中國梅毒發病率攀升1993年，0.2例/10萬人2005年，5.7例/10萬人（I期和II期）高發病率區：上海、浙江、福建、北京、廣東等存在漏報，可能↑Z.Chen,G.Zhang,X.Gong,etal.SyphilisinChina:resultsofanationalsurveillanceprogramme.TheLancet,2007,Volume369,Issue9556,132-138.中國梅毒發病率攀升1993年，0.2例/10萬人Z.Che1病原學蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬1905年：Schaudinn與Hoffmann發現形態：長5-20μm

粗細＜0.2μm8-14個規則的螺旋染色:Giemsa法:紅色鍍銀染色法:棕褐色觀察:暗視野法(形態,運動)病原學蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬2體外不易生存：體外生存一般＜1-2個小時

對干燥和化學品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑如升汞、石炭酸、酒精等很容易將其殺死。耐低溫：40-41℃時于1-2小時內死亡；在低溫（-78℃）下可保存數年，仍能保持其形態、活力及毒性。橫斷分裂方式繁殖：其增代時間為30-33小時。病原學特性針對其弱點將梅毒螺旋體消滅！體外不易生存：體外生存一般＜1-2個小時病原學特性針對其弱3傳染途徑性接觸：->梅毒(皮膚粘膜),主要的感染＜1年，最具有傳染性感染＞2年，性接觸一般無傳染性垂直傳染：->(母-胎)先天性梅毒妊娠7周時,即可通過胎盤使胎兒發生感染病期＞2年者，妊娠時仍可傳染給胎兒病期越長，傳染性越小輸血：->輸血后梅毒(血液)直接發生II期梅毒傳染途徑性接觸：->梅毒(皮膚粘膜),主要的4梅毒的分期及損害

一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結腫皮膚粘膜損害；神經、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強強弱——持續時間～4周～8周～20年終身治愈效果好好差差梅毒的分期及損害一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害5神經梅毒定義：

神經梅毒（NS）是由蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，是晚（III）期梅毒全身性損害表現。臨床概況：發病率逐漸升高起病隱襲，臨床表現復雜，易被誤診神經梅毒定義：6蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒全身性損害表現不正當性行為病因及發病機制感染輸血蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒不正當性行為病因及發病機制感7由母體傳給胎兒（孕4-7周）②極早期梅毒（尚無抗體產生）；梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）臨床情況而定。垂直傳染：->(母-胎)先天性梅毒3年后，若病人病情穩定，腦脊液和血清梅毒試驗正常，可停止復查（神經系統和腦脊液）。泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%8-14個規則的螺旋病期＞2年者，妊娠時仍可傳染給胎兒在低溫（-78℃）下可保存數年，仍能保持其形態、活力及毒性。Charcot關節13%生理性假陽性：孕婦（0.①梅毒早期患者；SyphilisinChina:resultsofanational②癥狀與臨床或血管解剖不相符者。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液郭玉璞,高旭光,李坤成,等.血清或腦脊液VDRL未見下降或增高4倍以上神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。小A炎性阻塞顱神經變性CSF循環障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥皮質神經元喪失膠質細胞增生麻痹性癡呆大腦皮質病理脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥由母體傳給胎兒（孕4-7周）小A炎性阻塞顱神經變性炎癥腦脊膜8神經梅毒的診斷與治療課件9臨床分類五大類無癥狀神經梅毒腦脊膜梅毒：梅毒性腦（脊）膜炎腦膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆、脊髓癆和視神經萎縮

神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫臨床分類五大類10分類及臨床表現

1.無癥狀型神經梅毒:

定義：CSF出現異常，但臨床癥狀和體征不明顯

唯一體征：瞳孔異常

診斷關鍵：血清學、腦脊液的異常頭顱MRI：可增強未治療：23％～87％可發展為臨床神經梅毒

神經梅毒的早期階段：治療意義大分類及臨床表現1.無癥狀型神經梅毒:11臨床表現2.梅毒性腦膜炎：見于原發性梅毒感染1年內發熱腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強顱神經受累：第3、6、7、8對顱神經

腦積水分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表臨床表現2.梅毒性腦膜炎：12早期梅毒性腦膜炎晚期梅毒性腦膜炎潛伏期＜1年＞1年病程發病急，數天即出現癥狀

發病緩慢，數周出現癥狀

損害部位

多見于顱底部

多見于腦凸面

伴發損害

顱神經損害

局灶性腦損害

CSF蛋白量

較少

較多

預后

較好

較差

早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別早期梅毒性腦膜炎晚期梅毒性腦膜炎潛伏期＜1年＞1年13分類及臨床表現3.腦膜血管梅毒:

腦膜+血管病變感染后5～30年機制：梅毒性動脈炎→動脈梗塞

癥狀體征似腦梗死，有前驅癥狀（頭痛、人格改變等）MRI：腦膜可強化梗塞范圍不大（累及動脈小分支）注意：①對青壯年不明原因的腦梗死，特別是多部位、同時伴有腦出血者；②癥狀與臨床或血管解剖不相符者。神經梅毒？分類及臨床表現3.腦膜血管梅毒:腦膜+血管病變注意：①對青14分類及臨床表現4.脊髓膜血管梅毒:橫貫性脊膜脊髓炎+橫貫性脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎雙側皮質脊髓束損害為主，部分以累及脊膜為主下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常

腱反射亢進

梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）血管受累為主，常因動脈內膜炎而發生脊髓血管血栓形成

病變部位：常在胸廓水平

臨床表現：脊髓橫斷癥狀突發弛緩性截癱+受損水平以下感覺喪失+尿潴留

分類及臨床表現4.脊髓膜血管梅毒:橫貫性脊膜脊髓炎+橫貫性脊15分類及臨床表現5.麻痹性神經梅毒：最嚴重又稱麻痹性癡呆/梅毒性腦膜腦炎感染后2～30年進行性癡呆+神經損害（癲癇或卒中樣發作）為主伴精神癥狀：個性改變、夸大妄想、欣快或抑郁影像學：彌漫性腦萎縮，雙側腦室對稱性擴大（缺乏特異性）療效：依賴于開始治療時神經病變的狀態和范圍炎癥反應：易治愈神經元受損多：雖感染可控制，但大腦功能無法恢復分類及臨床表現5.麻痹性神經梅毒：最嚴重16注意要點：①中青年患者，以癡呆為核心表現，伴精神、行為異常者；②不能解釋的成人癲癇發作,尤其是伴有癡呆表現者；③影像學提示多發性散在病灶，存在腦室擴大或腦萎縮。注意要點：①中青年患者，以癡呆為核心表現，伴精神、行為異常者17分類及臨床表現6.脊髓癆：占1/3神經根損害癥狀：復視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等腱反射降低或消失感覺異常及感覺過敏：感覺減退、閃電樣痛脊髓后索損害癥狀：深感覺障礙內臟危象：胃危象/腸危象（晚期）Charcot關節無痛，非炎性，關節不穩定并腫脹，反復損傷致骨生長過度植物神經功能障礙分類及臨床表現6.脊髓癆：占1/318但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中梅毒螺旋體抗原血清試驗影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要C：初篩試驗-/確證試驗+→血清及CSF密螺旋體抗體效價增高有診斷價值分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用臨床表現：脊髓橫斷癥狀病史+臨床癥狀+體檢實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）治療完畢后，每隔3個月對病人進行梅毒血清學定量試驗檢查。青霉素治療2～3個療程泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200性病研究實驗室玻片試驗(VDRL)泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%③影像學提示多發性散在病灶，存在腦室擴大或腦萎縮。顱內壓增高：20%甘露醇治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。青霉素過敏者：四環素500mg，每日4次，連服30日。分類及臨床表現7.視神經萎縮：

孤立表現或伴發表現先單側→再對側進行性視力減退→失明8.先天性神經梅毒:

由母體傳給胎兒（孕4-7周）腦積水+哈欽森三聯征

(間質性角膜炎\畸形齒\聽力喪失)但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中分類及臨床表19臨床表現9.神經系統樹膠腫：占位性病變

大腦樹膠腫：基本病變：炎性肉芽腫，靠近大腦皮層特征：新生物、腦膿腫或結核瘤樣癥狀檢查：影像學+腦脊液

脊髓樹膠腫脊髓受壓表現臨床表現9.神經系統樹膠腫：占位性病變20ABCA.T1WI示右頂葉有一2.0cm×2.2cm大小的低信號灶，鄰近皮質表面。B.T2WI示病變為高信號，周圍有廣泛的水腫區，左側側腦室受壓變形，大腦鐮右移。C.矢狀面Gd-DTPA增強T1WI示病變區多個環形強化結節，多與鄰近增厚強化腦膜成鈍角。大腦梅毒樹膠腫ABCA.T1WI示右頂葉有一2.0cm×2.2cm大小的低21常見癥狀人格改變33%共濟失調28%中風23%眼部癥狀（視力模糊、畏光等）17%泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%閃電樣痛10%頭痛10%眩暈10%聽力喪失10%癲癇發作7%常見癥狀人格改變33%22常見體征反射減弱50%感覺障礙（如本體感覺或振動覺）48%瞳孔改變（如瞳孔不等、阿-羅瞳孔）43%顱神經病變36%癡呆、燥狂或偏執35%Romberg征24%Charcot關節13%張力過低10%視神經萎縮7%常見體征反射減弱50%23實驗室檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查2、梅毒血清試驗3、腦脊液檢查實驗室檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查241、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查暗視野顯微鏡檢查免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗銀染色1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查252、梅毒血清試驗根據所用抗原不同，可分為兩類：非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗2、梅毒血清試驗26非梅毒螺旋體抗原血清試驗原理：用牛心肌提取的心磷脂

（梅毒螺旋體不能人工培養，但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應素。常用方法：性病研究實驗室玻片試驗(VDRL)

血清不需加熱的反應素玻片試驗(USR)

快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)：常用(敏感度86%)

甲苯胺紅血清不需加熱試驗(TRUST)VDRL-酶免疫分析法(VDRL-EIA)非梅毒螺旋體抗原血清試驗27非梅毒螺旋體抗原血清試驗優點：方法簡易、快速、敏感性好缺點：特異性較差陽性率：一期（53％～82.9％）二期（100％）三期（較低）應用：人群的血清篩查；可作為觀察療效、預后、復發或再感染的指標。非梅毒螺旋體抗原血清試驗28生理性假陽性：孕婦（0.對干燥和化學品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑如升汞、石炭酸、酒精等很容易將其殺死。梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用②極早期梅毒（尚無抗體產生）；生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常青霉素治療2～3個療程1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬突發弛緩性截癱+受損水平以下感覺喪失+尿潴留抗心磷脂抗體試驗(RPR)郭玉璞,高旭光,李坤成,等.復視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表SyphilisinChina:resultsofanational早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。病史+臨床癥狀+體檢生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常赫氏反應：強的松片5-10mgtid3d(預治療)加丙磺舒減少腎臟排泄，增加血藥濃度清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常Charcot關節13%生理性假陽性：孕婦（0.終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。若腦脊液檢查仍不正常，則應連續檢查2年。檢查：影像學+腦脊液神經梅毒（NS）是由蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，是晚（III）期梅毒全身性損害表現。麻痹性神經梅毒：最嚴重閃電樣疼痛：卡馬西平下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常萬-400萬U，每4小時1次），連續10-14日。A：初篩試驗+/確證試驗+→梅毒患者，未治療或已治療。雙側皮質脊髓束損害為主，部分以累及脊膜為主腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強病史+臨床癥狀+體檢假陽性的原因：技術性假陽性：如標本保存不妥（細菌污染或溶血）、試劑質量差、操作有誤等生理性假陽性：孕婦（0.4％）及老年人生物學假陽性：膠原性/自身免疫性疾病：如麻風、SLE、類風濕、海洛因成癮等。急性發熱病后：如回歸熱、瘧疾、黑熱病、風疹、瘧疾、肺炎等。免疫接種備注：①一般疾病消退后數周～6個月內轉陰；②血清滴度＞1：8（梅毒可能性大），＜1：8時，應考慮到上述疾病的可能，可用特異性試驗來證實。生理性假陽性：孕婦（0.生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常假陽29假陰性的原因：血清中抗心磷脂抗體尚未產生。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液及腦脊液中的抗心磷脂抗體檢查也可能為陰性。前帶現象可以造成RPR試驗在技術上的假陰性。假陰性的原因：30前帶現象(prozonephenomenon)

非螺旋體抗原試驗(如RPR試驗)中,有時出現弱陽性、不典型或陰性的結果，而臨床上又符合梅毒體征，將此血清進一步稀釋后再做血清試驗，可出現陽性結果，稱為“前帶現象”。其原因是血清中抗心磷脂抗體量過多，抑制了陽性反應的出現。

前帶現象(prozonephenomenon)31耐血清性

(血清固定，sero-resistance)定義：由于梅毒病程和治療時機以及治療方法等原因，有些患者出現的血清抗體在若干年內仍保持低滴度陽性(1：4以內)或弱陽性(+)反應，而不轉陰。處理：注意排除神經梅毒后，有否重新治療的必要，要視臨床情況而定。

耐血清性(血清固定，sero-resistance)32臨床應用的注意點：此類試驗可鑒別早期、晚期潛伏梅毒。早期潛伏梅毒：治療后滴度下降快晚期潛伏梅毒：滴度下降慢或不變。有助于鑒別先天梅毒被動抗體反應素血癥。

未染者→出生三四月后可自動陰轉

先天梅毒→滴度不減或反而上升艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清試驗常呈陰性。臨床應用的注意點：33梅毒螺旋體抗原血清試驗原理：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分作抗原，測定血清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。

優點：敏感性高、特異性強、操作簡便、無需特殊設備等特點，且能較早測出。常用方法：熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)：熒光法

梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）：日本研制，新技術梅毒螺旋體抗原血清試驗34TPHA的臨床意義：梅毒確證試驗

終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。不作療效觀察的指標比非特異性試驗出現早：(早1周)特異性強(99％)，很少出現假陽性(1％)TPHA的臨床意義：35血清學結果分析

A：初篩試驗+/確證試驗+

→梅毒患者，未治療或已治療。B：初篩試驗+/確證試驗-

→生物學假陽性.自身免疫性疾病,

妊娠,吸毒等。C：初篩試驗-/確證試驗+

→①梅毒早期患者；②早期梅毒已治愈；③生物學假陽性D：初篩試驗-/確證試驗-

→①排除梅毒；②極早期梅毒（尚無抗體產生）；③極晚期梅毒或合并AIDS；④如有不潔性交，可在一個月以后再次復查，復查結果仍為陰性，可排除梅毒。血清學結果分析A：初篩試驗+/確證試驗+→梅毒患者，未治363.腦脊液檢查細胞計數：WBC數≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主淋巴細胞增多是衡量該病活動性的最佳尺度生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常VDRL：特異性高（100%）FTA-ABS抗心磷脂抗體試驗(RPR)寡克隆區帶及IgG指數↑：有助診斷，但不特異3.腦脊液檢查374.影像學不同病理階段，累及不同的部位，影像學表現不同CT/MRI不能為診斷提供直接依據影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要意義4.影像學38

診斷必須慎重！病史+臨床癥狀+體檢實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）綜合分析，作出診斷診斷診斷必須慎重！診斷39與腦膜炎\腦血管病\癡呆\脊髓病等鑒別血清及CSF密螺旋體抗體效價增高有診斷價值

鑒別診斷與腦膜炎\腦血管病\癡呆\脊髓病等鑒別鑒別診斷40防治治療原則：早期治療，劑量必須足夠，療程必須規則。尋找傳染源并治療之。治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。防治治療原則：411.病因治療首選藥物：青霉素G

加丙磺舒減少腎臟排泄，增加血藥濃度赫氏反應：強的松片5-10mgtid3d(預治療)2.對癥治療

閃電樣疼痛：卡馬西平內臟危象：阿托品或吩噻嗪類顱內壓增高：20%甘露醇治療1.病因治療2.對癥治療治療42水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200

萬-400萬U，每4小時1次），連續10-14日。繼以芐星青霉素G，240萬U，im，每周1次，共3次。或普魯卡因青霉素G，240萬U，肌注，每日1次，同時口服丙磺舒，0.5g，每日4次，共10-14日。必要時：繼以芐星青霉素G，240萬U，肌注，每周1次，共3次。青霉素過敏者：四環素500mg，每日4次，連服30日。或多西環素100mg，每日2次，連服30日。驅梅治療水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200驅43些患者出現的血清抗體在若干年內仍保持低滴度陽特點，且能較早測出。生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常WBC數≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主前帶現象可以造成RPR試驗在技術上的假陰性。病史+臨床癥狀+體檢影像學：彌漫性腦萎縮，雙側腦室對稱性擴大（缺乏特異性）遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%處理：注意排除神經梅毒后，有否重新治療的必要，要視在低溫（-78℃）下可保存數年，仍能保持其形態、活力及毒性。青霉素治療2～3個療程耐低溫：40-41℃時于1-2小時內死亡；療效：依賴于開始治療時神經病變的狀態和范圍三期（較低）前帶現象(prozonephenomenon)腦脊液細胞數在6個月時仍不正常下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別些患者出現的血清抗體在若干年內仍保持低滴度陽44追蹤復查

治療完畢后，每隔3個月對病人進行梅毒血清學定量試驗檢查。在第6和第12個月復查腦脊液。若腦脊液檢查仍不正常，則應連續檢查2年。3年后，若病人病情穩定，腦脊液和血清梅毒試驗正常，可停止復查（神經系統和腦脊液）。共3年！郭玉璞,高旭光,李坤成,等.MERRITT神經病學(第十版)[譯著].遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.追蹤復查治療完畢后，每隔3個月對病人進行梅毒血清學定量試驗45再次驅梅治療指征：神經系統臨床癥狀進展而不能用其他原因解釋尤其當腦脊液淋巴細胞異常增多時腦脊液細胞數在6個月時仍不正常血清或腦脊液VDRL未見下降或增高4倍以上初次治療不合理方法：青霉素治療2～3個療程無效時：頭孢曲松針1g，im或ivgtt，q6h×14天其后：多西環素（強力霉素）200mg，Bid×30天劉道寬,呂傳真,蔣雨平,等.神經病學（第二版）[M].上海:上海科學技術出版社,2008:185.再次驅梅治療指征：方法：劉道寬,呂傳真,蔣雨平,等.神經病學46謝謝！謝謝！47臨床分類五大類無癥狀神經梅毒腦脊膜梅毒：梅毒性腦（脊）膜炎腦膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆、脊髓癆和視神經萎縮

神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫臨床分類五大類48分類及臨床表現

1.無癥狀型神經梅毒:

定義：CSF出現異常，但臨床癥狀和體征不明顯

唯一體征：瞳孔異常

診斷關鍵：血清學、腦脊液的異常頭顱MRI：可增強未治療：23％～87％可發展為臨床神經梅毒

神經梅毒的早期階段：治療意義大分類及臨床表現1.無癥狀型神經梅毒:49常見癥狀人格改變33%共濟失調28%中風23%眼部癥狀（視力模糊、畏光等）17%泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%閃電樣痛10%頭痛10%眩暈10%聽力喪失10%癲癇發作7%常見癥狀人格改變33%50假陰性的原因：血清中抗心磷脂抗體尚未產生。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液及腦脊液中的抗心磷脂抗體檢查也可能為陰性。前帶現象可以造成RPR試驗在技術上的假陰性。假陰性的原因：513.腦脊液檢查細胞計數：WBC數≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主淋巴細胞增多是衡量該病活動性的最佳尺度生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常VDRL：特異性高（100%）FTA-ABS抗心磷脂抗體試驗(RPR)寡克隆區帶及IgG指數↑：有助診斷，但不特異3.腦脊液檢查524.影像學不同病理階段，累及不同的部位，影像學表現不同CT/MRI不能為診斷提供直接依據影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要意義4.影像學53

診斷必須慎重！病史+臨床癥狀+體檢實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）綜合分析，作出診斷診斷診斷必須慎重！診斷54水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200處理：注意排除神經梅毒后，有否重新治療的必要，要視神經元受損多：雖感染可控制，但大腦功能無法恢復生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常性(1：4以內)或弱陽性(+)反應，而不轉陰。尤其當腦脊液淋巴細胞異常增多時艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清試驗常呈陰性。神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清試驗常呈陰性。影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗矢狀面Gd-DTPA增強T1WI示病變區多個環形強化結節，多與鄰近增厚強化腦膜成鈍角。C：初篩試驗-/確證試驗+→定義：由于梅毒病程和治療時機以及治療方法等原因，有尤其當腦脊液淋巴細胞異常增多時感覺障礙（如本體感覺或振動覺）48%繼以芐星青霉素G，240萬U，im，每周1次，共3次。實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）復視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等原理：用牛心肌提取的心磷脂（梅毒螺旋體不能人工培養，防治治療原則：早期治療，劑量必須足夠，療程必須規則。尋找傳染源并治療之。治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200防55中國梅毒發病率攀升1993年，0.2例/10萬人2005年，5.7例/10萬人（I期和II期）高發病率區：上海、浙江、福建、北京、廣東等存在漏報，可能↑Z.Chen,G.Zhang,X.Gong,etal.SyphilisinChina:resultsofanationalsurveillanceprogramme.TheLancet,2007,Volume369,Issue9556,132-138.中國梅毒發病率攀升1993年，0.2例/10萬人Z.Che56病原學蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬1905年：Schaudinn與Hoffmann發現形態：長5-20μm

粗細＜0.2μm8-14個規則的螺旋染色:Giemsa法:紅色鍍銀染色法:棕褐色觀察:暗視野法(形態,運動)病原學蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬57體外不易生存：體外生存一般＜1-2個小時

對干燥和化學品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑如升汞、石炭酸、酒精等很容易將其殺死。耐低溫：40-41℃時于1-2小時內死亡；在低溫（-78℃）下可保存數年，仍能保持其形態、活力及毒性。橫斷分裂方式繁殖：其增代時間為30-33小時。病原學特性針對其弱點將梅毒螺旋體消滅！體外不易生存：體外生存一般＜1-2個小時病原學特性針對其弱58傳染途徑性接觸：->梅毒(皮膚粘膜),主要的感染＜1年，最具有傳染性感染＞2年，性接觸一般無傳染性垂直傳染：->(母-胎)先天性梅毒妊娠7周時,即可通過胎盤使胎兒發生感染病期＞2年者，妊娠時仍可傳染給胎兒病期越長，傳染性越小輸血：->輸血后梅毒(血液)直接發生II期梅毒傳染途徑性接觸：->梅毒(皮膚粘膜),主要的59梅毒的分期及損害

一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結腫皮膚粘膜損害；神經、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強強弱——持續時間～4周～8周～20年終身治愈效果好好差差梅毒的分期及損害一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害60神經梅毒定義：

神經梅毒（NS）是由蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，是晚（III）期梅毒全身性損害表現。臨床概況：發病率逐漸升高起病隱襲，臨床表現復雜，易被誤診神經梅毒定義：61蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒全身性損害表現不正當性行為病因及發病機制感染輸血蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒不正當性行為病因及發病機制感62由母體傳給胎兒（孕4-7周）②極早期梅毒（尚無抗體產生）；梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）臨床情況而定。垂直傳染：->(母-胎)先天性梅毒3年后，若病人病情穩定，腦脊液和血清梅毒試驗正常，可停止復查（神經系統和腦脊液）。泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%8-14個規則的螺旋病期＞2年者，妊娠時仍可傳染給胎兒在低溫（-78℃）下可保存數年，仍能保持其形態、活力及毒性。Charcot關節13%生理性假陽性：孕婦（0.①梅毒早期患者；SyphilisinChina:resultsofanational②癥狀與臨床或血管解剖不相符者。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液郭玉璞,高旭光,李坤成,等.血清或腦脊液VDRL未見下降或增高4倍以上神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。小A炎性阻塞顱神經變性CSF循環障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥皮質神經元喪失膠質細胞增生麻痹性癡呆大腦皮質病理脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥由母體傳給胎兒（孕4-7周）小A炎性阻塞顱神經變性炎癥腦脊膜63神經梅毒的診斷與治療課件64臨床分類五大類無癥狀神經梅毒腦脊膜梅毒：梅毒性腦（脊）膜炎腦膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆、脊髓癆和視神經萎縮

神經系統樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫臨床分類五大類65分類及臨床表現

1.無癥狀型神經梅毒:

定義：CSF出現異常，但臨床癥狀和體征不明顯

唯一體征：瞳孔異常

診斷關鍵：血清學、腦脊液的異常頭顱MRI：可增強未治療：23％～87％可發展為臨床神經梅毒

神經梅毒的早期階段：治療意義大分類及臨床表現1.無癥狀型神經梅毒:66臨床表現2.梅毒性腦膜炎：見于原發性梅毒感染1年內發熱腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強顱神經受累：第3、6、7、8對顱神經

腦積水分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表臨床表現2.梅毒性腦膜炎：67早期梅毒性腦膜炎晚期梅毒性腦膜炎潛伏期＜1年＞1年病程發病急，數天即出現癥狀

發病緩慢，數周出現癥狀

損害部位

多見于顱底部

多見于腦凸面

伴發損害

顱神經損害

局灶性腦損害

CSF蛋白量

較少

較多

預后

較好

較差

早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別早期梅毒性腦膜炎晚期梅毒性腦膜炎潛伏期＜1年＞1年68分類及臨床表現3.腦膜血管梅毒:

腦膜+血管病變感染后5～30年機制：梅毒性動脈炎→動脈梗塞

癥狀體征似腦梗死，有前驅癥狀（頭痛、人格改變等）MRI：腦膜可強化梗塞范圍不大（累及動脈小分支）注意：①對青壯年不明原因的腦梗死，特別是多部位、同時伴有腦出血者；②癥狀與臨床或血管解剖不相符者。神經梅毒？分類及臨床表現3.腦膜血管梅毒:腦膜+血管病變注意：①對青69分類及臨床表現4.脊髓膜血管梅毒:橫貫性脊膜脊髓炎+橫貫性脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎雙側皮質脊髓束損害為主，部分以累及脊膜為主下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常

腱反射亢進

梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）血管受累為主，常因動脈內膜炎而發生脊髓血管血栓形成

病變部位：常在胸廓水平

臨床表現：脊髓橫斷癥狀突發弛緩性截癱+受損水平以下感覺喪失+尿潴留

分類及臨床表現4.脊髓膜血管梅毒:橫貫性脊膜脊髓炎+橫貫性脊70分類及臨床表現5.麻痹性神經梅毒：最嚴重又稱麻痹性癡呆/梅毒性腦膜腦炎感染后2～30年進行性癡呆+神經損害（癲癇或卒中樣發作）為主伴精神癥狀：個性改變、夸大妄想、欣快或抑郁影像學：彌漫性腦萎縮，雙側腦室對稱性擴大（缺乏特異性）療效：依賴于開始治療時神經病變的狀態和范圍炎癥反應：易治愈神經元受損多：雖感染可控制，但大腦功能無法恢復分類及臨床表現5.麻痹性神經梅毒：最嚴重71注意要點：①中青年患者，以癡呆為核心表現，伴精神、行為異常者；②不能解釋的成人癲癇發作,尤其是伴有癡呆表現者；③影像學提示多發性散在病灶，存在腦室擴大或腦萎縮。注意要點：①中青年患者，以癡呆為核心表現，伴精神、行為異常者72分類及臨床表現6.脊髓癆：占1/3神經根損害癥狀：復視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等腱反射降低或消失感覺異常及感覺過敏：感覺減退、閃電樣痛脊髓后索損害癥狀：深感覺障礙內臟危象：胃危象/腸危象（晚期）Charcot關節無痛，非炎性，關節不穩定并腫脹，反復損傷致骨生長過度植物神經功能障礙分類及臨床表現6.脊髓癆：占1/373但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中梅毒螺旋體抗原血清試驗影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要C：初篩試驗-/確證試驗+→血清及CSF密螺旋體抗體效價增高有診斷價值分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用臨床表現：脊髓橫斷癥狀病史+臨床癥狀+體檢實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）治療完畢后，每隔3個月對病人進行梅毒血清學定量試驗檢查。青霉素治療2～3個療程泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200性病研究實驗室玻片試驗(VDRL)泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%③影像學提示多發性散在病灶，存在腦室擴大或腦萎縮。顱內壓增高：20%甘露醇治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。青霉素過敏者：四環素500mg，每日4次，連服30日。分類及臨床表現7.視神經萎縮：

孤立表現或伴發表現先單側→再對側進行性視力減退→失明8.先天性神經梅毒:

由母體傳給胎兒（孕4-7周）腦積水+哈欽森三聯征

(間質性角膜炎\畸形齒\聽力喪失)但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中分類及臨床表74臨床表現9.神經系統樹膠腫：占位性病變

大腦樹膠腫：基本病變：炎性肉芽腫，靠近大腦皮層特征：新生物、腦膿腫或結核瘤樣癥狀檢查：影像學+腦脊液

脊髓樹膠腫脊髓受壓表現臨床表現9.神經系統樹膠腫：占位性病變75ABCA.T1WI示右頂葉有一2.0cm×2.2cm大小的低信號灶，鄰近皮質表面。B.T2WI示病變為高信號，周圍有廣泛的水腫區，左側側腦室受壓變形，大腦鐮右移。C.矢狀面Gd-DTPA增強T1WI示病變區多個環形強化結節，多與鄰近增厚強化腦膜成鈍角。大腦梅毒樹膠腫ABCA.T1WI示右頂葉有一2.0cm×2.2cm大小的低76常見癥狀人格改變33%共濟失調28%中風23%眼部癥狀（視力模糊、畏光等）17%泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%閃電樣痛10%頭痛10%眩暈10%聽力喪失10%癲癇發作7%常見癥狀人格改變33%77常見體征反射減弱50%感覺障礙（如本體感覺或振動覺）48%瞳孔改變（如瞳孔不等、阿-羅瞳孔）43%顱神經病變36%癡呆、燥狂或偏執35%Romberg征24%Charcot關節13%張力過低10%視神經萎縮7%常見體征反射減弱50%78實驗室檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查2、梅毒血清試驗3、腦脊液檢查實驗室檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查791、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查暗視野顯微鏡檢查免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗銀染色1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查802、梅毒血清試驗根據所用抗原不同，可分為兩類：非梅毒螺旋體抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗2、梅毒血清試驗81非梅毒螺旋體抗原血清試驗原理：用牛心肌提取的心磷脂

（梅毒螺旋體不能人工培養，但和正常牛心肌脂質有交叉抗原）作抗原，測定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應素。常用方法：性病研究實驗室玻片試驗(VDRL)

血清不需加熱的反應素玻片試驗(USR)

快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)：常用(敏感度86%)

甲苯胺紅血清不需加熱試驗(TRUST)VDRL-酶免疫分析法(VDRL-EIA)非梅毒螺旋體抗原血清試驗82非梅毒螺旋體抗原血清試驗優點：方法簡易、快速、敏感性好缺點：特異性較差陽性率：一期（53％～82.9％）二期（100％）三期（較低）應用：人群的血清篩查；可作為觀察療效、預后、復發或再感染的指標。非梅毒螺旋體抗原血清試驗83生理性假陽性：孕婦（0.對干燥和化學品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑如升汞、石炭酸、酒精等很容易將其殺死。梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用②極早期梅毒（尚無抗體產生）；生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常青霉素治療2～3個療程1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬突發弛緩性截癱+受損水平以下感覺喪失+尿潴留抗心磷脂抗體試驗(RPR)郭玉璞,高旭光,李坤成,等.復視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表SyphilisinChina:resultsofanational早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。病史+臨床癥狀+體檢生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常赫氏反應：強的松片5-10mgtid3d(預治療)加丙磺舒減少腎臟排泄，增加血藥濃度清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常Charcot關節13%生理性假陽性：孕婦（0.終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。若腦脊液檢查仍不正常，則應連續檢查2年。檢查：影像學+腦脊液神經梅毒（NS）是由蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，是晚（III）期梅毒全身性損害表現。麻痹性神經梅毒：最嚴重閃電樣疼痛：卡馬西平下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常萬-400萬U，每4小時1次），連續10-14日。A：初篩試驗+/確證試驗+→梅毒患者，未治療或已治療。雙側皮質脊髓束損害為主，部分以累及脊膜為主腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強病史+臨床癥狀+體檢假陽性的原因：技術性假陽性：如標本保存不妥（細菌污染或溶血）、試劑質量差、操作有誤等生理性假陽性：孕婦（0.4％）及老年人生物學假陽性：膠原性/自身免疫性疾病：如麻風、SLE、類風濕、海洛因成癮等。急性發熱病后：如回歸熱、瘧疾、黑熱病、風疹、瘧疾、肺炎等。免疫接種備注：①一般疾病消退后數周～6個月內轉陰；②血清滴度＞1：8（梅毒可能性大），＜1：8時，應考慮到上述疾病的可能，可用特異性試驗來證實。生理性假陽性：孕婦（0.生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常假陽84假陰性的原因：血清中抗心磷脂抗體尚未產生。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液及腦脊液中的抗心磷脂抗體檢查也可能為陰性。前帶現象可以造成RPR試驗在技術上的假陰性。假陰性的原因：85前帶現象(prozonephenomenon)

非螺旋體抗原試驗(如RPR試驗)中,有時出現弱陽性、不典型或陰性的結果，而臨床上又符合梅毒體征，將此血清進一步稀釋后再做血清試驗，可出現陽性結果，稱為“前帶現象”。其原因是血清中抗心磷脂抗體量過多，抑制了陽性反應的出現。

前帶現象(prozonephenomenon)86耐血清性

(血清固定，sero-resistance)定義：由于梅毒病程和治療時機以及治療方法等原因，有些患者出現的血清抗體在若干年內仍保持低滴度陽性(1：4以內)或弱陽性(+)反應，而不轉陰。處理：注意排除神經梅毒后，有否重新治療的必要，要視臨床情況而定。

耐血清性(血清固定，sero-resistance)87臨床應用的注意點：此類試驗可鑒別早期、晚期潛伏梅毒。早期潛伏梅毒：治療后滴度下降快晚期潛伏梅毒：滴度下降慢或不變。有助于鑒別先天梅毒被動抗體反應素血癥。

未染者→出生三四月后可自動陰轉

先天梅毒→滴度不減或反而上升艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清試驗常呈陰性。臨床應用的注意點：88梅毒螺旋體抗原血清試驗原理：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分作抗原，測定血清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應。

優點：敏感性高、特異性強、操作簡便、無需特殊設備等特點，且能較早測出。常用方法：熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)：熒光法

梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)：血凝法，最常用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）：日本研制，新技術梅毒螺旋體抗原血清試驗89TPHA的臨床意義：梅毒確證試驗

終生陽性(即使驅梅治療)，早期弱陽性可陰轉。不作療效觀察的指標比非特異性試驗出現早：(早1周)特異性強(99％)，很少出現假陽性(1％)TPHA的臨床意義：90血清學結果分析

A：初篩試驗+/確證試驗+

→梅毒患者，未治療或已治療。B：初篩試驗+/確證試驗-

→生物學假陽性.自身免疫性疾病,

妊娠,吸毒等。C：初篩試驗-/確證試驗+

→①梅毒早期患者；②早期梅毒已治愈；③生物學假陽性D：初篩試驗-/確證試驗-

→①排除梅毒；②極早期梅毒（尚無抗體產生）；③極晚期梅毒或合并AIDS；④如有不潔性交，可在一個月以后再次復查，復查結果仍為陰性，可排除梅毒。血清學結果分析A：初篩試驗+/確證試驗+→梅毒患者，未治913.腦脊液檢查細胞計數：WBC數≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主淋巴細胞增多是衡量該病活動性的最佳尺度生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常VDRL：特異性高（100%）FTA-ABS抗心磷脂抗體試驗(RPR)寡克隆區帶及IgG指數↑：有助診斷，但不特異3.腦脊液檢查924.影像學不同病理階段，累及不同的部位，影像學表現不同CT/MRI不能為診斷提供直接依據影像學高度懷疑的征象對早期發現和診斷具有重要意義4.影像學93

診斷必須慎重！病史+臨床癥狀+體檢實驗室檢查（皮損、血液、CSF等）綜合分析，作出診斷診斷診斷必須慎重！診斷94與腦膜炎\腦血管病\癡呆\脊髓病等鑒別血清及CSF密螺旋體抗體效價增高有診斷價值

鑒別診斷與腦膜炎\腦血管病\癡呆\脊髓病等鑒別鑒別診斷95防治治療原則：早期治療，劑量必須足夠，療程必須規則。尋找傳染源并治療之。治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。防治治療原則：961.病因治療首選藥物：青霉素G

加丙磺舒減少腎臟排泄，增加血藥濃度赫氏反應：強的松片5-10mgtid3d(預治療)2.對癥治療

閃電樣疼痛：卡馬西平內臟危象：阿托品或吩噻嗪類顱內壓增高：20%甘露醇治療1.病因治療2.對癥治療治療97水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200

萬-400萬U，每4小時1次），連續10-14日。繼以芐星青霉素G，240萬U，im，每周1次，共3次。或普魯卡因青霉素G，240萬U，肌注，每日1次，同時口服丙磺舒，0.5g，每日4次，共10-14日。必要時：繼以芐星青霉素G，240萬U，肌注，每周1次，共3次。青霉素過敏者：四環素500mg，每日4次，連服30日。或多西環素100mg，每日2次，連服30日。驅梅治療水劑青霉素G，每日1200萬-2400萬U靜脈滴注（200驅98些患者出現的血清抗體在若干年內仍保持低滴度陽特點，且能較早測出。生化指標：蛋白常↑，糖可↓或正常WBC數≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主前帶現象可以造成RPR試驗在技術上的假陰性。病史+臨床癥狀+體檢影像學：彌漫性腦萎縮，雙側腦室對稱性擴大（缺乏特異性）遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強遼寧:遼寧科學技術出版社,2002:176.泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%處理：注意排