血生化指標(biāo)基于休克的診斷.IIIIII臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)血生化指標(biāo)基于31

常用指標(biāo)321.血壓下降多少才算休克，不能確定，尤其是高血壓患者；2.一般認(rèn)為，SAP≤90mmHg，MAP≤70mmHg；3.以及與之關(guān)聯(lián)的心動過速；動脈血壓1.皮膚：濕冷，蒼白；2.尿量：≤0.5ml/kg/h3.意識狀態(tài)：反應(yīng)遲鈍，定向障礙，意識混亂；組織灌注正常人LAC≤1.0mmol/l，急性循環(huán)衰竭的病人的LAC≥1.5mmol/l；高乳酸血癥常用指標(biāo)41.血壓下降多少32休克的病理生理331.急性心肌梗死；2.終末期心肌病；3.嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；4.心肌炎或心律失常；1.肺栓塞；

2.心包填塞；3.張力性氣胸；1.膿毒血癥；2.炎癥介質(zhì)釋放引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液或者細(xì)胞外液的丟失低血容量梗阻分布性心源性因素休克四種機(jī)制（原因）.休克的病理生理51.急性心肌梗死；1.肺栓塞；1.33休克分類34分布性休克低血容量休克心源性休克梗阻性休克四種休克休克分類6分布性休克低血容量休克心源性休克梗阻性休克四種休克34休克類型的診斷外傷引起的休克多數(shù)為低血容量性休克心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓損傷時單獨(dú)或者聯(lián)合發(fā)生。完整的臨床檢查包括：皮膚的顏色和溫度、頸靜脈是否擴(kuò)張、有無外周水腫。超聲心動圖心包積液、左右心室的大小和功能、腔靜脈隨呼吸的變異度、每搏心輸出量的計(jì)算。

臨床生化指標(biāo)及檢查體格檢查病史35休克類型的診斷外傷引起的休克多數(shù)為低血容量性休克心源性休克或35診斷思路36診斷思路836休克的早期處理液體復(fù)蘇必須盡早進(jìn)行，即使在休克原因還未明確情況下一旦明確休克的原因，必須馬上進(jìn)行病因治療控制出血、冠脈造影檢查、溶栓或者取出導(dǎo)致肺栓塞的栓子、給予抗生素或在源頭上控制感染性休克嚴(yán)重情況下使用血管活性藥物有創(chuàng)動脈監(jiān)測：a檢測血壓b隨時取血化驗(yàn)早期的血流動力學(xué)支持以避免器官功能的惡化和衰竭37為預(yù)防器官進(jìn)一步損傷及衰竭

中心靜脈穿刺：泵入液體和血管活性藥物及EGDT休克的早期處理液體復(fù)蘇必須盡早進(jìn)行，即使在休克原因一旦明確休37休克的早期處理VIP原則V：ventilate（機(jī)械通氣）I：infusion（液體輸注）P：pump

（血管活性藥）三個重要復(fù)蘇步驟早期處理液體輸注血管活性藥機(jī)械通氣38休克的早期處理VIP原則三個重要復(fù)蘇步驟早期處理液體輸注血管38呼吸支持插管指針有創(chuàng)通氣的好處a減少呼吸機(jī)做功，減少耗氧b降低左心室后負(fù)荷（胸腔內(nèi)壓力上升）a嚴(yán)重呼吸困難b低氧c持續(xù)或進(jìn)行性下降的PH（7.30以下）a盡量使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物,防止動脈血壓和心輸出量的下降b休克病人的指脈氧不能準(zhǔn)確反映機(jī)體氧代謝狀況，更好的指標(biāo)是檢測動脈血?dú)鈉機(jī)械通氣后的血壓急劇下降提示了血容量不足和靜脈回流減少關(guān)注點(diǎn)A呼吸支持：提高氧輸出，防止肺動脈高壓；B休克病人插管機(jī)械通氣比面罩吸氧安全；呼吸支持插管指針有創(chuàng)通氣的好處a減少呼吸機(jī)做功，減39液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇必須嚴(yán)格檢測已防止肺水腫和其他不良后果。液體復(fù)蘇有效性的判定指標(biāo)：a心率b血壓c尿量dCVPePAWPfSVV液體治療幾乎能使所有休克病人獲益，甚至心源性休克的病人，唯一不能獲益的是已存在肺水腫病人。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)是很難確定的：最合適的前負(fù)荷40液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇必須嚴(yán)格檢測已防止肺水腫和其他不良后果。40快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)41快速補(bǔ)液過程中的病人不能有其他任何的刺激額治療沖擊的安全范圍必須界定：肺水腫是常見的并發(fā)癥有效的判斷指標(biāo)：MAPHRUO速度：300-500ml/20-30min種類：晶體液首選（易代謝，經(jīng)濟(jì)）判斷指標(biāo)：SVVCVPPAWPHRMAPEDCAB注意:重復(fù)幾次液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)后患者還是沒有明確好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)必須馬上停止以防補(bǔ)液量過多.快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)13快速補(bǔ)液過程中的病人不能有其他任何的刺激額治41被動抬腿實(shí)驗(yàn)A反應(yīng)短暫，難以評估B無法預(yù)測液體治療反應(yīng)局限性42基本被否定被動抬腿實(shí)驗(yàn)A反應(yīng)短暫，難以評估局限性14基本被否定42血管活性藥物

a反應(yīng)快b高效能c半衰期短d容易調(diào)整用藥時機(jī)a液體復(fù)蘇無反應(yīng)的嚴(yán)重休克患者b血管活性藥物與補(bǔ)液可同時進(jìn)行選擇藥物利和弊a興奮β腎上腺素受體可以增加血流同時加快心律、增強(qiáng)心臟收縮，但同時會帶來心肌缺血的隱患b興奮α腎上腺素受體會增加血管張力、升高血壓同時減少心輸出量、削弱組織（特別是肝臟組織）的血供腎上腺素受體激動劑43血管活性藥物a反應(yīng)快用藥時機(jī)a液體復(fù)蘇無反應(yīng)的43a低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用b大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用c誘發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，從而改變細(xì)胞代謝。d預(yù)期對照研究：在治療感染性休克方面腎上腺素并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于去甲腎上腺素，腎上腺素作為二線治療藥物。a小劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用，多巴胺＜3μg·kg-1·min-1選擇性地?cái)U(kuò)張肝臟和腎臟血流，但是沒有實(shí)驗(yàn)明確提示其具有腎臟保護(hù)作用。b大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用c最新CRT發(fā)現(xiàn)多巴胺誘發(fā)的心律失常與增加心源性休克患者28天死亡率有關(guān)。d不建議多巴胺用于休克患者的治療。升壓藥物的首選a它兼具α腎上腺素受體激動作用和溫和的β腎上腺素受體激動作用，可以維持心輸出量b對心率和心輸出量卻改變不大c劑量0.1～2.0μg·kg-1·min-1d有效提升MAP藥物選擇44去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素a低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用a小劑量使用時44例如血管緊張素或間羥胺血管加壓素持續(xù)輸注已經(jīng)在很大程度上被否定血管加壓素的類似產(chǎn)物，作用持續(xù)時間長達(dá)幾小時，未明顯優(yōu)于垂體后葉素。小劑量的垂體后葉素可能導(dǎo)致血壓大幅增加VASST實(shí)驗(yàn)結(jié)果：a小劑量的垂體后葉素加去甲腎上腺素在感染性休克中是安全可行的；b后葉素對于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的輕癥休克患者可提高生存率；c使用劑量不應(yīng)超過0.04U/min，而且一般只在心輸出量較高的患者中使用；藥物選擇45垂體后葉素特利加壓素血管加壓藥物例如血管緊張素或間羥胺血管加壓素的類似產(chǎn)物，作用持續(xù)時間長達(dá)45機(jī)制：1.與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性；2打開血管平滑肌ATP敏感的鉀通道從而起到擴(kuò)張血管的作用；缺點(diǎn)：半衰期長達(dá)幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用；米力農(nóng)和依諾昔酮通過降低AMP的代謝發(fā)揮作用，兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用；缺點(diǎn)：a降低患者的血壓；

b半衰期較長（4～6小時）并不能做到時時調(diào)整用量；推薦：休克患者小劑量間斷使用；a主要興奮β腎上腺素受體，增加CO，和異丙腎上腺素相比不會引起竇性心動過速；b劑量：20μg·kg-1·min-1；c對血壓的影響不大；d可以改善感染性休克患者毛細(xì)血管的灌注；正性肌力藥物46多巴酚丁胺Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦機(jī)制：1.與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性；246機(jī)械支持IABP減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動脈血流。最近的一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究：心源性休克患者輔助IBP對治療沒有益處，不規(guī)推薦使用。ECMO心源性休克患者的臨時救生措施，或者等待心臟移植的過渡。47機(jī)械支持IABP減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動ECMO心源性休47血流動力學(xué)支持的目標(biāo)48目標(biāo)COSVO2LACOPS，SDFMAP血流動力學(xué)支持的目標(biāo)20目標(biāo)COSVO2LACOPS，SDF48平均動脈壓MAPa液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：65～70mmHgb達(dá)到后再根據(jù)尿量評估65-75mmHg的MAP是否足夠。除非患者有AKI的情況。c對于急性出血且沒有主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者平均動脈壓低于65～70mmHg是可以接受的，目的是減少出血，直到外科止血。49平均動脈壓MAPa液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：65～70mmH49心輸出量COa在糾正低氧血癥和嚴(yán)重貧血之后，心輸出量是氧氣輸送的主要決定因素，“最佳的心輸出量”很難定義。b心輸出量變化趨勢的測量在液體復(fù)蘇時比其絕對值的測量意義更大。c預(yù)先設(shè)定一個目標(biāo)心輸出量是不可取的，心輸出量會隨著不同患者和不同的時間而改變。50心輸出量COa在糾正低氧血癥和嚴(yán)重貧血之后，心b心輸出量50混合靜脈血氧飽和度SVO2a有利于評估氧供需是否平衡。b有利于判斷CO是否足夠。cSvO2在血流量減少和罹患貧血的患者中通常會降低，但是在分布性休克的患者中正常或增加。ScvO2反映了上半身靜脈血氧飽和度，正常情況下ScvO2值比SvO2值略小。我們通常測定ScvO2代替SvO2。d我們通常測定ScvO2代替SvO2。eRivers的研究發(fā)現(xiàn)急診收治的感染性休克患者在最早的6h的ScvO2＞70％，能降低患者